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Vasa praevia

Zusammenfassung

  • Definition:Als Vasa praevia werden ungeschützte fetale Blutgefäße bezeichnet, die auf dem Teil der Eihäute verlaufen, der zwischen dem Fetus und dem Zervikalkanal liegt.
  • Häufigkeit:Es handelt sich um eine seltene Komplikation, die bei 1 von 2.500 Geburten auftritt.
  • Symptome:Zu den typischen Symptomen zählt die schmerzlose Blutung, die mit der Eröffnung der Fruchtblase oder dem spontanen Blasensprung einsetzt.
  • Befunde:Als erstes Anzeichen von Vasa praevia kann eine fetale Bradykardie auftreten, wenn die ungeschützten Gefäße durch den vorangehenden Teil komprimiert werden.
  • Diagnose:Als Zusatzuntersuchungen können eine Sonografie und in der akuten Phase ggf. eine Untersuchung auf fetales Blut in der Vagina indiziert sein.
  • Behandlung: Bei bekannten Vasa praevia ist die elektive Sectio caesarea vor dem Geburtstermin zu planen. Bei akuter Blutung, die beim Blasensprung bzw. der Amniotomie auftritt, besteht der hochgragige V. a. Vasa praevia, und die sofortige Notsectio ist bei noch lebendem Kind durchzuführen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die Blutgefäße des Fetus verlaufen durch die Nabelschnur und teilen sich in viele kleinere Blutgefäße auf, bevor sie in die Plazenta eintreten; dort setzen sie an.
  • In Ausnahmefällen können einige oder alle Blutgefäße der Nabelschnur an den Eihäuten ansetzen und auf den Eihäuten in die Plazenta hinein verlaufen (dies wird als Insertio velamentosa bezeichnet). Während dieses Verlaufs auf den Eihäuten sind die Blutgefäße nicht durch die dicke Nabelschnur geschützt.
  • Als Vasa praevia werden die ungeschützten fetalen Blutgefäße bezeichnet, die auf dem Teil der Eihäute verlaufen, der zwischen dem Fetus und dem Zervikalkanal liegt.1
  • Beim Blasensprung oder bei der mechanischen Eröffnung der Fruchtblase kann eine Blutung auftreten. Unter Umständen kann die Blutung auf mechanischem Weg ausgelöst werden, wenn die Blutgefäße in der Austreibungsphase zwischen dem Fetus und der Gebärmutterwand eingequetscht werden und konsekutiv rupturieren.
  • Ein schnelles Eingreifen ist für das Überleben des Fetus von entscheidender Bedeutung.2

Häufigkeit

  • Vasa praevia sind eine seltene Komplikation, die bei 1 von 2.500 Geburten auftritt.1
  • Aus Studien ergibt sich bei Vorliegen von Vasa praevia eine perinatale Mortalität von 33–100 %.2 Wird die Anomalie vor der Geburt erkannt, liegt die Überlebensrate bei nahezu 100 %.
  • Ein Vergleich zwischen Frauen, bei denen die Vasa praevia pränatal diagnostiziert wurden und solchen, bei denen die Diagnose erst intrapartal erfolgte, ergab retrospektiv einen Überlebensrate von 97 % gegenüber 44 % und eine neonatale Rate von Bluttransfusionen von 3,4 % gegenüber 58,5 %. 3

Ätiologie und Pathogenese

  • Auf den Eihäuten verlaufen ungeschützte Nabelschnurgefäße, die sehr anfällig für Verletzungen sind.
  • Die Anomalie wird oftmals erst während der Geburt erkannt, wenn die Blutgefäße beim spontanen Blasensprung oder bei der zur Auslösung der Wehen durchgeführten Eröffnung der Fruchtblase platzen.
  • Zudem kann der vorangehende Teil des Fetus während des Geburtsvorgangs gegen die Blutgefäße auf den Eihäuten drücken und diese komprimieren.
  • Theoretisch kann es bereits vor Beginn des Geburtsvorgangs zu einer Verletzung der Blutgefäße und daraufhin zu einer Blutung kommen, in der Praxis kommen derartige Fälle jedoch nicht vor.

