Definition:Die Shigellen-Dysenterie (Shigellose, bakterielle Ruhr) ist eine äußerst ansteckende Darminfektion, sie variiert zwischen leichten Verlaufsformen mit geringer wässriger Diarrhö und schweren Erkrankungen mit Fieber, Koliken, Tenesmen, blutiger und eitriger Diarrhö. Es besteht Meldepflicht.
Häufigkeit:Weltweit werden jährlich über 200 Mio. Menschen infiziert. In Deutschland werden jährlich zwischen 300 und 1.000 Fälle dem RKI gemeldet, häufig von Reisenden importiert.
Symptome:Das Krankheitsbild, oft wässriger Durchfall, hängt vom Bakterientyp ab: S. dysenteriae und S. boydii führen zu schweren Symptomen (oft blutig), während S. flexneri und S. sonnei eine meist leichtere Erkrankung bedingen.
Befunde:Die klinischen Befunde hängen vom Schweregrad ab. Häufig Anzeichen einer Dehydratation. Warnsymptom blutige Diarrhö, das bei Kindern zu einer umgehenden Krankenhauseinweisung führen sollte.
Diagnostik:Die Diagnose wird mittels Stuhlkultur gestellt.
Therapie:Bei nachgewiesener Shigellen-Infektion erfolgt die Behandlung mit Antibiotika nach Antibiogramm. Rehydratation. Präventive Maßnahmen, um eine Weiterverbreitung zu vermeiden.
Allgemeine Informationen
Definition
Die Shigellen-Dysenterie, Shigellose, betrifft hauptsächlich den Dickdarm und wird auch als bakterielle Ruhr bezeichnet.
Sie variiert zwischen leichten Verlaufsformen mit geringer wässriger Diarrhö und schweren Erkrankungen mit Fieber, Koliken, Tenesmen, blutiger und eitriger Diarrhö.1
Die Shigellen-Ruhr ist eine äußerst ansteckende Darminfektion, die Übertragung erfolgt fäkal-oral oder über verunreinigtes Wasser oder Lebensmittel.
In der Regel leichter Verlauf und selbstlimitierend, in Ausnahmefällen schwerer Verlauf
Fälle von hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS) nach blutiger Diarrhö durch Shigella-dysenteriae-Infektion sind beschrieben. Pathogener Faktor ist hier das Shiga-Toxin, das von Shigella dysenteriae, jedoch auch von E. coli (EHEC) produziert wird (siehe Abschnitt Pathogenese).
Bei Shigellen besteht eine enge Verwandtschaft zu Escherichia coli.2
Meist sind Kinder unter 5 Jahren betroffen, bis zu 40 % der Fälle treten aber bei Erwachsenen auf.2,4
In tropischem Klima sind Shigellen eine häufige Ursache für Durchfall.5
Weltweit werden jährlich über 200 Mio. Menschen infiziert.
Deutschland
In Deutschland sind hauptsächlich Infektionen durch S. sonnei (Anteil gegenwärtig etwa 70 %) und S. flexneri (Anteil gegenwärtig etwa 20 %) von Bedeutung, meist mit mildem Verlauf.2
Shigella dysenteriae, die jedoch überwiegend in den Tropen vorkommt, führt zum schwersten Krankheitsbild.4
Im Jahr 2014 wurden in Deutschland insgesamt 552 Shigellosen an das RKI übermittelt.6
Jährlich werden ca. 300–1.000 Erkrankungen übermittelt.1
Die Shigellose-Inzidenz beträgt ca. 0,7 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner.6
Es kann zu Erkrankungsausbrüchen kommen, 2014 wurden 21 Ausbrüche übermittelt.6
Die Shigellose wird häufig von Reisenden importiert (2011: 53 % der Fälle). Shigellosen wurden in den letzten Jahren vor allem in Ägypten, Indien, Marokko, Tunesien und der Türkei erworben.2
Im Gegensatz zu viralen Gastroenteritiden, die meist im Herbst/Winter gehäuft auftreten.3
Ätiologie und Pathogenese
Erreger: gramnegative Bakterien der Familie der Enterobacteriaceae, Gattung Shigella2
Es gibt 4 Serogruppen:
Gruppe A – Shigella dysenteriae Typ 1 und Typ 2
Gruppe B – Shigella flexneri
Gruppe C – Shigella boydii
Gruppe D – Shigella sonnei.
