Präeklampsie und Eklampsie

Zusammenfassung

• Definition:Die Präeklampsie ist eine Plazentaerkrankung, die zu vielfältigen Organschädigungen führen kann und durch neu auftretende Hypertonie (2.–3. Trimenon; > 140/90) und Proteinurie gekennzeichnet ist. Die Eklampsie ist durch Krampfanfälle gekennzeichnet und das HELLP-Syndrom durch Hämolyse, erhöhte Transaminasen und Thrombozytopenie. Sowohl Eklampsie als auch HELLP-Syndrom gehen häufig mit einer Präeklampsie einher.
• Häufigkeit:Die Präeklampsie tritt in etwa 40 von 1.000 Schwangerschaften auf.
• Symptome: Oftmals asymptomatisch. In komplizierten Fällen zählen zu den häufigsten Symptomen Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit und Oberbauchschmerzen.
• Befunde:Erhöhter Blutdruck (in 2 Messungen über 140/90) und evtl. starke Gewichtszunahme, geringer Symphysen-Fundus-Abstand oder Ödeme.
• Diagnostik:Es existiert kein zuverlässiger Screeningtest. Zur Risikoabschätzung im 1. oder 2. Trimenon dienen: Anamnestische Angaben (Mutterpass), Risikofaktoren, mittlerer arterieller Blutdruck, ggf. biochemische Marker und Dopplersonografie der Aa. uterinae.
• Therapie:Nur die Geburt führt zu einem Abklingen der Präeklampsie/Eklampsie, sodass u. U. eine Einleitung der Geburt vor dem Termin indiziert sein kann. Bei einem Blutdruck von über 160/110 mmHg erfolgt eine stationäre antihypertensive Therapieeinstellung.

Allgemeine Informationen

Definition

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
  • Hypertonie
    • Blutdruck ≥ 140/90 mmHg, vor der Schwangerschaft oder im 1. Trimester diagnostiziert
  • Gestationshypertonie
    • Im Verlauf der Schwangerschaft neu auftretende Blutdruckwerte ≥ 140/90 mmHg bei einer zuvor normotensiven Schwangeren ohne zusätzliche Kriterien, die eine Präeklampsie definieren.
  • Präeklampsie
    • Jeder (auch vorbestehend) erhöhte Blutdruck ≥ 140/90 mmHg in der Schwangerschaft mit mindestens einer neu auftretenden Organmanifestation, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann.
      • Die Organmanifestation bei Präeklampsie lässt sich typischer Weise meist an der Niere durch eine Proteinurie ≥ 300 mg/d oder Protein/Kreatinin-Quotient ≥ 30 mg/mmol nachweisen.
      • Bei Fehlen der Proteinurie ist eine Präeklampsie wahrscheinlich, wenn es zusätzlich zur Hypertonie zu neuen Funktionseinschränkungen/pathologischen Befunden folgender typischer Organsysteme kommt: Niere, Leber, respiratorisches System, hämatologisches System, Plazenta (SGA/IUGR), zentrales Nervensystem.
  • Eklampsie
    • Im Rahmen einer Schwangerschaft auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle (häufig assoziiert mit Präeklampsie), die keiner anderen neurologischen Ursache (z. B. Epilepsie) zugeordnet werden können.
  • HELLP–Syndrom
    • typische in der Schwangerschaft auftretende Laborkonstellation aus Hämolyse, erhöhten Transaminasen und Thrombozytopenie < 100 Gpt/l, häufig assoziiert mit einer Präeklampsie

  Häufigkeit

  • Hypertensive Erkrankungen treten in 6–8 % aller Schwangerschaften auf, wobei die Inzidenz der Präeklampsie in Europa ca. 2 % beträgt.
  • Hypertensive Erkrankungen tragen zu 20–25 % der perinatalen Mortalität bei und stehen in Europa an 1. bis 2. Stelle der mütterlichen Todesursachen. 10–15 % aller maternalen Todesfälle stehen in Zusammenhang mit einer Präeklampsie/Eklampsie.¹
  • Parität
    • Die Inzidenz der Präeklampsie ist in der 1. Schwangerschaft höher und in der 2. und 3. Schwangerschaft geringer.
    • Hat eine Frau bereits in der 1. Schwangerschaft eine Präeklampsie entwickelt und wird erneut schwanger, so liegt das Präeklampsie-Risiko einer britischen Studie zufolge in der 2. Schwangerschaft bei 14,7 %.²
      • Bei Frauen, die bereits 2 Schwangerschaften mit Präeklampsie hatten, beträgt das Risiko für eine Präeklampsie bei einer weiteren Schwangerschaft 31,7 %.
  • Beginn
    • Die meisten Fälle (70 %) treten nach der 37. SSW und nur 10 % vor der 34. SSW auf.
  • Folgen für das Kind
    • Die Präeklampsie erhöht das Risiko einer Frühgeburt.
    • Die Präeklampsie erhöht das Risiko einer Totgeburt.
      
      • In Ländern mit hohem medizinischen Versorgungsstandard ist die Totgeburtrate bei Schwangeren mit Präeklampsie einer Metaanalyse zufolge um etwa 60 % höher als bei gesunden Schwangeren.³ Zum Vergleich: Die Gesamt-Totgeburtrate im Jahr 2009 in Deutschland betrug 2,4/1.000 Lebendgeborene.⁴
      • Eine populationsbasierte Kohortenstudie aus Schweden im Zeitraum 1983–92 zeigte eine starke Assoziation zwischen schwerer Präeklampsie und Totgeburtrisiko (adjustierte Odds Ratio 3,10; 95 % KI: 2,40–4,00).⁵
      • höheres Risiko bei frühzeitiger Manifestation
  • Einer skandinavischen Studie zufolge liegt in 40 % der Eklampsie-Fälle antepartum, in 29 % intrapartum und in 31 % postpartum eine Eklampsie vor.⁶

  Ätiologie und Pathogenese

  • Die Ätiologie von Präeklampsie und Eklampsie ist nur unzureichend geklärt.
    • Es wurden zahlreiche prädisponierende Faktoren diskutiert, z. B. oxidativer Stress, Entzündungen, eine zirkulatorische Maladaptation sowie Fehlsteuerungen von Immunsystem, Hormonen, Elektrolyten und Metabolismus^7-8
      • Zirkulierende antiangiogene Faktoren und deren Wirkung auf Plazentagefäße scheinen eine Schlüsselrolle zu spielen.^8-9
      • Dazu zählen u. a. PlGF (Placental Growth Factor) und sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1).¹⁰
  • Vererbung
    • Es wurde der Genlokus einer Variante des spezifischen Biomarkers (sFlt-1) identifiziert (rs4769613), bei der das Präeklampsie-Risiko erhöht ist. Dieser liegt direkt neben dem Gen für die Kodierung der fms-like-Thyrosinkinase 1 (FLT1). Die Genvariante wird wahrscheinlich zusammen mit dem FLT1-Gen weitervererbt, was das Erkrankungsrisiko beeinflusst.^8,11

  Pathophysiologie bei Präeklampsie¹²

  • Die Entwicklung der Präeklampsie kann als zweistufiger Prozess betrachtet werden.
    • Stufe 1
      • Der plazentaren Ischämie/Hypoxie als 1. Stufe liegt vermutlich eine gestörte, zu oberflächliche Implantation des Trophoblasten zugrunde.⁸
    • Stufe 2
      • Die unzureichende Blutversorgung der Plazenta führt zu einer Freisetzung hormoneller und immunologischer Faktoren in den maternalen Kreislauf, in deren Folge es zur Schwellung von Endothelzellen, Vasokonstriktion und einem Anstieg des Blutdrucks kommt.¹³
  • Das Bindeglied zwischen der plazentaren Erkrankung und dem maternalen Syndrom ist vermutlich erhöhter oxidativer Stress und eine gesteigerte Entzündungsreaktion.⁸
    • Ob die Signale von der Plazenta im Einzelfall bei der Patientin zur Entwicklung einer Eklampsie führen, hängt vermutlich von erblichen Faktoren ab.
  • Die Präeklampsie entwickelt sich im Zusammenspiel zwischen Plazenta und mütterlicher Blutzirkulation.
    • Auf Plazentaseite fällt vor allem eine immunologische Dysregulation auf. Die Prädisposition der Patientin für eine Präeklampsie scheint von genetischen Faktoren und einem ungünstigen kardiovaskulären Risikoprofil vor der Geburt abzuhängen.