Prädisponierende Faktoren

  • Bei In-vitro-Befruchtungen, einer Placenta praevia und einer Placenta bilobata/multilobata ist die Prävalenz von Vasa praevia erhöht.2

ICPC-2

  • W99 Störung Schwang. / Entbind., and

ICD-10

  • O69 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Nabelschnurkomplikationen
    • O69.4 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Vasa praevia

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose wird selten vor der Geburt gestellt.
  • Die Verdachtsdiagnose ergibt sich, wenn bei der vaginalen Untersuchung während der Geburt ein Pulsieren der Eihäute festgestellt wird.
  • Ein weiterer Anhaltspunkt ist eine typischerweise mit der Ruptur der Eihäute einsetzende Blutung während der Geburt bei gleichzeitig stark beeinträchtigter fetaler Herztätigkeit.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Typischerweise manifestieren sich Vasa praevia in Form einer schmerzlosen Blutung, die mit der Eröffnung der Fruchtblase oder dem spontanen Blasensprung einsetzt.
  • Das Blut stammt vom Fetus. Dieser kann rasch verbluten, da das durchschnittliche Blutvolumen eines zum Termin entbundenen Kindes lediglich etwa 250 ml beträgt.4
  • Auch vor der Ruptur der Fruchtblase kann bereits eine Blutung auftreten.5

Klinische Untersuchung

  • Blutende Vasa praevia sind in erster Linie eine klinische Diagnose.
  • Ist die fetale Herztätigkeit zufriedenstellend, kann theoretisch eine Blutuntersuchung der Vagina durchgeführt werden, um zu überprüfen, ob fetales Blut oder Hämoglobin vorliegt.
    • International wird dazu der Apt-Test verwendet. Dieser beruht auf der Widerstandsfähigkeit des fetalen Hämoglobins gegenüber der Denaturierung alkalischer Stoffe. Der Test kann während der Geburt und im Kreißsaal durchgeführt werden. Dieser findet in Deutschland keine routinemäßige Anwendung.
    • Besteht bei einer Patientin eine starke Blutung oder ist die Herztätigkeit des Fetus nicht zufriedenstellend, darf die Geburt nicht hinausgezögert werden, während auf eine Bestätigung gewartet wird, dass es sich tatsächlich um fetales Blut handelt.
  • Als erstes Anzeichen von Vasa praevia kann auch eine fetale Bradykardie auftreten, wenn die ungeschützten Gefäße durch den vorangehenden Teil komprimiert werden.

Diagnostik beim Spezialisten

  • Sonografie
    • Vasa praevia können antenatal mittels kombiniertem abdominalen und transvaginalem Ultraschall mit Doppleruntersuchung erfolgen, wobei auch hierdurch nicht alle Fälle diagnostiziert werden. Die falsch positive Rate ist extrem gering.3
    • Laut kanadischer Leitlinien sollten im Falle der Diagnose einer tiefsitzenden Plazenta im Rahmen des Zweittrimester-Ultraschalls weitere Untersuchungen zur Evaluation der Plazentainsertion erfolgen. Bei Hochrisikopatientinnen sollte der transvaginale Ultraschall erwogen werden, bei V. a. Vasa praevia eine transvaginale Doppleruntersuchung. Zur Identifizierung von Blutgefäßen auf den Eihäuten kann ggf. ein Screening mithilfe einer transvaginalen farbkodierten Dopplersonografie erfolgen.3
    • Zwar wird bei Frauen mit erhöhtem Risiko ein Screening empfohlen, der Nutzen eines allgemeinen Screenings von Schwangeren ist jedoch nicht belegt. Da es sich zudem um eine seltene Anomalie handelt, ist die Kosteneffektivität bei der Untersuchung nicht gegeben.6