Stämme der Gruppen A–C können bestimmten Serovaren zugeordnet werden.2
Infektionsbedingungen
Der Mensch ist das einzige relevante Reservoir für Shigellen.1
Die Übertragung der Bakterien erfolgt fäkal-oral, überwiegend durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch.
Infektionen durch kontaminiertes Trinkwasser oder Lebensmittel besitzen vor allem in den wärmeren Ländern Bedeutung, hier ist auch eine Übertragung in kontaminierten Badegewässern möglich.2
In endemischen Gebieten können Shigellen passiv über Fliegen von menschlichen Fäkalien auf Lebensmittel übertragen werden.
Shigellen können mit Desinfektionsmitteln einfach abgetötet werden, sie vertragen schlecht eine saure Umgebung, Austrocknung und Licht.
Shigellen sind ansteckender als viele andere bakterielle Durchfallerreger.
Die infektiöse Dosis liegt bei nur 10–200 Bakterien.2,7
Üblicherweise werden die Bakterien im Stuhlgang 1–4 Wochen lang ausgeschieden.
Eine geringe Patientenzahl wird zum asymptomatischen, langfristigen Träger. Dies kann bei Infektionen über Lebensmittel und Trinkwasser von epidemiologischer Bedeutung sein.
Pathogenese/Shiga-Toxin
Alle Shigellen besitzen ein Endotoxin, das zur entzündlichen Reizung der Darmschleimhaut beiträgt.
Nur Shigella dysenteriae Typ 1 bildet zusätzlich ein Exotoxin, das Shiga-Toxin 1, das zu schweren toxischen Krankheitsbildern führen kann.
Das Shiga-Toxin 1 ist mit dem Shiga-Toxin 1 (Verotoxin 1) enterohämorrhagischer E. coli (EHEC) nahezu identisch.2
Dieses Shiga-Toxin ist verantwortlich für die Entwicklung einer schweren, blutigen Diarrhö und ggf. eines HUS nach EHEC- oder Shigella-dysenteriae-Infektion.
Die Bakterien dringen in die Schleimhaut des Dickdarms ein und verursachen eine Kolitis.
Schädigung der Mukosa mit reduzierter Oberfläche und geringerer Rückresorption1
Der distale Dickdarm und das Rektum sind am häufigsten betroffen.
Die Bakterien dringen nur bis in die Mukosa (Schleimhaut) ein, selten kommt es zu einer Bakteriämie.5
Im weiteren Verlauf kann es zu fokalen Ulzerationen, vorwiegend im distalen Kolon, im Extremfall bis hin zur Kolondilatation und Kolonperforation kommen.2
Shigella dysenteriae, die nur in den Tropen vorkommt, führt zum schwersten Krankheitsbild.4
Prädisposition
Schlechte (Hände-)Hygiene
Kontaminierte Lebensmittel
Leichtere Ausbreitung in Gemeinschaftseinrichtungen
ICPC-2
D73 Gastroenteritis, vermutlich infektiös
ICD-10
A03 Shigellose (bakterielle Dysenterie, Ruhr)
A03.0 Shigella dysenteriae
A03.1 Shigella flexneri
A03.2 Shigella boydii
A03.3 Shigella sonnei
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Akut einsetzende Durchfallerkrankung mit Fieber und Bauchschmerzen, später auch blutiger Durchfall möglich
Die Diagnose wird mittels Stuhlkultur gestellt.
Differenzialdiagnosen
Die Basisdiagnostik eines schweren Verlaufs bei ambulant erworbener Gastroenteritis sollte die mikrobiologische Untersuchungen auf Campylobacter, Salmonellen, Shigellen sowie ggf. Yersinien und Noroviren umfassen.1
Bei milden Verlaufsformen ist eine Stuhlkultur in der Regel entbehrlich.3
Bei Reiseanamnese und blutigem Durchfall ist die wichtigste Differenzialdiagnose eine Infektion mit Campylobacter oder, bei einem längeren Aufenthalt in tropischen Gebieten, eine Amöbendysenterie.
