Harninkontinenz während der Schwangerschaft und nach der Entbindung

Zusammenfassung

• Definition:Schwangerschaft und Geburt sind bekannte Risikofaktoren für Harninkontinenz.
• Häufigkeit:Die Häufigkeit einer unter der Schwangerschaft neu aufgetretenen Harninkontinenz schwankt zwischen 15–50 %. Nach der Geburt beträgt sie zwischen 4–26 %.
• Symptome:Die Symptome äußern sich als Stress- oder Dranginkontinenz.
• Befunde:Der klinische Befund ist häufig unauffällig, ein Provokationstest kann jedoch einen Urinabgang herbeiführen.
• Diagnose:Zusätzliche Untersuchungen sind in der Regel nicht erforderlich.
• Behandlung:In der Regel wird Beckenbodentraining zur Vorbeugung und Behandlung von Inkontinenzproblemen empfohlen.

Allgemeine Informationen

Definition

• Harninkontinenz bezeichnet den unfreiwilligen Abgang von Urin.
• Schwangerschaft und Geburt, insbesondere vaginale Geburt, sind bekannte Risikofaktoren für Harninkontinenz.
• Häufig wird Beckenbodentraining zur Vorbeugung und Therapie von Inkontinenzproblemen empfohlen.

Häufigkeit

• Inzidenz
  • Das erstmalige Auftreten von Harninkontinenz unter der Schwangerschaft schwankt zwischen 15–50 % und hängt unter anderem vom Alter, der Anzahl der vorangegangenen Schwangerschaften und dem BMI ab.
  • Das erstmalige Auftreten nach der Entbindung beträgt zwischen 4–26 %. Eine norwegische Studie mit 12.679 Erstgebärenden, die vor ihrer Schwangerschaft kontinent waren, ergab einen Anteil von 21 % Frauen, die nach der Entbindung erstmals über Harninkontinenz klagten.¹
• Prävalenz
  • Eine Studie mit 43.279 norwegischen Frauen ergab folgende Ergebnisse:²
    • Die Prävalenz von Harninkontinenz bei Erstgebärenden betrug 15 % vor der Schwangerschaft und 48 % in der 30. Schwangerschaftswoche.
    • Bei den Frauen, die bereits ein oder mehrere Kinder geboren hatten, betrug die Prävalenz von Harninkontinenz 26 % vor der Schwangerschaft und 58 % in der 30. Schwangerschaftswoche.
  • Man schätzt die Prävalenz von Harninkontinenz unter der Schwangerschaft auf 32–64 %.³
  • In einer norwegischen Studie mit Erstgebärenden litten 31 % sechs Monate nach der Geburt an Harninkontinenz.
• Inkontinenztyp
  • Stressinkontinenz ist die häufigste Form während der Schwangerschaft (64 %).
  • Dranginkontinenz (8 %) und Mischharninkontinenz, eine Mischform aus Stress- und Dranginkontinenz, (28 %) treten weniger häufig in Erscheinung.

Ätiologie und Pathogenese

• Stressinkontinenz ist häufig die Folge eines geschwächten oder geschädigten Beckenbodens 
• Dranginkontinenz ist wahrscheinlich auf eine Überaktivität des Blasenmuskels (Musculus detrusor urinae) zurückzuführen.

Prädisponierende Faktoren

• Das Risiko für Inkontinenz steigt mit Alter und BMI der Betroffenen
• Vaginale Entbindung
• Größe des Kindes (Kopfumfang und Gewicht)
• Höhergradige Geburtsverletzungen
• Inkontinenz vor der Schwangerschaft
• Fehlende oder unzureichende Gewichtsabnahme mit Erreichen des Körpergewichts vor der Schwangerschaft innerhalb von sechs Monaten postpartal. Die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft scheint eine spätere Inkontinenz dagegen nicht zu begünstigen.
• Harninkontinenz während der Schwangerschaft trägt zu einem erhöhten Risiko für anhaltende Symptome nach der Entbindung bei.