  Prädisponierende Faktoren

  Schwangerschaftsspezifische Faktoren¹

  • Chromosomenanomalien des Fetus (insbesondere Trisomie)
  • Blasenmole
    • Diese Diagnose ist von besonderem Interesse, wenn die Anzeichen einer Präeklampsie vor der 20. SSW auftreten.
    • Anzeichen einer Blasenmole können Blutungen, ein schnelles Wachstums des Uterus, eine Hyperemesis gravidarum und anomal erhöhte HCG-Werte sein.
    • Die Verdachtsdiagnose ergibt sich aus der Sonografie, und die Bestätigung erfolgt anhand einer histologischen Untersuchung nach Kürettage.
  • Hydrops fetalis
  • Mehrlingsschwangerschaft (Zwillinge: RR 2,9)¹⁴
  • Eizellenspende (in Deutschland nicht zulässig) oder Insemination mit Spendersamen
  • Angeborene strukturelle Anomalien
  • Harnwegsinfekt

  Maternale Faktoren, die das Risiko erhöhen^1,15

  • Erstschwangerschaft (RR 2,9)¹⁴
  • Nach der 1. Schwangerschaft
    • Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft
      • Präeklampsie und Entbindung vor der 34. SSW in einer früheren Schwangerschaft (RR 7,9)¹⁴
    • 10 Jahre oder mehr seit der letzten Geburt
  • Alter von mehr als 40 Jahren (RR 2,0) oder unter 20 Jahren
  • Body-Mass-Index über 30 (RR 3–5): linear ansteigendes Risiko ab einem BMI von über 26
  • Präeklampsie bei nahen Angehörigen (Mutter oder Schwester) (RR 3)
  • Diastolischer Blutdruck bei der 1. Konsultation von mehr als 80 mmHg
  • Proteinurie (größer oder gleich 1+) bei der 1. Konsultation
  • Bestimmte Erkrankungen
    • Hypertonie (RR 1,4)
    • chronische Nierenerkrankung
    • Diabetes mellitus (RR 3,6)
    • metabolisches Syndrom
    • Autoimmunerkrankungen, z. B.:
      
      • systemischer Lupus erythematodes
      • Sjögren-Syndrom
      • Antiphospholipid-Syndrom (RR 9,7)¹⁴
    • Thrombophilie
      • Ein Protein-S- und -C-Mangel, eine Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C und eine Homocysteinämie scheinen schwere oder frühzeitig auftretender Präeklampsien zu begünstigen.¹²
  • Erhöhtes Hb
    • Ein ansteigender oder erhöhter Hb-Wert geht mit einem erhöhten Risiko einer Präeklampsie und eines verzögerten fetalen Wachstums einher.
  • Stress
  • Ethnizität: Bei US-amerikanischen Patientinnen afrikanischer Abstammung zeigte sich ein doppelt so hohes Risiko wie bei US-Amerikanerinnen europäischer Abstammung.¹

  ICPC-2

  • W81 Schwangerschaftstoxikose

  ICD-10

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁶
    • O11 Chronische Hypertonie mit aufgepfropfter Präeklampsie
    • O13 Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduzierte Hypertonie]
    • O14 Präeklampsie
      • O14.0 Leichte bis mäßige Präeklampsie
      • O14.1 Schwere Präeklampsie 
      • O14.2 HELLP-Syndrom
      • O14.9 Präeklampsie, nicht näher bezeichnet
    • O15 Eklampsie
      • O15.0 Eklampsie während der Schwangerschaft
      • O15.1 Eklampsie unter der Geburt
      • O15.2 Eklampsie im Wochenbett
      • O15.9 Eklampsie, bei der der zeitliche Bezug nicht angegeben ist

    Diagnostik

    Diagnostische Kriterien

    • Siehe Abschnitt Definition.

    Diagnostisches Vorgehen

    • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
      • Die Diagnose wird bei einem erhöhten Blutdruck und einer Proteinurie gestellt oder bei einem erhöhten Blutdruck ohne Proteinurie, aber mit mindestens einem weiteren Symptom einer neu auftretenden Organmanifestation, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann.

      Blutdruckmessung

      • Diastolischer Blutdruck von 90 mmHg oder mehr und/oder systolischer Blutdruck von 140 mmHg oder mehr bei 2 Messungen in einem Abstand von mindestens 4 Stunden
        • Nachweis in der Schwangerschaft oder während der Geburt, evtl. in den Tagen nach der Geburt
      • Ggf. zur weiteren Abklärung 24-Stunden-Blutdruckmessung
        • Ausschluss Weißkittelhypertonie
        • Verlust des zirkadianen Rhythmus ist prognostisch ungünstig.
      • Blutdruckselbstmessung mindestens morgens und abends und Blutdruckprofil
      • Der Grad der Erhöhung des Blutdrucks im Lauf der Schwangerschaft gilt nicht als ein Präeklampsie-Indikator, solange der Blutdruck unter den definierten Grenzwerten liegt.¹⁷

      Proteinurie

      • Nachweis in mindestens 2 Proben (ohne gleichzeitigen Harnwegsinfekt)
      • In der Praxis: Albumin-Teststreifen = 1+ (oder mehr) im Morgenurin
      • Positives Teststreifenergebnis bedarf der Quantifizierung:
        • Protein/Kreatinin-Quotient ≥ 30 mg/mmol korreliert mit einer Proteinausscheidung ≥ 300 mg/d.
        • 24-Stunden-Sammelurin: 0,3 g Eiweiß (oder mehr).
      • Da die Höhe der Proteinurie keine prädiktive Aussagekraft hat, sind keine weiteren Messungen notwendig.

      Ödeme

      • Periphere Ödeme
        • unspezifisches Symptom
        • Nur relevant, wenn diese schnell zunehmen, d. h.:
          • Gewichtszunahme ≥ 1 kg/Woche im 3. Trimenon
          • oder schweres Gesichtsödem.
      • Lungenödem
        • Ein akutes Lungenödem ist eine Indikation zur Notfallblutdrucksenkung (siehe Abschnitt Therapie).
        • 2,9 % der Patientinnen mit Präeklampsie
          • 70 % postpartal
          • Antenatal kann es die Entbindung notwendig machen.

      Laborparameter

      Leitlinie: Klinisch-chemische Laborparameter¹

      • Bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen können folgende klinisch-chemischen/hämatologischen Parameter erkrankungstypisch verändert sein:
        • Hämoglobin > 13 g/dl (8,0 mmol/l)
        • Hämatokrit > 38 %
        • Thrombozyten < 100 Gpt/l
          • Ein progredienter Abfall der Thrombozyten soll auch im Normwertbereich innerhalb weniger Stunden kontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom, disseminierte intravasale Gerinnung!)
        • GPT (ALT): Anstieg ≥ 2-Fache des Referenzbereichs
        • GOT (AST): Anstieg ≥ 2-Fache des Referenzbereichs
        • LDH: Anstieg ≥ 2-Fache des Referenzbereichs
        • Bilirubin (indirekt) > 1,2 mg/dl (20,5 μmol/l)
        • Harnsäure > 5,9 mg/dl (350 μmol/l)
        • Kreatinin ≥ 0,9 mg/dl (79,56 μmol/l)
        • Eiweiß im Urin ≥ 300 mg/24 h
        • Haptoglobin Abfall unter Referenzbereich
        • andere Blutgerinnungstests, z. B.:
          • rapider D-Dimer-Anstieg (Hinweis auf disseminierte intravasale Gerinnung): Verlaufsbeobachtung.
        • sFlt-1/PlGF-Quotient > 85 bzw. > 110

      Reflexstatus und Visus

      • Regelmäßige Überprüfung des Reflexstatus, vor allem Quadrizeps(Patellarsehnen)-Reflex.
        • bei Schwangeren mit Präeklampsie täglich im Rahmen der stationären Überwachung
      • Auch Sehstörungen können auf eine Organmanifestation hinweisen.