Therapie

  • Es existieren keine Strategien zur primären Prävention von Vasa praevia.
  • Eine Blutung kann theoretisch durch ein Screening gefährdeter Frauen vor der Geburt7 und, wenn Vasa praevia vorliegen, durch einen elektiven Kaiserschnitt am wehenlosen Uterus3 ab der 35. SSW8 verhindert werden.
  • Es liegen keine größeren oder kontrollierten Studien vor, die als Grundlage für Empfehlungen herangezogen werden könnten.
  • In Fällen von Vasa praevia ist eine Frühgeburtlichkeit nicht unwahrscheinlich, daher lautet die Empfehlung der kanadischen Leitlinien: Eine Lungenreifeinduktion zwischen der 28. und 32. SSW und eine maternale Hospitalisierung um die 30.–32 SSW erwägen.3
  • Die Betreuung sollte in einer Klinik mit pädiatrischer Intensivstation und der Möglichkeit der unmittelbaren fetalen Bluttransfusion erfolgen.
  • Werden in einer pränatalen Sonografie Vasa praevia nachgewiesen, ist regelmäßig zu kontrollieren, ob eine Kompression der Nabelschnurgefäße vorliegt.
  • Frauen mit Vasa praevia, bei denen eine Blutung oder ein vorzeitiger Blasensprung auftritt, sollten kontinuierlich mittels CTG überwacht werden sowie – wenn die Zeit dafür reicht – ein Schnelltest auf fetales Hämoglobin durchgeführt werden.
  • Bei Auffälligkeiten ist die Notsectio indiziert3, z. B. bei wiederholt auftretenden variablen Dezelerationen, die nicht durch die Tokolyse beeinflussbar sind, oder wenn eine vaginale Blutung und gleichzeitig eine fetale Tachykardie auftreten und wenn fetales Blut in der Vagina nachgewiesen wird.2

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Tod des Fetus

Prognose

  • Aus Studien ergibt sich bei Vorliegen unerkannter Vasa praevia eine perinatale Mortalität von 33–100 %.2
  • Wird die Anomalie vor der Geburt erkannt, kann ein elektiver Kaiserschnitt erfolgen. In diesem Fall ist die perinatale Mortalität sehr gering.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

  1. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206. PubMed
  2. Loackwood CJ, Russo-Stieglitz K. Velamentous umbilical cord insertion and vasa previa. UpToDate, last updated July 17, 2015. UpToDate
  3. Gagnon R, Morin L, Bly S, Butt K, Cargill YM, Denis N, Hietala-Coyle MA, Lim KI, Ouellet A, Raciot MH, Salem S, Hudon L, Basso M, Bos H, Delisle MF, Farine D, Grabowska K, Menticoglou S, Mundle W, Murphy-Kaulbeck L, Pressey T, Roggensack A; Maternal Fetal Medicine Committee.. Guidelines for the management of vasa previa.. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(8): 748-60. pmid:19772710 PubMed
  4. Bronsteen R, Whitten A, Balasubramanian M, et al. Vasa previa: clinical presentations, outcomes, and implications for management. Obstet Gynecol 2013; 122:352. PubMed
  5. Rebarber A, Dolin C, Fox NS, et al. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med 2014; 33:141. PubMed
  6. Lee W, Lee VL, Kirk JS, Sloan CT, Smith RS, Comstock CH. Vasa previa: prenatal diagnosis, natural evolution, and clinical outcome. Obstet Gynecol 2000; 95: 572-6. PubMed
  7. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004; 103: 937-42. PubMed
  8. Ramsauer B. Geplanter Kaiserschnitt - Das Zeitfenster lässt sich schwer bestimmen. gynkongress 2013. www.fba.de

Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Thomas Bergholt, klinisk forskningslektor, overlæge, phd, Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital, Københavns Universitet (Lægehåndbogen)
  • Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo
VasaO69; previaO694
Vasa previa
Vasa previaW99
VasaFetale previaBlutgefäße; Fetale Bradykardie; Kaiserschnitt; Insertio velamentosa; Blutung beim Blasensprung; Ungeschützte Nabelschnurgefäße; Nabelschnurgefäße auf den Eihäuten; Kompression der Nabelschnurgefäße
Vasa praevia
Check GO 5.2.
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Definition:Als Vasa praevia werden ungeschützte fetale Blutgefäße bezeichnet, die auf dem Teil der Eihäute verlaufen, der zwischen dem Fetus und dem Zervikalkanal liegt.
Schwangerschaft/Geburtshilfe
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