ICPC-2

• U04 Harninkontinenz
• W29 Schwangerschaftsbeschwerden, andere

ICD-10

• R32.9 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz
• N39.3 Stressinkontinenz
• N39.4 Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Harninkontinenz, „unfreiwilliger Urinabgang“, wird im Gespräch mit der Betroffenen konstatiert. Objektive Untersuchungen sind zunächst nicht notwendig.

Differenzialdiagnose

• Harnwegsinfektion
• Obstipation (kann Inkontinenz verursachen und verschlimmern)
• Urogenitalfistel
• Medikamenteninduzierte Harninkontinenz (Diuretika, Alphablocker, Anticholinergika, Psychopharmaka)
• Autonome Neuropathie

Anamnese

• Sind die Beschwerden der Frau in erster Linie auf Stressinkontinenz oder Dranginkontinenz zurückzuführen?
  • Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz): Beim Springen, Laufen, raschen Gehen, Aufstehen aus dem Liegen oder Sitzen, Husten, Niesen oder Lachen verliert die Betroffene unkontrolliert Urin. Der Harnabgang besteht in der Regel aus geringen Mengen.
  • Dranginkontinenz (Urgeinkontinenz): Die Betroffene erlebt einen plötzlichen und zwingenden Drang, die Blase zu entleeren. Der unkontrollierbare Harnabgang besteht meist in größeren Urinmengen.
• Erfassen Sie den Schweregrad.
  • Wie häufig kommt es zu einem Urinabgang? (täglich, jede Woche, seltener)
  • Wie groß ist die abgegangene Urinmenge? (Tropfen, Spritzer, größere Mengen)
  • Als wie belastend wird das Problem empfunden? Muss die Betroffene aufgrund des Problems stets Einlagen verwenden? Besteht ein hygienisches Problem im Alltag?
• Erfassen Sie die Risikofaktoren.
  • Frühere Schwangerschaft(en), vaginale Entbindung, Geburtsverletzungen, Alter und Gewicht, Inkontinenzprobleme in der Vergangenheit?
• Bereits erfolgte Therapieversuche: früheres Beckenbodentraining?
• Beurteilen Sie die Behandlungsmotivation.

Klinische Untersuchung

• Eine fundierte Anamnese reicht für die Diagnosestellung in der Allgemeinarztpraxis aus.
• Bei einer gynäkologischen Untersuchung:
  • Achten Sie auf Zeichen für einen Prolaps.
  • Bitten Sie die Betroffene, zu husten, während sie auf dem Behandlungsstuhl liegt. Ein Urinabgang weist auf Stressinkontinenz hin.
  • Führen Sie zwei Finger in die Scheide ein. Bitten Sie die Betroffene, den Beckenboden anzuspannen. Beurteilen Sie die Kontraktilität der Beckenbodenmuskulatur.
• Neurologische Untersuchung zur Orientierung
• Messung von Restharn

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Urinteststreifen
• Urinkultur?

Weitere Untersuchungen

• Eine urodynamische Untersuchung ist nicht erforderlich bevor eine Therapie in der Allgemeinpraxis eingeleitet wird. Jedoch kann eine derartige Untersuchung vor einem chirurgischen Eingriff aufgrund von Harninkontinenz notwendig sein.

Indikationen zur Überweisung

• Gravierende perineale Verletzungen im Zusammenhang mit der Entbindung, die zu Harn- oder Stuhlinkontinenz führen können, sollten im Krankenhaus behandelt werden.
• Häufig kann mit einer Inkontinenz-Therapie abgewartet werden, da bei den meisten Betroffenen nach der Geburt (mindestens drei Monate nach der Entbindung) eine Verbesserung der Situation eintritt.
• Wenn die betroffene Frau länger als drei Monate an Inkontinenzsymptomen leidet, sollte eine Überweisung zum Spezialisten erfolgen. Es ist wichtig, das Ausmaß des Problems zu erfassen:
  • Wie häufig kommt es zur Urinabgang?
  • Wie groß sind die Volumina?
  • Wurde bereits eine konservative Behandlung eingeleitet?