      Einteilung

      • Eine wesentliche Unterscheidung wird zwischen der früh einsetzenden und der spät einsetzenden Präeklampsie vorgenommen.¹⁸
        • Die früh, d. h. vor SSW 34, einsetzende („Early Onset“) Präeklampsie ist eng mit einer schweren Dysfunktion der Plazenta assoziiert (Wachstumsretardierung beim Fetus und reduzierter Blutfluss in der Arteria uterina).
        • Die spät, d. h. ab SSW 34, einsetzende („Late Onset“) Präeklampsie ist nicht in gleichem Maße mit einer Erkrankung der Plazenta assoziiert.
        • Möglicherweise handelt es sich bei der früh und der spät einsetzenden Präeklampsie um 2 unterschiedliche Erkrankungen, die durch die gleiche Symptomatik gekennzeichnet sind.^10,18
      • Die Präeklampsie ist grundsätzlich eine progrediente Erkrankung. Die Geschwindigkeit des Fortschreitens variiert jedoch.
      • Als schwer gilt eine Präeklampsie, wenn zusätzlich mindestens 1 der folgenden Symptome vorliegt:¹⁹
        • Blutdruck > 160/110 mmHg
        • Nierenfunktionseinschränkung (Proteinurie > 5 g¹/24 h; Oligurie <400–500 ml/24 h)
        • neurologische Symptome (starke Kopfschmerzen, Sehstörungen)
        • epigastrische Schmerzen
        • erhöhte Leberwerte
        • Thrombozytopenie (< 100 Gpt/l)
      • Der Anteil der Schwangeren mit schwerer Präeklampsie, die das HELLP-Syndrom entwickeln, wird auf 10–20 % beziffert, die Inzidenz liegt jedoch vermutlich höher, da die Diagnose nicht immer gestellt wird.²⁰

      Differenzialdiagnosen

      •  Chronische Hypertonie¹
        • Wenn die Hypertonie bereits vor der Schwangerschaft bestand oder im 1. Trimester diagnostiziert wird. Dabei ist zu unterscheiden:
          • essenzielle (primäre) Hypertonie
          • sekundäre Hypertonie (z. B. nach Nierentransplantation)
          • Weißkittelhypertonie.
        • Eine essenzielle Hypertonie muss nicht immer bereits bekannt sein.
        • In den meisten Fällen ist eine enge Absprache mit Gynäkologen und Kardiologen notwendig, da ein erhöhtes Risiko einer Präeklampsie, einer Sectio, einer Frühgeburt bei einem Gestationsalter von weniger als 37 SSW, eines geringen Geburtsgewichts von unter 2.500 g und einer Einweisung des Neugeborenen auf die Neugeborenenintensivstation sowie eine erhöhte perinatale Sterblichkeit bestehen.²¹
      • Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (Gestationshypertonie)
        
        • Eine solche vorübergehende Hypertonie tritt am häufigsten bei Erstgebärenden und am Ende der Schwangerschaft auf und normalisiert sich in weniger als 12 Wochen nach der Geburt.²²
        • Sie ist nicht mit einem erhöhten Risiko für Mutter oder Kind assoziiert, soll jedoch im Hinblick auf die Entwicklung einer Präeklampsie sorgfältig überwacht werden.
        • In etwa 25 % der Fälle entwickelt sich eine Proteinurie und damit eine Präeklampsie.^23-24
      • Chronische Glomerulonephritis
        • Typisch sind eine Proteinurie, nephritisches Sediment, eine Hämaturie, eine Hypertonie und eine fluktuierende Nierenfunktion.
      • Epilepsie
        • Differenzialdiagnose der Eklampsie

       Anamnese

      •  Zum Diagnosezeitpunkt
        • Eine Präeklampsie entwickelt sich definitionsgemäß im 2. oder 3. Trimenon.¹
        • Die Häufigkeit steigt mit zunehmender Nähe zum Geburtstermin.
        • Manche Frauen sind zum Zeitpunkt des Nachweises der Hypertonie und der Proteinurie asymptomatisch, andere dagegen zeigen schwere Anzeichen einer Präeklampsie.
      • Symptome (siehe auch die Abschnitte Definition und Diagnostisches Vorgehen)
        
        • Zu den häufigsten Symptomen zählen Kopfschmerzen, Sehstörungen, Übelkeit und Bauchschmerzen.
        • Von Sehstörungen wird bei 20 % der Patientinnen mit Präeklampsie und bei 50 % der Patientinnen mit Eklampsie berichtet.²⁵
        • Ödeme sind zur Stellung der Diagnose nicht erforderlich. Die Ödeme entwickeln sich infolge des Eiweißverlusts.

       HELLP-Syndrom

      •  3–4 % der Präeklampsie-Patientinnen weisen das HELLP-Syndrom auf.²⁶
        • HELLP: Hämolyse (Hemolysis), erhöhte Transaminasen (ELevated Liver Enzymes), Thrombozytopenie (Low Platelets)
      • Häufig Schmerzen im Epigastrium oder unter dem rechten Rippenbogen, mitunter Übelkeit und Erbrechen
      • Ist eine schwerwiegende Komplikation und geht mit einer maternalen Mortalität von 3–5 % einher.²⁷

      Drohende Präeklampsie

      • Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, thorakale Schmerzen, Dyspnoe

      Drohende Eklampsie

      • Kopfschmerzen, Unruhe, Bauchschmerzen, Sehstörungen, Reizbarkeit, Schläfrigkeit

      Eklampsie¹

      • Als Eklampsie werden tonisch-klonische Krampfanfälle bezeichnet, die ohne nachweisbare neurologische Ursache im Rahmen einer Schwangerschaft auftreten.
        • meist im letzten Teil der Schwangerschaft oder in den ersten Tagen nach der Geburt
        • häufig mit Präeklampsie assoziiert
      • Diese Komplikation ist selten und tritt bei etwa 1 % der Präeklampsie-Patientinnen auf.
      • Einer skandinavischen Studie zufolge treten 40 % aller Eklampsie-Fälle antepartum, 29 % intrapartum und in 31 % postpartum auf.⁶
        • Postpartum treten die meisten Fälle innerhalb des ersten Tages auf, aber auch 3–4 Tage nach der Geburt kann es noch zu einer Eklampsie kommen.

       Klinische Untersuchung

      • Siehe auch die Abschnitte Definition, Diagnostisches Vorgehen und Einteilung.
      • Erhöhter Blutdruck: in 2 Messungen über 140/90 mmHg
      • Die folgenden klinischen Befunde können evtl. auf eine Präeklampsie hindeuten:²⁸
        • starke Gewichtszunahme
        • geringer Symphysen-Fundus-Abstand: Wachstumsretardierung
        • Ödeme: Unspezifisches Zeichen, da diese in der Schwangerschaft häufig auftreten.

      Screening

      • Es gibt keinen einfachen, zuverlässigen, kosteneffektiven Screeningtest auf Präeklampsie für die Praxis.²²
      • Zur Risikoabschätzung können im 1. oder 2. Trimenon folgende Informationen und Befunde erhoben werden:¹
        • anamnestische Angaben (Mutterpass)
        • Risikofaktoren
        • mittlerer arterieller Blutdruck
        • biochemische Marker (siehe Leitlinie: Klinisch-chemische Laborparameter)
        • Dopplersonografie der Aa. uterinae

      Laboruntersuchungen

      • Zur Abklärung einer Präeklampsie: siehe Abschnitt Diagnostisches Vorgehen.
      • Bei Verdacht auf HELLP-Syndrom: Leberenzyme, Haptoglobin und Blutausstrich im Krankenhaus
      • Bei Verdacht auf Verbrauchskoagulopathie: meist Fibrin und Fibrinabbauprodukte im Krankenhaus

      AndereDiagnostik Untersuchungenbei Spezialist*innen

      • Ultraschall
        • Dopplersonografie der Aa. uterinae
        • Fetometrie
          • Wird eine Präeklampsie diagnostiziert, sollte unabhängig vom Zeitpunkt der Diagnose stets eine Fetometrie (Beurteilung des fetalen Wachstums per Ultraschall) durchgeführt werden.
          • Danach erfolgt bis zur Entbindung etwa alle 14 Tage eine Ultraschallmessung samt Wachstumsschätzung.
          • Einer norwegischen Studie zufolge sind die Kinder bei Bestehen einer Präeklampsie 4-mal häufiger (12 % statt 3 %) zu klein, bezogen auf das Reifealter (Small for Gestational Age, SGA; sie liegen unter der 3. Perzentile, d. h. sie weisen eine Größenabweichung von mehr als 22 % auf). Bei früh einsetzender schwerer Präeklampsie (Entbindung vor SSW 32) sind mehr als die Hälfte aller Kinder (53 %) deutlich zu klein.²⁹
      • Angiogenese-/Antiangiogenesefaktoren¹
        • Bei pathologischem uterinem Doppler im 2. Trimenon kann eine weitere Risikoevaluation und prognostische Abschätzung für die Entwicklung einer Präeklampsie durch die Bestimmung des sFlt-1/PlGF-Quotienten erfolgen (siehe auch Leitlinie: Klinisch-chemische Laborparameter).