Eine Amöbendysenterie beginnt selten plötzlich, der Allgemeinzustand ist besser und die Durchfälle sind nicht so massiv wie bei der Shigellose.
Die Diagnostik wird mehrheitlich durch die Anamnese und die gezielte, symptombezogene klinische Untersuchung gebildet.
Bei Beschwerdepersistenz, Verdacht auf einen schweren Krankheitsverlauf, Hinweise für eine maligne Grunderkrankung, Aufenthalt in den Tropen oder Immunsupression (Chemotherapie, HIV, Organtransplantation) sollten erweiterte Diagnostikmaßnahmen initiiert werden (mikrobiologische Stuhlkultur, Labor, Sonografie des Abdomens).
Die Überweisung zu anderen Fachärzten oder die stationäre Abklärung/Therapie bleibt abwendbar gefährlichen Verläufen bzw. therapieresistenten Fällen vorbehalten.
Anamnese
Die Inkubationszeit ist nur selten länger als 12–96 Stunden.2
Die Inkubationszeit beträgt bei S. dysenteriae 1–3 Tage bis hin zu 1 Woche.
S. sonnei, S. flexneri (in Deutschland)
2- bis 10-mal dünnflüssiger Stuhl am 1. Tag, die Stuhlfrequenz nimmt innerhalb von 1 Woche ab.
In der Regel ist kein Blut im Stuhl, aber es treten Bauchschmerzen und Fieber auf.
S. dysenteriae (in den Tropen und Subtropen endemisch)
Eine Neutrophilie mit Linksverschiebung im Blut ist häufig.
Stuhlkultur (in den meisten Fällen positiv)
Transportröhrchen mit gepuffertem Medium zum Nachweis von Shigellen8
Shigellen können in nativen Stuhlproben nur wenige Stunden überleben und somit bei längeren Transportwegen ins Labor dem kulturellen Nachweis entgehen.1
Indikationen zur KrankenhauseinweisungKlinikeinweisung
Bei einem Verdacht auf eine schwere Shigellen-Infektion sind die PatientenPatient*innen in ein Krankenhaus einzuweisen.
Vor allem Kleinkinder mit blutiger Diarrhö sind umgehend in ein Krankenhaus einzuweisen (Gefahr eines HUS).
Therapie
Therapieziele
Eradikation der Infektion
Komplikationen vorbeugen.
Ausbreitung vermeiden.
Allgemeines zur Therapie
Bei nachgewiesener Shigellen-Infektion erfolgt die Behandlung mit Antibiotika (um Ausbreitung zu verhindern).1
Rehydration und Korrektur der Elektrolyte
Bei PatientenPatient*innen in gutem Allgemeinzustand ist oraler Flüssigkeitsersatz ausreichend.
Bei PatientenPatient*innen mit chronischen Grundkrankheiten und bei sehr jungen sowie altenälteren PatientenMenschhen kann es indiziert sein, Flüssigkeits- und Elektrolytverluste parenteral auszugleichen.2
Motilitätshemmende Mittel sind bei blutigem Durchfall (Dysenterie) absolut kontraindiziert.1-2
Empfehlungen für PatientenPatient*innen
Präventive Maßnahmen
In Ländern mit schlechten hygienischen Verhältnissen gilt zur Vermeidung von Infektionen durch kontaminiertes Wasser oder ungekochte Speisen (z. B. Salate) die Regel: „Peel it, boil it, cook it or forget it.“2
Zu Beginn der Durchfallperiode und bei anhaltender mittelschwerer Erkrankung wird eine reichliche Flüssigkeitszufuhr empfohlen.
für Kinder zwischen 2 und 10 Jahren: 100–200 ml Saft nach jedem dünnflüssigen Stuhl
für Erwachsene: erhöhte Flüssigkeitszufuhr
Vermeidung hypertoner Erfrischungsgetränke oder Sportgetränke
Bei Durchfall und Anzeichen einer Dehydratation wird eine Elektrolytlösung empfohlen.
selbstgemachter Flüssigkeitsersatz für Erwachsene: 1/2 TL (2,5 ml) Salz und 6 TL (30 ml) Zucker auf 1 l abgekochtes Wasser
Medikamentöse Therapie
Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei PatientenPatient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.9
Bei der Shigellose wird aufgrund der hohen Infektiosität eine Antibiotikabehandlung generell empfohlen.1-2
Die Bakterienausscheidung wird hierdurch reduziert und die Krankheitsdauer verkürzt (um etwa 2 Tage).