Therapie

Therapieziel

• Die Kontinenz wiedererlangen.
• Die Lebensqualität verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Arztbesuch
  • Bei der Mehrheit der Frauen, die während der Schwangerschaft an Harninkontinenz leiden, handelt es sich um leichtgradige Inkontinenz (ein paar Tropfen im Monat); nur wenige suchen aus diesem Grund einen Arzt auf.
  • Nur 3–4 % der Frauen, die während oder nach der Schwangerschaft an Inkontinenz leiden, verlieren größere Mengen Urin täglich.
• Intervention?
  • Hinsichtlich einer medikamentösen oder chirurgischen Behandlung von Harninkontinenz während der Schwangerschaft oder kurz nach der Entbindung sollte eine abwartende Haltung eingenommen werden.
  • Bei vielen Frauen klingt das Problem von alleine ab.
• Konservative Behandlung
  • Bei der Inkontinenzbehandlung im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft sollte immer die konservative Behandlung in Form von Beckenboden- und/oder Blasentraining im Vordergrund stehen.

Empfehlungen für Patienten

• In der Schwangerschaft und postpartal soll ein Beckenbodentraining zur Prävention und Therapie einer Inkontinenz eingesetzt werden.⁴
•  Beckenbodentraining im Zusammenhang mit der Schwangerschaft kann postpartale Inkontinenzsymptome um ca. 30 % senken.⁵

• Damit das selbständig durchgeführte Training Wirkung zeigt, sollte die Betroffene professionell angewiesen und begleitet werden.⁶
• Frauen können an eine spezialisierte Physiotherapeutin überwiesen werden, die sie bei den Beckenbodenübungen anleitet und eine Erfolgskontrolle durchführt.
• Korrekt ausgeführte Beckenbodenübungen sind nicht nur effektiv und billig, sondern auch vollkommen nebenwirkungsfrei.

Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)

• Beckenbodentraining
  • Beckenbodentraining stellt immer die erste Behandlung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung dar.
  • Aufgrund seiner nachgewiesenen Wirkung bei Stressinkontinenz wird es allen schwangeren Frauen empfohlen.
• In einer nordischen Studie wurde eine signifikante Wirkung für die folgenden Beckenbodenübungen gezeigt.⁷
  • 8- bis 12-maliges Anspannen des Beckenbodens mit maximaler Intensität
  • Die Spannung sollte 6 bis 8 Sekunden gehalten werden.
  • Am Ende jeder dieser Anspannungen sollte der Beckenboden weitere 3- bis 4-mal angespannt werden.
  • Zwischen jeder Übung 6 Sekunden entspannen.
  • Die Übungen dreimal täglich wiederholen.
  • Sie sollten über mindestens sechs Monate durchgeführt werden.
• Die postpartale Gewichtsabnahme bewirkt einen Rückgang der Prävalenz von Inkontinenz sechs Monate nach der Entbindung um 2,3 % je Kilogramm Gewichtsabnahme.⁸

Dranginkontinenz und überaktive Blase

• Es empfiehlt sich ein Blasentraining durchzuführen. Ziel ist ein Abstand von 2,5 bis 3 Stunden zwischen den Blasenentleerungen. Das Training besteht im Wesentlichen aus zwei Teilen:⁹
  • regelmäßiges Wasserlassen während des Tages, z. B. alle 1,5 Stunden
  • Dann wird die Zeit zwischen den einzelnen Blasenentleerungen jede Woche um beispielsweist 15 Minuten gesteigert.
• Trink- und Miktionsprotokoll (Flüssigkeits- und Harnmengenmessung)
  • Hat gute Effekte bei Frauen mit Dranginkontinenz gezeigt.
  • Dieses Vorgehen trägt zu einem geschärften Bewusstsein der Betroffenen hinsichtlich des individuellen Miktionsmusters bei, und die Wirkung des Trainings lässt sich leicht auswerten.
• Die Verwendung von Inkontinenzeinlagen kann ratsam sein. Sie werden verschrieben und stehen als medizinische Hilfsmittel zur Verfügung.

