Definition:Extrapulmonale Manifestation der Tuberkulose mit Befall der Lymphknoten-Tuberkulose,meist am Hals(Lymphknotentuberkulose).
Häufigkeit:In Deutschland selten;Inzidenz beider caTuberkulose von 5 pro 100.000 Einw. 12pro Jahr. Die Lymphknoten sind mit etwa 15 % der anFälle Tuberkulose erkrankten Patienten. Die Inzidenz ist bei Migranten ca. 19-maldie höheräufigste alsextrapulmonale bei einheimischen ErkranktenManifestation.
Symptome:TypischerweiseSchwellung jungeder ErwachseneLymphknoten, meist am Hals mit einemweiteren einzelnenSymptomen einer Tuberkulose (Husten, nicht schmerzendenFieber, vergröGewichtsverlust, Nachtschweißerten Lymphknoten ohne systemische Symptome).
Befunde:Gummiartige,Meist nichtsubmandibuläre schmerzendeund Vergrößerungzervikale derLymphadenopathie Lymphknoten,mit imlivider umgebendenVerfärbung Gewebeund fixiert,kaum meist am HalsDruckdolenz.
DiagnoseDiagnostik:SonstigeLabordiagnostik, bildgebende Untersuchungen sind IGRA, CTHistologie und MRTErregerdiagnostik (Mikroskopie, Kultur).
BehandlungTherapie:KonventionelleDie AntituberkulosebehandlungStandardtherapie der Tuberkulose ist Therapie der 1. Wahl.
Allgemeine Informationen
Definition
Aktive Tuberkulose mit Befall der Lymphknoten-Tuberkulose,meist am Hals lokalisiert(Lymphknotentuberkulose)1-23
„Skrofulose“Manifestation istmeist eineals altezervikale BezeichnungLymphadenopathie2, die ursprünglich verwendet wurde, um Lymphknoten-Tuberkulose mit Fisteln und Hautveränderungen am Hals zu beschreiben.4
Cainsgesamt 4.127 Fälle im Jahr 2020 in Deutschland
Häufigkeitsgipfel bei jungen Erwachsenen (20–40 Jahre)4-6
Männer sind häufiger betroffen als Frauen (ca. ein2:1).5,7
Tuberkulöse Drittel der WeltbevölkerungLymphadenitis ist mit Mca. tuberculosis15 infiziert, hiervon entwickeln 5–10 % die Krankheit. Eine gleichzeitige HIV-Infektion verdoppelt dieses Risiko, und Tuberkulose ist die häufigste Todesursacheextrapulmonale bei HIV-positiven Personen.
schätzungsweise 1,45 Mio. Tote aufgrund von Tuberkulose, davon 0,35 Mio. aufgrund von HIV-assoziierter Tuberkulose
10 Millionen Kinder haben aufgrund von Tuberkulose ihre Eltern verloren (2009)
Die Gesamtzahl der Tuberkulosefälle scheint rückläufig zu sein.
22 der so genannten HBC (High-Burden Countries) stehen weltweit für ca. 82 % der TuberkulosefälleManifestation.3
Indien und China stehen für ca. 40 % der neuen Tuberkulosefälle, Afrika für 24 %
Geschichte
Es gibt Beweise, dass Tuberkulose bereits seit der Antike existiert.4-5
Tuberkulöse Lymphadenitis
Zahlen aus Deutschland zeigen, dass 76 % aller an Tuberkulose Erkrankten an einer Lungentuberkulose leiden, bei den restlichen 24 % macht Tuberkulose in den Lymphknoten ca. die Hälfte aus.6
In Deutschland ist die Inzidenz der extrapulmonalen Manifestation bei Tuberkulose-Patienten mit ausländischer Staatsangehörigkeit cirka 19-mal höher als bei Erkrankten mit deutscher Staatsangehörigkeit.6
In Ländern mit einem gut entwickelten Gesundheitssystem galt tuberkulöse Lymphadenitis früher als Krankheit, von der vor allem Kinder betroffen wurden, mittlerweile ist die Prävalenz in der Altersgruppe 20–40 Jahre am höchsten7-8
In den entwickelten Ländern der Welt tritt die Krankheit selten auf und dann in der Regel bei Migranten aus hochepidemischen Gebieten9
In hochepidemischen Gebieten kommt tuberkulöse Lymphadenitis häufiger vor, Personen mit HIV und andere Immundefiziente sind besonders betroffen10
Unter HIV-Infizierten mit Tuberkulose haben bis zu 60 % extrapulmonale Affektionen, häufig in Kombination mit Anzeichen für eine pulmonale Affektion9,11
Ätiologie und Pathogenese
Ätiologie
DasErreger
Tuberkulose wird durch Bakterien der Familie Mycobacteriaceae (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti) verursacht.1
Der MycobacteriumWirt für M. tuberculosis, M. africanum und M. canetti ist ein obligat aerobes, nicht sporenbildendes Bakterium. Derder Mensch ist dessen einziges Reservoir.
RobertM. Koch entwickelte 1882 eine Färbemethode, mit der Tuberkelbakterien identifiziert werden konnten.
Ansteckung und Organbefall
Man nimmt an, dass die Ansteckung in erster Linie durch die Inhalation kleiner Aerosole erfolgt, und bei den meistentuberculosis ist die Erkrankung auf die Atemwege begrenzt.
Tuberkulose kann jedes Organsystem im Körper befallen, vor allem bei immundefizienten Personen, bei denen die Krankheit das Skelett, den Magen-Darm-Trakt, die urogenitalen Organe, das zentrale Nervensystem und andere Organsysteme befallen kann.