      Bei erkannter Präeklampsie³⁰

      Leitlinie: Weiterführende Diagnostik¹

      • Weiterführende Verlaufsdiagnostik bis zur Entbindung bei Ausschluss einer unmittelbaren fetalen/maternalen Bedrohung
        • maternale Diagnostik
          • Blutdrucküberwachung (Intervall in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik), idealerweise ergänzt durch 24-Stunden-Blutdruckmessung
          • Verlaufskontrolle klinischer Symptome: insbesondere Oberbauchschmerzen, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Hyperreflexie, Bewusstseinsstörungen, Dyspnoe, Blutungsneigung
          • Proteinurie-Quantifizierung
          • Kontrolle der Urinausscheidung (Oligurie: < 0,5 ml/kg/h)
          • respiratorische Überwachung (z. B. Pulsoxymetrie)
          • Laborkontrolle (abhängig von der klinischen Situation und vom Verlauf)
        • fetale Diagnostik
          • Biometrie (max. alle 14 Tage)
          • fetale Überwachung (Doppler und CTG inkl. Oxford-CTG bei IUGR)

      Indikationen zur Krankenhauseinweisung

      • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
        • Bei Vorliegen von mindestens 1 der folgenden Merkmale:
          
          • RR systol. ≥ 160 mmHg bzw. RR diastol. ≥ 110 mmHg (auch ohne Proteinurie)
          • manifeste Präeklampsie
          • Hypertonie/Proteinurie und starke Gewichtszunahme im 3. Trim. (≥ 1 kg/Woche)
          • drohende Eklampsie (Prodromalsymptome!)
          • klinischer oder laborchemischer Verdacht auf HELLP-Syndrom (v. a. persistierende Oberbauchschmerzen)
          • Hinweis für fetale Bedrohung (CTG/Doppler, IUGR): Indikation zur Einweisung auch bei unbedenklicher maternaler Situation.
          • Bei typischer Risikokonstellation für eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung: Vorstellung in einem Perinatalzentrum zur weiteren Abklärung und Therapieplanung
        • Ggf. bei Verdacht auf eine Präeklampsie
          • Blutdruckwerte ≥ 140/90 mmHg in Kombination mit weiteren Risikofaktoren können eine Klinikeinweisung erforderlich machen, z. B. bei vorbestehenden maternalen Erkrankungen, z. B.:
            • chronische Hypertonie
            • Diabetes mellitus
            • Antiphospholipid-Syndrom
            • Mehrlingsgravidität
            • frühes Gestationsalter (< 34+0 SSW).
        • Transport im Notarztwagen
          • drohende Eklampsie
            • Zu den klinischen Prodromalsymptomen zählen starke Kopfschmerzen, psychomotorische Unruhe und Hyperreflexie.
          • vitale Bedrohung, z. B. durch:
            • Dyspnoe
            • hypertensiver Notfall.

        Therapie

        Therapieziele

        • Maternale und fetale Komplikationen verhindern.
        • Bei der Präeklampsie handelt es sich um eine Plazentaerkrankung; nur die Geburt führt zu einem Abklingen der Präeklampsie/Eklampsie.^22,28
        • Behandlung bei einer leichten Präeklampsie: körperliche Schonung zuhause.

        Empfehlungen für Patientinnen

        • Sollten Patientinnen mit Präeklampsie Ruhe halten?³¹
          • Metaanalysen konnten nur wenige qualitativ hochwertige Studien zu diesem Thema identifizieren (Ia).^32-33
          • Es ist nicht geklärt, ob strenge Bettruhe einer Präeklampsie vorbeugt oder bei Hypertonie zu Komplikationen in Form einer Eklampsie führen kann.
          • Die WHO empfiehlt eine individuelle Einschätzung auf Grundlage der aktuellen Situation und der Anamnese. In vielen Fällen ist ein moderates Aktivitätsniveau jedoch akzeptabel.³⁴
        • Entlastung
          • Physisch schwere und mittelschwere Arbeit erhöhen das Risiko, eine Präeklampsie zu entwickeln.³⁵
          • Empfohlen werden:¹
            
            • Reduktion von Stressfaktoren am Arbeitsplatz
            • ggf. Krankschreibung oder individuelles Beschäftigungsverbot
            • individuell anzupassende Balance von körperlicher Schonung und ausreichend Bewegung.
        • Die Patientin sollte mit dem Rauchen aufhören.
          • Das Rauchen in Kombination mit einer Hypertonie und Gefäßschädigungen stellt einen wesentlichen Risikofaktor für eine vorzeitige Plazentaablösung und einen Fetaltod dar.
        • Ob sich bestimmte Ernährungsfaktoren auf Inzidenz und Verlauf hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen auswirken, ist unklar.

        Medikamentöse Behandlung (im Krankenhaus)

        Blutdrucksenkung

        Leitlinie: Blutdrucksenkung in der Schwangerschaft¹

        Indikation und Setting

        • Schwangere mit Blutdruckwerten ≥ 160/110 mmHg haben ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie mit Nierenversagen, Schlaganfall und Frühgeburt.
        • Blutdruckwerte von 150–160/100–110 mmHg oder höher sollen medikamentös therapiert werden.
        • Die Einleitung einer medikamentösen Therapie bei Blutdruckwerten ≥ 160/110 mmHg soll unter stationären Bedingungen erfolgen.

        Dosisanpassung nach Zielblutdruck

        • Ein diastolischer Blutdruck von 80 mm Hg sollte nicht unterschritten werden [„Start Low“ (Startdosis) und „Go Slow“ (Wiederholung)]
        • Die Zielblutdruckwerte sollten zwischen 130–150 mmHg systolisch und 80–100 mmHg diastolisch betragen.
        • Bei der medikamentösen Blutdruckeinstellung von Frauen mit chronischer Hypertonie ist in der Schwangerschaft der physiologische Blutdruckabfall in der ersten Schwangerschaftshälfte zu berücksichtigen (ggf. ist eine Dosisreduktion oder ein Absetzen der Medikation möglich).

        Medikamente zur Langzeitbehandlung bei chronischer Hypertonie

        • Geeignet:
          • Alpha-Methyldopa (1. Wahl) 250–500 mg oral (2–4 x/d)/ max. 2 g/d
          • Nifedipin retard 20–60 mg ret. oral max. 120 mg/d.
        • Eingeschränkt geeignet:
          • selektive Beta-1-Rezeptorblocker; Metoprolol (Mittel der Wahl) 25–100 mg (2 x tgl.).
        • Nicht geeignet:
          • Diuretika
            • potenzielle Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion durch zusätzliche Plasmavolumenreduktion
          • ACE-Hemmer
            • kontraindiziert im 2./3. Trimenon: akutes Nierenversagen bei Neugeborenen, Oligohydramnion
          • Angiotensin AT1-Antagonisten
            • Oligohydramnion, Schädelknochenhypoplasie, im Analogieschluss zu ACE-Hemmern potenziell teratogen und nephrotoxisch für das Neugeborene
          • alle anderen Antihypertensiva
            • ungenügende Informationen über Anwendung in der Schwangerschaft.
        • Nicht zu empfehlen: Dihydralazin
          • wegen ausgeprägter maternaler Nebenwirkungen, wie Reflextachykardie, Kopfschmerzen, Tachyphylaxie.

        Medikamente zur Akuttherapie

        • Urapidil i. v.
          
          • initial 6,25 mg langsam i. v. (2 min) danach 3–24 mg/h (über Perfusor)
        • Nifedipin p. o.
          