Eine Therapie sollte nach Antibiogramm erfolgen. Prinzipiell geeignet sind Antibiotika aus der Gruppe der Chinolone, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Azithromycin, Tetracyclin, Doxycyclin und Ampicillin. Letztere vor allem zur Langzeitbehandlung von AusscheidernAusscheider*innen.2
Die Einschränkungen bei der Verordnung von Chinolonen (Cipro-, Levo-, Moxi- Nor- und Ofloxacin) sind zu beachten!10
Vor allem Isolate von Reiserückkehrernckkehrer*innen aus Asien und Afrika und von homosexuellen PatientenPatient*innen können vermehrte Resistenzen zeigen (hohe Resistenzraten gegen Penicilline, Cotrimoxazol und Tetrazyklin, Ciprofloxacin-Resistenz auf dem indischen Subkontinent).1
Leitlinie: Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple1
Antimikrobielle Therapie
Die antimikrobielle Therapie sollte laut Leitlinien mit folgenden Substanzen durchgeführt werden (unter Beachtung der Resistenztestung):
Azithromycin (500 mg/Tag p. o.) für 3 Tage – oder –
Ciprofloxacin (1 g/Tag p. o. oder 800 mg/Tag i. v.) für 3–5 Tage.
Bei PatientenPatient*innen mit einem angeborenen oder erworbenen Immundefekt sollte eine längere Therapiedauer erwogen werden (5–7 Tage), auch wenn für diese Empfehlung keine kontrollierten Studien vorliegen.
Prävention
Ein Impfstoff existiert nicht, Studien zu Impfstoffen werden jedoch durchgeführt.
Persönliche (Hände-)Hygiene, Trinkwasser- und Lebensmittelhygiene, Hygiene in Gemeinschaftseinrichtungen, Verhütung des Fliegenbefalls
Vorbeugung der Verbreitung in Gemeinschaftseinrichtungen
Laufend Desinfektion aller Gegenstände und Flächen, die mit infektiösen Ausscheidungen der Erkrankten in Berührung gekommen sein können.
Nach 3 negativen Stuhlkulturen ist die Ansteckungsgefahr meistens vorüber.
Kindergarten/Tagesbetreuung
Kinder, bei denen Shigellen festgestellt wurden, können bei Symptomfreiheit nach 3 negativen Kontrollproben wieder in den Kindergarten gehen. Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.2
Schulen, sonstige Gemeinschaftseinrichtungen und Lebensmittelbetriebe (§§ 34 und 42 IfSG)2
Lehrer*innen, Schüler*innen, Schulbedienstete, Beschäftigte sowie Besucher*innen von Kindergemeinschaftseinrichtungen, die an einer Shigellose erkrankt oder dessen verdächtig sind, dürfen gemäß § 34 Infektionsschutzgesetz Einrichtungen der Schule und ähnliche Einrichtungen nicht benutzen und an deren Veranstaltungen nicht teilnehmen, bis nach ärztlichem Urteil eine Weiterverbreitung der Krankheit durch sie nicht mehr zu befürchten ist.
Personen, die an Shigellose erkrankt sind oder bei denen der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, dürfen gemäß § 42 IfSG nicht in Lebensmittelbetrieben tätig sein. Das gilt auch für Personen, die Ausscheider von Shigellen sind.
Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen ist nach klinischer Genesung von einer Shigellose bei Vorliegen von 3 negativen Befunden einer bakteriologischen Stuhluntersuchung (Stuhlproben im Abstand von 1–2 Tagen) möglich.
Bei längerer Erregerausscheidung sollte gemeinsam mit dem Gesundheitsamt eine individuelle Lösung gefunden werden, um ggf. eine Zulassung zu ermöglichen (§ 34 Abs. 2 Nr. 5 IfSG).
Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Shigella sp., soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.
Des Weiteren ist gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 2 IfSG der Verdacht auf und die Erkrankung an einer akuten infektiösen Gastroenteritis meldepflichtig, wenn
die betroffene Person Umgang mit Lebensmitteln hat oder in Einrichtungen zur Gemeinschaftsverpflegung (z. B. Küchen, Gaststätten) beschäftigt ist.
2 oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.
Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.
Die Sterblichkeit bei Epidemien kann bei einer unbehandelten Infektion mit S. dysenteriae vom Typ 1 bis zu 20 % betragen, keine erhöhte Mortalität bei S. sonnei.
Ansteckungsfähigkeit besteht während der akuten Infektion und solange der Erreger mit dem Stuhl ausgeschieden wird (1–4 Wochen).1
Komplikationen
Zu den üblichen Komplikationen zählen Dehydratation und Elektrolytmangel.
Die Infektion bleibt in der Regel auf das Kolon beschränkt. In seltenen Fällen (1–3 %) kann es zu Komplikationen kommen, die sich außerhalb des Darmes manifestieren.2
Eine purulente Konjunktivitis wird bei einem geringen Prozentsatz der PatientenPatient*innen beobachtet.
Reiter-Syndrom
Verlaufskontrolle
Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 Stunden nach Auftreten von geformtem Stuhl bzw. 24 Stunden nach Ende einer Antibiotikatherapie erfolgen.2
weitere Stuhlkontrollen im Abstand von 1–2 Tagen
Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen ist nach klinischer Genesung von einer Shigellose, bzw. nachdem Shigellen nachgewiesen wurden (z. B. auch bei Dauer-Ausscheidern), bei Vorliegen von 3 negativen Befunden einer bakteriologischen Stuhluntersuchung (Stuhlproben im Abstand von 1–2 Tagen) möglich.2
Ein schriftliches ärztliches Attest ist erforderlich.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Durchfall, akut. AWMF-Leitlinie Nr. 053-030. S1, Stand 2013. www.degam.de
Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene“ der AWMF. Proben zur mikrobiologischen Infektionsdiagnostik: Gewinnung, Lagerung und Transport. AWMF-Leitlinie Nr. 029-018. S1, Stand 2014. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple.AWMF-Leitlinie Nr. 021-024. Stand 2015. www.awmf.org
Robert-Koch-Institut. Shigellose. RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand 2015. www.rki.de
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. AWMF-Leitlinie Nr. 021-024. Stand 2015. www.awmf.org
Robert-Koch-Institut. Shigellose. RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand 2015. www.rki.de
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Durchfall, akut. AWMF-Leitlinie Nr. 053-030. S1, Stand 2013 www.degam.de
Keshav S, Barnabas A. Shigella infection. BestPractice, last updated Feb. 2018. bestpractice.bmj.com
Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, et al. Global burden of Shigella infections: implications for vaccine development and implementation of control strategies. Bull World Health Organ 1999;77:651-666. PubMed
Robert-Koch-Institut. Shigellose. In: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch für 2014. www.rki.de
Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev 2008;21:134-156. PubMed
Arbeitskreis "Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF. Proben zur mikrobiologischen Infektionsdiagnostik: Gewinnung, Lagerung und Transport. AWMF-Leitlinie Nr. 029-018. Stand 2014. www.awmf.org
BfArM: Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
Bundesinstitut für Arzneimittel- und Medizinprodukte (BfArM). Fluorchinolone: Schwere und langanhaltende Nebenwirkungen im Bereich Muskeln, Gelenke und Nervensystem. 16.11.2018. www.bfarm.de
AutorenAutor*innen
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
Birgit Wengenmayer, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Freiburg
BoDie Svenungssonursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, docent och överläkare, Smittskydd Stockholm
Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheimhttps://legehandboka.no/).
Definition:Die Shigellen-Dysenterie (Shigellose, bakterielle Ruhr) ist eine äußerst ansteckende Darminfektion, sie variiert zwischen leichten Verlaufsformen mit geringer wässriger Diarrhö und schweren Erkrankungen mit Fieber, Koliken, Tenesmen, blutiger und eitriger Diarrhö. Es besteht Meldepflicht.