Medikamentöse Therapie

Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)

• Die medikamentöse Behandlung spielt bei der Therapie von Stressinkontinenz in Schwangerschaft und Stillzeit keine Rolle, da keine sicheren Medikamente zur Verfügung stehen.
• Während der Schwangerschaft ist die Anwendung von Duloxetin kontraindiziert, da Tierversuchen embryotoxische Wirkungen gezeigt haben.

Dranginkontinenz und überaktive Blase

• Die Anwendung von Muskarinrezeptorantagonisten bei Dranginkontinenz während Schwangerschaft oder Stillzeit wird nicht empfohlen. In Tierversuchen wurden empryotoxische Wirkungen nachgewiesen.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

• Harninkontinenz während der Schwangerschaft ist kein Grund für einen Kaiserschnitt als Entbindungsmethode.¹
• Chirurgische Verfahren wie TVT werden während einer Schwangerschaft nicht durchgeführt.
• In den ersten Monaten nach der Geburt kommt es bei vielen Frauen zu einem Rückgang der Inkontinenzsymptome. Aus diesem Grund sollte man diesen Zeitraum abwarten, bevor eine Überweisung für eine Operation erfolgt.

Prävention

• Beckenbodentraining 
• Bis sechs Monaten nach der Geburt sollte das Gewicht von vor der Schwangerschaft wieder erreicht werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei wenigen Frauen tritt eine Harninkontinenz erstmals im ersten Trimester auf, jedoch steigt die Prävalenz über den Schwangerschaftsverlauf.
• Bei den meisten Frauen, die während der Schwangerschaft unter Inkontinenz gelitten haben, verschwinden die Symptome nach der Entbindung.

Komplikationen

• Das relative Risiko für Inkontinenz ist nach einer vaginalen Entbindung um das 3,2-Fache höher als bei Frauen, die per Kaiserschnitt entbunden haben.¹
• Frauen, die drei bis sechs Monate nach der Entbindung unter Harninkontinenz leiden, haben einen 13-mal höheres Risiko auch später im Leben von Inkontinenz betroffen zu sein.¹⁰

Prognose

• Einer norwegischen Studie zufolge tritt bei etwa einer von fünf Frauen, die während der Schwangerschaft keine Inkontinenzprobleme hatten, erstmals nach der Entbindung Harninkontinenz auf:¹
  • Frauen, die während der Schwangerschaft unter Inkontinenz gelitten haben, haben ein 2,3-fach erhöhtes Risiko, dass auch nach der Entbindung Inkontinenzprobleme auftreten.
• Nachbeobachtungsstudien über das erste Jahr nach der Geburt zeigen nur geringfügige Veränderungen hinsichtlich der Prävalenz von Harninkontinenz im Zeitraum drei bis zwölf Monaten nach der Entbindung.¹¹

Verlaufskontrolle

• Sie sollten die Patientin zu Harninkontinenz während der Schwangerschaft und nach der Entbindung befragen.
• Informieren Sie Patientin über die Möglichkeit von Beckenbodentraining.
• Die Patientin sollte nach der Entbindung innerhalb von sechs Monaten so viel abnehmen, dass das Gewicht von vor der Geburt wieder erreicht ist. Dadurch kann das Risiko für Harninkontinenz reduziert werden.
• Wird postpartal eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt, kann das Kontraktionsvermögen des Beckenbodens beurteilt werden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientin informieren?

• Beckenbodentraining 
• Je größer die Gewichtsabnahme nach der Entbindung, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Rückgangs von Inkontinenzproblemen und Symptomen nach der Entbindung.⁸

Patienteninformationen in Deximed

• Harninkontinenz während der Schwangerschaft