          • initial 5 mg p. o., ggf. Wdh. nach 20 min
        • Dihydralazin i. v. (Cave!)*
          
          • initial 5 mg i. v. (über 2 min), danach 2–20 mg/h (über Perfusor)
          • oder 5 mg alle 20 min
        • Furosemid i. v.
          • 10–20 mg; ggf. Wdh. mit erhöhter Dosis
        • Nitroglycerin s. l./i. v.
          • 0,4–0,8 mg sublingual, dann 2–10 ml/h i. v. (Perfusor 50 mg/50 m)

        * Cave: Wirkeintritt nach 3–5 min, z. T. erst nach 20 min (insbesondere bei Bolusgabe) und dann häufig überschießend!

        • Milde bis moderate Hypertonie (Blutdruck 140–159/90–109 mmHg)
          • Es gibt keine Anhaltspunkte für die günstige Wirkung einer Blutdruckbehandlung bei einem Blutdruck von unter 160/110 mmHg.
          • Sie bringt keine eindeutig nachweisbaren Vorteile für die Mutter.
          • Eine drastische Blutdrucksenkung kann darüber hinaus die plazentare Perfusion und die Entwicklung des Fetus beeinträchtigen.^1,36
          • Die Behandlung einer milden bis moderaten Hypertonie bei nicht schwangeren Frauen reduziert das Risiko für eine schwere Hypertonie in einer späteren Schwangerschaft. Es ist unklar, ob die Behandlung einen Effekt auf den Verlauf anderer klinischer Parameter hat.³⁷
        • Schwere Hypertonie (Blutdruck ≥ 160/110 mmHg)
          • Bei schwerer Hypertonie gibt es keine Belege dafür, dass ein bestimmtes Blutdruckmittel wirksamer ist als ein anderes.³⁸
          • In der Schwangerschaft wird die Wahl des Arzneimittels an Sicherheit und Verträglichkeit für Mutter und Kind orientiert.
          • Näheres siehe Leitlinie: Blutdrucksenkung in der Schwangerschaft.
        • Akuter Bluthochdruck
          • Nifedipin p. o. verfügt über eine ausreichend schnell einsetzende Wirkung und kann zur graduellen Senkung des Blutdrucks, ggf. in Kombination mit Methyldopa, eingesetzt werden.
            • Eine zu rasche Senkung des Blutdrucks ist nicht wünschenswert, da dies eine Gefahr für den uteroplazentaren Kreislauf ist und ein erhöhtes Risiko eines Fetaltods besteht.
          • Wird das Ziel nicht erreicht, kann eine intravenöse Behandlung mit Urapidil oder Dihydralazin eingeleitet werden.
          • Bei Lungenödem ist auch Furosemid indiziert.
          • Näheres siehe Leitlinie: Blutdrucksenkung in der Schwangerschaft.

        Vorbeugung von Krampfanfällen

        • Bei einer schnell einsetzenden schweren Präeklampsie soll eine antikonvulsive Prophylaxe mit Magnesiumsulfat (MgSO4) i. v. erfolgen.^1,30
          • Dosierung
            • initial 4–6 g (in 50 ml) in 15–20 min i. v. (als Kurzinfusion oder über Perfusor) Erhaltungsdosis: 1–2 g/h
          • Dadurch kann das Risiko einer Eklampsie mehr als halbiert und vermutlich auch die Müttersterblichkeit verringert werden.³⁹
            • Magnesiumsulfat ermöglicht eine bessere Eklampsie-Prävention als Phenytoin.
            • Es führt bei etwa 1/4 der Patientinnen zu Nebenwirkungen, hauptsächlich zu Flush.
        • Cave: Nur unter stationärer Überwachung!

        Indikation zur Entbindung

        Leitlinie: Indikation zur Entbindung¹

        Ab der vollendeten 34.–37. SSW (34+0 bis 36+6 SSW)

        • Bei schwerer Präeklampsie soll möglichst bald, nach Abwägen der mütterlichen und fetalen Risiken, entbunden werden.
        • Bei milden Verlaufsformen sollte die erhöhte neonatale Morbidität im Zusammenhang mit einer Frühgeburt berücksichtigt werden.
        • Bei Präeklampsie oder Gestationshypertonie ist eine Prolongation über 37+0 SSW hinaus nicht sinnvoll.

        Ab der vollendeten 24.–34. SSW (24+0 bis 33+6 SSW)

        • In Abhängigkeit vom Schweregrad der Präeklampsie kann in Abstimmung mit der Mutter ein primär konservatives Vorgehen erwogen werden.
        • Wenn unter kontinuierlicher Überwachung kaum schwerwiegende Auswirkungen auf die Mutter, aber klare Vorteile für das Kind zu erwarten sind, ist ein konservatives Vorgehen vorzugswürdig.
        • Ein grundsätzlich ähnliches Vorgehen erscheint beim HELLP-Syndrom vertretbar.
        • Eine fetale Wachstumsrestriktion < 5. Perzentile stellt allein keine Indikation zur Entbindung bei schwerer Präeklampsie vor der 34+0 SSW dar, solange die spezifischen Entbindungskriterien einer intrauterinen Wachstumsrestriktion (IUGR) nicht gegeben sind.
        • Bei konservativem Vorgehen sollte die Abschätzung des Risikos und des möglichen Vorteils eines abwartenden Verhaltens ständig neu und unter Berücksichtigung aller maternalen und fetalen Veränderungen erfolgen.
        • Maternale Indikationen
          • Neben fetalen Indikationen bestehen folgende maternale Indikationen zur Entbindung, wobei in jedem Einzelfall der Wert des Abschlusses der RDS-Prophylaxe gegen die Dringlichkeit der Schwangerschaftsbeendigung aus maternaler Indikation abgewogen werden sollte:
            • therapierefraktäre schwere Hypertonie
            • zunehmende Niereninsuffizienz
            • kardiale Dekompensation
            • akutes Lungenödem
            • disseminierte intravasale Gerinnung
            • vorzeitige Plazentalösung
            • IUFT
            • persistierende schwere Oberbauchschmerzen
            • neu aufgetretene schwere zentralnervöse Symptome
            • Eklampsie.

        Vor der 24. SSW (< 24+0 SSW)

        • Die Beratung über das Vorgehen bei Präeklampsie sollte in einem Perinatalzentrum Level I von Geburtsmedizinern und Neonatologen gemeinsam erfolgen und sollte ggf. auch die Möglichkeit des Schwangerschaftsabbruchs situationsgerecht thematisieren.

        Entbindung

        • Entbindungsmodus
          • Ob per Kaiserschnitt oder vaginal entbunden werden sollte, ist individuell zu entscheiden. Dabei sind zahlreiche Faktoren zu berücksichtigen:
          • Gestationsalter
          • Zervixreife
          • Parität
          • Schwere der Präeklampsie
          • Zustand des Fetus
          • auf der Station verfügbare Ressourcen in den Bereichen der allgemeinen Geburtshilfe und der Anästhesie usw.
          • Bei stabilem Zustand von Mutter und Fetus kann vaginal entbunden werden, ohne damit ein erhöhtes Risiko in Kauf zu nehmen.¹
          • Ist der Blutdruck stabil, ist eine vaginale Entbindung gegenüber dem Kaiserschnitt vorzuziehen, da so zusätzlicher physiologischer Stress vermieden werden kann.²⁸
        • In den bisherigen Studien konnte kein Nutzen von Kortikosteroiden bei HELLP-Syndrom und Präeklampsie nachgewiesen werden. Eine solche Behandlung ist daher in der Regel nicht zu empfehlen.¹
          
          • Nur wenn ein Anstieg der Thrombozytenzahl nützlich erscheint, kann der Einsatz von Kortikosteroiden erwogen werden.
        • Einleitung der Geburt
          • Bei schwerer Präeklampsie soll möglichst bald, nach Abwägen der mütterlichen und fetalen Risiken, entbunden werden.¹
          • Eine Studiengruppe kam zu dem Ergebnis, dass die Prolongation der Schwangerschaft auch bei milder Präeklampsie über die 37. SSW hinaus nicht sinnvoll ist (HYPITAT Study Group). 
          • Einer anderen Studie zufolge kommt es bei der Geburtseinleitung zwischen der 36. und 41. SSW aufgrund einer leichten Schwangerschaftshypertonie oder einer leichten Präeklampsie nicht verstärkt zu negativen Auswirkungen (Ib).⁴⁰
          • Als günstige Auswirkung wurde ein verringertes Risiko der Progression zu einer schweren Hypertonie oder einer Präeklampsie festgestellt.
        • Eine Periduralanästhesie verringert den peripheren Widerstand und senkt den Blutdruck, kann jedoch eine Hypovolämie hervorrufen.
          • Bei Verbrauchskoagulopathie, Fibrinolyse oder Thrombozytopenie ist sie kontraindiziert.
        • Während der Geburt sollen Krampfanfälle verhindert und der Blutdruck kontrolliert werden.
          • Bei drohender Eklampsie oder nach dem ersten Krampfanfall ist eine antikonvulsive Behandlung mit Magnesiumsulfat angezeigt. Näheres siehe Abschnitt Medikamentöse Behandlung (im Krankenhaus).^39,41

        Prävention

        Leitlinie: Prävention der Präeklampsie¹

        • Die derzeit einzige effektive Prävention der Präeklampsie bei Frauen mit anamnestischen Risiko und/oder einem hohen Präeklampsie-Risiko im First-Trimester-Screening besteht in einer ab der Frühschwangerschaft (möglichst vor der 16+0 SSW) beginnenden oralen Einnahme von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (150 mg/Tag).
        • Ein präventiver Effekt von Heparin, Magnesium, Selen, Vitamin D, Kalzium oder Fischöl ist nach aktueller Studienlage nicht vorhanden.
        • Krankschreibung und Ruhe bei einem rasch ansteigenden Blutdruck in der Schwangerschaft
        • Geringdosierte Acetylsalicylsäure
          • Acetylsalicylsäure 100 mg/d reduziert nachweislich das Risiko für Präeklampsie bei Frauen mit Risiko.^42-43
          • Im Low-Risk-Kollektiv besteht kein nachgewiesener Nutzen.
          • früher Beginn der Prophylaxe, möglichst vor der 16. SSW
          • In Deutschland hat sich inzwischen eine ASS-Gabe (150 mg/Tag) bis zur 34.–36. kompletten SSW etabliert. Eine generelle ASS-Prophylaxe ist nicht indiziert.¹
          • ca. 55 % Reduktion Präeklampsie/IUGR
          • ca. 80 % Reduktion der schweren und früh einsetzenden Präeklampsie/IUGR
          • Eine generelle Acetylsalicylsäure-Prophylaxe bei allen Schwangeren ist nicht indiziert.¹
          • Kann das Risiko einer Präeklampsie bei entsprechend gefährdeten Patientinnen nachweislich reduzieren.
          • In einer Metaanalyse (2012) wurde festgestellt, dass durch die tägliche Einnahme von 75 mg Acetylsalicylsäure ab SSW 16 oder früher das Risiko einer schweren Präeklampsie gesenkt werden kann (RR 0,22), nicht jedoch das einer leichten Präeklampsie.⁴⁴
          • Aus einer weiteren Metaanalyse (2014) geht hervor, dass mit Acetylsalicylsäure eine Risikoreduktion (ARR) von 2–5 % in Bezug auf die Präeklampsie, von 1–5 % in Bezug auf eine intrauterine Wachstumsretardierung und von 2–4 % in Bezug auf eine Frühgeburt bewirkt werden kann (Ia).⁴⁵
          • Schwangere Patientinnen mit systemischem Lupus erythematodes und Phospholipid-Antikörpern oder dem Antiphospholipid-Syndrom sollten zusätzlich niedermolekulares Heparin erhalten.
        • Patientengruppen, bei denen eine ASS-Therapie indiziert ist.
          
          • Eine ASS-Therapie ist bei Patientinnen mit einem allgemein erhöhten Präeklampsie-Risiko, etwa bei Bestehen einer Hypertonie vor der Schwangerschaft, einer chronischen Nierenerkrankung oder einer vorausgegangenen Schwangerschaft mit frühzeitig einsetzender Präeklampsie, HELLP-Syndrom oder schwerer Präeklampsie indiziert.
          • Eine besondere Indikation kann bei Patientinnen vorliegen, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht und bei denen in der Dopplersonografie ein anomales Blutflussmuster in der Arteria uterina festgestellt wurde.⁴⁶

        Prävention späterer kardiovaskulärer Erkrankungen der Mutter

        • Lag einmal ein maternales Plazentasyndrom vor, das so schwerwiegend war, dass dies auch Auswirkungen auf den Fetus hatte, so besteht bei der Patientin ein erhöhtes Risiko einer frühen kardiovaskulären Erkrankung.⁴⁷
        • Bei dieser Gruppe von Patientinnen sollten 6 Monate nach der Geburt Blutdruck und Gewicht kontrolliert werden. Ihnen sollte außerdem dringend eine gesunde Lebensweise mit regelmäßiger Bewegung, einer gesunden Ernährung und Verzicht auf das Rauchen empfohlen werden.

        Verlauf, Komplikationen und Prognose

        Verlauf

        • Der Krankheitsverlauf lässt sich nur schwer voraussagen, und es kann eine schnelle Verschlechterung eintreten.³¹
          • Ein Prognosemodell, das das Gestationsalter, Brustschmerzen oder Dyspnoe, die Sauerstoffsättigung, die Thrombozytenzahl, das Kreatinin und die GOT einbezieht, ermöglicht die Vorhersage einer negativen Entwicklung innerhalb von 48 Stunden nach der Einweisung.⁴⁸
        • Nach einer unkomplizierten Präeklampsie ergeben sich für die Mutter keine Langzeitfolgen.
        • Eine Aussage über etwaige Auswirkungen auf den Fetus ist schwieriger zu treffen, Beeinträchtigungen des ZNS sind jedoch möglich.
        • Der Blutdruck normalisiert sich in der Regel bereits innerhalb weniger Stunden nach der Geburt, kann jedoch auch noch weitere 2–4 Wochen erhöht sein.⁴⁹
          • Besteht mehr als 3–5 Tage nach der Geburt weiterhin ein erhöhter Blutdruck, kann dies auf eine chronische Hypertonie zurückzuführen sein.
          • Ist der Blutdruck 12 Wochen nach der Geburt weiterhin erhöht, ist dies als Hypertonie einzustufen.²⁸

        Komplikationen

        Maternale Komplikationen (Präeklampsie)⁵⁰

        • HELLP und Verbrauchskoagulopathie
          • Diese können lebensbedrohlich sein und treten bei 10–20 % der Patientinnen auf.
        • Eklampsie
          • Diese kann lebensbedrohlich sein, tritt jedoch lediglich bei weniger als 1 % der Patientinnen auf.
          • Neurologische Komplikationen und/oder Schädigungen der Nieren und/oder der Leber sind bei 10–30 % der Patientinnen mit Eklampsie zu beobachten.
        • Abruptio placentae
          • Diese Komplikation tritt in 1–4 % der Fälle auf.
        • Lungenödem und Aspiration
          • Diese Komplikation tritt in 2–5 % der Fälle auf.
        • Akute Niereninsuffizienz
          • Diese Komplikation tritt in 1–5 % der Fälle auf.
        • Chronische Niereninsuffizienz
          • Eine statistische Untersuchung ergab ein 5-fach erhöhtes Risiko eines terminalen Nierenversagens (III).⁵¹
        • Leberinsuffizienz oder Blutungen
          • Diese Komplikation tritt in weniger als 1 % der Fälle auf.
        • Kortikale Blindheit²⁵
          • Diese Komplikation ist selten und tritt bei 1–15 % der Eklampsie-Patientinnen auf.²⁵
          • Eine mögliche Erklärung liegt in der Freisetzung vasoaktiver Substanzen aus der Plazenta.
        • Vaginale Blutungen nach der Geburt
          • Das Blutungsrisiko bei Patientinnen mit einer Präeklampsie ist laut einer Studie im Vergleich zu gesunden Patientinnen doppelt so hoch.
          • Blutungen von mehr als 500 ml kommen bei 22,9 % (Vergleichswert: 13,9 %), Blutungen von mehr als 1.500 ml bei 3,0 % (Vergleichswert: 1,4 %) der Patientinnen vor.⁵²
        • Schlaganfälle und mütterliche Sterblichkeit
          
          • Postpartal sind Hirnblutungen die häufigste Ursache für mütterliche Sterblichkeit. Das Risiko für eine intrazerebrale Blutung ist bei Präeklampsie deutlich erhöht.^1,53
            • In einer US-amerikanischen Registerstudie lag die Mortalität bei Frauen mit Präeklampsie und hämorrhagischem Schlaganfall bei 11,1 %. Bei Frauen mit Präeklampsie oder Eklampsie ohne Schlaganfall bei 1,9 %.⁵⁴
          • In Großbritannien hatten 14 von 19 (74 %) in den Jahren 2006–2008 registrierten Todesfällen aufgrund schwerer Präeklampsie oder Eklampsie zerebrale Ursachen.^53,55
            • 9 von 14 (64 %) intrakranielle Blutungen
            • 5 von 14 (36 %) zerebrale Anoxie bei Eklampsie-bedingtem Krampfanfall
          • 10–15 % aller maternalen Todesfälle stehen in Zusammenhang mit einer Präeklampsie oder Eklampsie.¹
        • Studien deuten bei Patientinnen mit Präeklampsie auf eine möglicherweise erhöhte Inzidenz der Hypothyreose während oder nach der Schwangerschaft hin (III).⁵⁶

        Neonatale Komplikationen (Präeklampsie)⁵⁰

        • Frühgeburt
          • Diese Komplikation tritt in 15–67 % der Fälle auf.
        • Fetale Wachstumsretardierung
          • Diese Komplikation tritt in 10–25 % der Fälle auf.
          • Sie ist meist ein Begleitsymptom einer frühzeitig in der Schwangerschaft auftretenden Präeklampsie.
        • Hypoxische, neurologische Schädigung
          • Diese Komplikation tritt in weniger als 1 % der Fälle auf.
        • Totgeburt
          • Diese tritt in 5,2 von 1.000 Schwangerschaften mit Präeklampsie auf (insgesamt bei 3,6 von 1.000 Geburten).⁵⁷
        • Langfristig kardiovaskulär bedingter Tod
          • Infolge eines geringen Geburtsgewichts können bei Erwachsenen kardiovaskuläre Erkrankungen auftreten.

        Prognose

        • Präeklampsie in einer späteren Schwangerschaft
          • Normalisiert sich der Blutdruck nach der Entbindung, besteht bei Erstgebärenden ein geringes Risiko (5 %) einer erneuten Präeklampsie in einer Folgeschwangerschaft.
          • Liegt bei Erstgebärenden vor der 30. SSW eine Präeklampsie vor, kann das Risiko einer Präeklampsie in einer Folgeschwangerschaft bis zu 40 % betragen.²⁸
          • Bei Zweit- und Mehrgebärenden ist das Risiko eines Rezidivs sogar noch höher.
        • Sterblichkeit
          • Bei Frauen, die während der Schwangerschaft keinerlei Kontrolluntersuchungen oder Behandlung durchlaufen, besteht – verglichen mit Frauen, die in der Schwangerschaft medizinisch betreut werden – ein 7-fach erhöhtes Risiko, an Komplikationen einer Präeklampsie bzw. Eklampsie zu versterben.⁵⁸
          • Die Sterblichkeit liegt bei der Eklampsie bei 1–30 %, die perinatale Mortalität bei 13–30 %.⁵⁹
        • Chronische Hypertonie
          • Entwickelt sich vor der 30. Schwangerschaftswoche eine Präeklampsie, oder liegt in mehreren Schwangerschaften eine Präeklampsie vor, besteht ein erhöhtes Risiko, zu einem späteren Zeitpunkt eine chronische Hypertonie zu entwickeln.^31,60
        • Thromboembolie
          • Bei Frauen, die eine Präeklampsie durchgemacht haben, besteht ein erhöhtes Risiko einer späteren venösen Thromboembolie. Dieses Risiko ist um das 2,2-Fache erhöht, insgesamt jedoch gering (0,12 %).⁶¹
        • Kardiovaskuläres Risiko im späteren Leben
          • Lag einmal ein maternales Plazentasyndrom vor, das so schwerwiegend war, dass dies auch Auswirkungen auf den Fetus hatte, so besteht bei der Patientin ein erhöhtes Risiko einer frühen kardiovaskulären Erkrankung.^47,62-63
            • Ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko vor der Schwangerschaft ist ein prädisponierender Faktor für eine Präeklampsie und führt zudem zu einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität im späteren Leben.⁶⁴
          • Bei Patientinnen mit einer vorausgegangenen Präeklampsie ist das Risiko einer späteren kardiovaskulären Erkrankung genauso hoch wie das Risiko einer Dyslipidämie.^64-66
          • Bei Patientinnen mit einer vorausgegangenen Präeklampsie sollten 6 Monate nach der Geburt Blutdruck und Gewicht kontrolliert werden. Empfehlen Sie dringend eine gesunde Lebensweise.
          • In einer norwegischen Studie wurde festgestellt, dass bei Erstgebärenden, nicht jedoch bei Mehrgebärenden, die eine Präeklampsie durchgemacht und zu früh geboren haben, im weiteren Leben eine deutlich erhöhte kardiovaskulär bedingte Mortalität besteht (III).⁶⁷
        • Nierenerkrankung
          • Einer norwegischen Studie zufolge besteht bei Patientinnen mit Präeklampsie ein 3,3-fach erhöhtes Risiko, eine Nierenerkrankung zu entwickeln.⁶⁸
          • Erfolgte die Geburt vor dem Termin und hatte das Kind ein geringes Geburtsgewicht, war das Risiko um das 4,8-Fache erhöht.

        Verlaufskontrolle

        Postpartale Kontrolle

        Leitlinie: Postpartales Management und Nachsorge¹

        Postpartales Management

        • Blutdruck- und Kreislaufüberwachung
          
          • mindestens 4 Stunden nach der Geburt und bis zur Stabilisierung
            • in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik: regelmäßige Kontrollen von Puls und Temperatur, Flüssigkeitsbilanzierung, Atmung, Sauerstoffsättigung und Labor
          • Blutdruckmessung
            
            • in der Geburtsklinik ≥ 4 x/Tag bis zur Entlassung
            • Blutdrucküberwachung postpartal mindestens über 12 Wochen fortführen.
        • Antihypertensive Medikation
          • Bei postpartal persistierendem Hypertonus soll die laufende antihypertensive Therapie fortgesetzt werden, ggf. kann ein Umsetzen auf eine orale Medikation erfolgen.
          • Postpartale Zielblutdruckwerte von > 150/100 mmHg sollen dauerhaft nicht überschritten werden.
          • Eine Reduktion der Medikation sollte erst ab dem 4. postpartalen Tag, bei sinkenden Blutdruckwerten und unauffälligen Laborparametern erfolgen.
            • Ein Ausschleichen der Medikation sollte im Wochenbett bis spätestens 12 Wochen nach der Geburt erfolgen. Gelingt dies nicht, ist von einer vorbestehenden Hochdruckerkrankung auszugehen.
          • Bei schwerer Hypertonie oder Blutdruckkrisen (Werte > 150–160/100–110 mmHg für > 15 Minuten oder bei isoliert erhöhtem diastolischen Blutdruck > 120 mHg plus Endorganschäden) soll eine blutdrucksenkende Therapie mit vorzugsweise kurzwirksamen Medikamenten (i. v.) begonnen werden.
        • Antikonvulsive Medikation
          • Die intravenöse Magnesiumgabe sollte bis zu 48 Stunden postpartal weitergeführt werden.
          • Ein Aussetzen der Therapie erscheint nur dann sinnvoll, wenn der Blutdruck ohne antihypertensive Therapie anhaltend < 140/90 mmHg ist, und ist möglich, wenn präpartal über mehr als 8 Stunden eine Magnesiumprophylaxe durchgeführt wurde.
          • Bei postpartaler Präeklampsie/Eklampsie sollte eine Therapie mit Magnesiumsulfat (MgSO4) i. v. zur Eklampsie-Prophylaxe/Rezidiv begonnen werden (Dosierung siehe Abschnitt Vorbeugung von Krampfanfällen)
        • Sonstige medikamentöse Maßnahmen
          • Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe sollte bei allen Frauen nach Präeklampsie unter Abwägung des individuellen Blutungsrisikos erfolgen.
          • Kortikoide zur Behandlung der Präeklampsie/des HELLP-Syndroms sollen postpartal nicht angewendet werden.

        Nachsorge

        • Blutdruckeinstellung
          • Eine Reduktion der antihypertensiven Therapie sollte bei Blutdruckwerten ≤ 140/90 mHg in Absprache mit der Gynäkologin/dem Gynäkologen erwogen werden.
          • Über 12 Wochen postpartal bestehende hypertensive Blutdruckwerte sollten weiter abgeklärt werden.
        • Zeitpunkt der Ursachensuche
          • Die Abklärung oder der Ausschluss möglicher Ursachen für sekundäre hypertensive Schwangerschaftskomplikationen (bei einem in der Betreuung von Schwangeren/Wöchnerinnen erfahrenen Internisten) sollte nicht früher als 3 Monate (3–6 Monate) postpartal erfolgen.

        Was sollte kontrolliert werden?

        • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹

        Blutdrucküberwachung

        • Näheres siehe auch Leitlinie: Postpartales Management und Nachsorge.
        • Blutdrucküberwachung postpartal mindestens über 12 Wochen
          
          • Ob bzw. in welcher Form eine weitergehende Blutdruck- und Urinkontrolle notwendig ist, richtet sich nach dem Blutdruck und anderen klinischen Variablen wie etwaigen Grunderkrankungen etc.
          • Eine Präeklampsie kann in eine chronische Hypertonie münden.
          • Ist der Blutdruck 12 Wochen nach der Entbindung noch erhöht, bedarf das einer weiteren Abklärung.

        Ursachensuche und Risikoassessment

        • Um nach möglichen Ursachen für hypertensive Schwangerschaftskomplikationen zu suchen, sollte 3–6 Monate postpartal u. a. Folgendes untersucht werden:
          • BMI, Gewichtsverlust seit Geburt
          • 24-Stunden-Blutdruckmessung
          • Echokardiografie
            • notwendig bei persistierender Hypertonie, maskierter Hypertonie, nächtlicher Hypertonie (insuffizienter Abfall des Blutdruckes < 10 %)
            • Beurteilung der linksventrikulären Funktion, Suche nach Hinweisen für eine linksventrikuläre Hypertrophie oder diastolischen Dysfunktion
          • Urinstatus, Teststreifen auf Protein
          • Labor
            • Elektrolyte
            • Albumin
            • HbA1c
            • TSH
            • Lipidprofil
            • Nierenfunktion (Nierenschädigung 3 Monate postpartal?)
            • Im Einzelfall bei wiederholter sehr früher Manifestation (< 28+0 SSW) und/oder schwerer Verlaufsform: Abklärung Lupusantikoagulanz, Beta-2-Glykoprotein IgG und IgM, Antikardiolipin-Ak IgG und IgM, antinukleäre Antikörper
        • In regelmäßigen Intervallen, mindestens alle 5 Jahre, sollte auf kardiovaskuläre Risikofaktoren untersucht werden, u. a.:
          • Blutdruck
          • Nüchternblutzucker
          • BMI
          • Lipidstatus.

        Folgeschwangerschaft nach einer Präeklampsie

        • Bei Patientinnen mit erhöhtem Präeklampsie-Risiko sowie bei Vorliegen einer fetalen Wachstumsretardierung wird eine Doppler-Untersuchung der Aa. uterinae empfohlen.
        • Bei Patientinnen mit einer schweren, frühzeitig einsetzenden Präeklampsie, einer Eklampsie oder dem HELLP-Syndrom besteht in der Folgeschwangerschaft ein erhöhtes Risiko der erneuten Entwicklung einer Präeklampsie (je nach dem, wann die Erkrankung einsetzt, um 10–40 % erhöht).
        • Eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure ab der Frühschwangerschaft ist angezeigt (siehe Abschnitt Prävention).

        Im späteren Leben

        • Bei vorausgegangener Präeklampsie und Schwangerschaftshypertonie besteht ein erhöhtes Risiko einer späteren kardiovaskulären Erkrankung.
          • Insgesamt ist das Risiko einer späteren kardiovaskulären Erkrankung sehr stark mit einer frühzeitig einsetzenden Präeklampsie (und damit einer frühzeitigen Entbindung) sowie schweren Formen der Präeklampsie assoziiert, insbesondere wenn die Plazentafunktion beeinträchtigt ist (und in der Folge eine fetale Wachstumsretardierung oder ein intrauteriner Fruchttod eintritt).
        • Beratung über gesunde Lebensweise einschließlich Ernährungsberatung; so kann nach der abgeschlossenen Schwangerschaft das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen reduziert werden. Zudem sollten die Frauen in der perimenopausalen Phase betreut werden, um eine frühzeitige Diagnostik und Therapie gewährleisten zu können.

        Patientinneninformationen

        Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

        • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
          • Nach Entlassung: Abschlussgespräch mit der Wöchnerin über die Erkrankung, den individuellen Verlauf und weitere Konsequenzen
            • möglichst im Beisein des Partners/der Partnerin
            • Weitere Termine anbieten, etwa vor Planung oder Eintritt einer erneuten Schwangerschaft.
          • Informationen über:
            
            • Notwendigkeit einer guten Blutdruckeinstellung
            • Blutdruckselbstmessung
            • ärztliche Nachsorge
            • Wiederholungs- und Langzeitrisiken.
          • Schriftliche Information aushändigen zu:
            
            • empfohlenen Nachsorgeuntersuchungen
            • empfohlenen Maßnahmen bei einer geplanten Folgeschwangerschaft.
          • Ggf. psychotherapeutische Begleitung
            • Anzeichen einer postpartalen Depression beobachten, besprechen und ggf. psychotherapeutisch mitbehandeln.
              • Der Hebamme kommt in Zusammenarbeit mit der Ärztin/dem Arzt dabei eine wichtige Rolle zu.
            • Bei Hinweisen auf traumatisches Erleben von Geburt, Komplikationen oder der damit zusammenhängenden medizinischen Interventionen soll immer eine professionelle psychotherapeutische Begleitung erfolgen.
          • Hormonelle Kontrazeption?
            • Ein Zustand nach Präeklampsie/HELLP-Syndrom stellt keine Kontraindikation dar.

          Patientinneninformationen in Deximed

          • Präeklampsie (Gestose)
          • Kaiserschnitt (Sectio)
          • Geburtshilfe – assistierte vaginale Entbindung
          • Schmerzlinderung während der Geburt

          Quellen

          Leitlinien

          • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 015-018. S2K, Stand 2019. www.awmf.org

          Literatur

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          AutorenAutor*innen

          • Thomas M. Heim, Dr. med. Wissenschaftsjournalist, Freiburg
          • KjellDie Åsmundursprüngliche SalvesenVersion dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, overlege Kvinneklinikken St https://legehandboka. Olavs hospitalno/). Professor i fødselshjelp og kvinnesykdommer, NTNU
          • Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo

hellp; preeklampsi; eklampsi; hellp; preeklampsi; eklampsi; w81 graviditetstoxemi; o14.1c hellp-syndrom

W81

Plazentaerkrankung; Erkrankung der Plazenta; Hypertonie; Proteinurie; Generalisierte Krämpfe; HELLP-Syndrom; Hemolysis; Elevated Liver Enzymes; Low Platelet Count; Hämolyse; Erhöhte Leberwerte; Thrombozytopenie; Frühgeburt; Fetale Wachstumsretardierung; Schwangerschaftstoxikose; Schwangerschaftsintoxikation; Schwangerschaftsvergiftung; Gestationshypertonie; Kopfschmerzen; Sehstörungen; Präklampsie-Prophylaxe; EPH-Gestose; Spätgestose

Präeklampsie und Eklampsie

U-NH 30.11.17 U-MK 10.10.2018

BBB MK 29.01.2020 in weiten Teilen umgeschrieben, an Gegebenheiten in D und aktuelle LL angepasst. Check GO 12.2.

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Definition:Die Präeklampsie ist eine Plazentaerkrankung, die zu vielfältigen Organschädigungen führen kann und durch neu auftretende Hypertonie (2.–3. Trimenon; > 140/90) und Proteinurie gekennzeichnet ist. Die Eklampsie ist durch Krampfanfälle gekennzeichnet und das HELLP-Syndrom durch Hämolyse, erhöhte Transaminasen und Thrombozytopenie. Sowohl Eklampsie als auch HELLP-Syndrom gehen häufig mit einer Präeklampsie einher.

Schwangerschaft/Geburtshilfe

Präeklampsie und Eklampsie

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Präeklampsie und Eklampsie

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