Die Reaktivierung einer latenten Infektion ist vermutlich dieder häufigste UrsacheErreger für eineeiner tuberkulösesen Lymphadenitis.9 Die tuberkulöse Lymphadenopathie kann aber auch Teil einer miliaren Primärinfektion sein.118
EsM. wirdbovis auchwar postuliertein historisch häufiger Erreger, dassder einejedoch zervikaledurch LymphadenitisPasteurisierung aufund eineImpfungen Tuberkuloseinfektionunter imRindern Rachennahezu zurückgeführteliminiert werden kannwurde.12 Es wird angenommen, dass eine Lymphadenopathie im Magen-Darm-Trakt auf die gleiche Art durch das Schlucken von infiziertem Sputum oder infizierter Muttermilch verursacht werden kann.138
Ansteckung
Ansteckung in der Regel aerogen als Tröpfcheninfektion
Ausstoß der Bakterien v. a. beim Husten und Niesen und offener Lungentuberkulose (= Krankheitsherd hat Anschluss an die Luftwege)1
Bei extrapulmonaler Manifestation der Tuberkulose (z. B. Lymphknoten) besteht kein Infektionsrisiko (Ausnahme: Fistelbildung).1
Manifestation der tuberkulösen Lymphadenitis
Durch hämatogene oder lymphogene Streuung ist prinzipiell ein Befall jedes Organs (mit oder ohne Lungenbefund) durch Tuberkulose möglich.1,7
Pulmonale Manifestation (Lungentuberkulose) in rund 71 % der Fälle5
davon 86 % als offene (infektiöse) Form
Extrapulmonale Manifestationen der Tuberkulose insgesamt in etwa 29 %5
Husten mit einemAuswurf (> 3 einzelnen,Wochen nichtanhaltender)
Gewichtsabnahme und schmerzenden,Verschlechterung vergrößertendes Lymphknoten ohne systemische Symptome. Der vergrößerte Lymphknoten kann bis zu einem Jahr vorhanden sein, bevor eine Diagnose gestellt wird.14Allgemeinzustands
Fieber, und Schüttelfrost, SchwitzenNachtschweiß
Grunderkrankungen und GewichtsabnahmeRisikofaktoren
Blutprobe zum Nachweis derdes Infektiontuberkulosespezifischen in BlutprobenAntigens
IGRA-Testszwei zeigenBluttests die Infektion mit Mycobacterium tuberculosis sowohl bei einer latenten Tuberkulose als auch beim Verdacht auf eine aktive tuberkulöse Erkrankung an.
Die Tests erfordern nur eine Konsultation, geben eine Ja/Nein-Antwort, haben hohe Spezifitätverfügbar (deutlichInterferonnachweis höhermittels alsELISA und beim TuberkulintestELISPOT-Verfahren)
Zwei Bluttests sind kommerziell zugänglich und messen auf völlig unterschiedliche Weise, inwieweit die T-Lymphozyten der Testpersonen bei der Exposition mit ESAT-6- und/oder CFP-10-Antigenen Interferon-gamma produzieren. Sie werden RD1-Interferon-gamma-basierte Tests genannt.
Klinische Epidemiologie
Die Spezifität ist wesentlich höher (98–99 %) als beim Tuberkulintest, weil sie
Unterscheidung zwischen einer Ansteckung durch M.-tuberculosis-Komplexe und einer Ansteckung mit NTMnicht-tuberkulösen Mykobakterien oder den Antigenen von einer BCG-Impfung unterscheiden.
Die Sensitivität für IGRA-Tests wird in Studien mit 70–97 % angegeben, variiert aber, je nachdemnach welcherverwendetem Test angewendet und welcheuntersuchter Population getestet wird (la).
Nachweis von Mykobakterien mittels Mikroskopie, Kultur oder Molekularbiologie in Punktions- bzw. Biopsieproben1-3
Mikroskopie
Nachweis säurefester Stäbchen
nicht-respiratorische Proben häufig bakterienarm und daher falsch-negativ1
Der Mantoux-Hauttest wird nicht länger verwendet, da die Genauigkeit geringer ist als beim IGRA-Test.
Blutproben
Kultur
Hb,Bakterienkulturen BSG,in Leukozyten, CRP sind häufig normal; gelegentlich liegt aber eine AnämieFlüssig- und erhöhte BSGauf vor.Festmedien
S-NatriumKultivierungszeit in undder S-KalziumRegel können1–3 vermindert sein.
Diagnostik beim Spezialisten
Die meisten Patienten zeigen im Röntgenthorax keine Anzeichen einer aktiven pulmonalen Tuberkulose, es können jedoch Anzeichen für eine frühere Lungenaffektion vorliegen.Wochen91
Sind die am meisten verwendeten Untersuchungennotwendig zur näheren Diagnostik der Lymphknotenschwellung.
Im späten Verlauf kann es zu einer Verkalkung der Lymphknoten kommen.Resistenzbestimmung
FeinnadelbiopsieMolekularbiologischer Nachweis
UnterNachweis CT-mittels oderPCR Ultraschallkontrollein Untersuchungsmaterial hatist laut einer Studie eine Sensitivität von 77 %schnell und eine Spezifität von 93 %sensitiv.1
In derEinzelfällen KrankheitSequenzierung undzur molekularen zu Sinusbildung führen kann.Typisierung1
Mikroskopie und Kultur
Umgebungsuntersuchung
Nachweis von säurefesten Bakterien bei direkter Mikroskopie oder inUntersuchung der KulturKontaktpersonen isteiner dasan zuverlässigsteTuberkulose erkrankten KriteriumPerson fürzur dieVerhinderung Krankheit.einer weiteren Tuberkulose-Ausbreitung
EsUmgebungsuntersuchungen kannerfolgen zweiimmer bisnach dreiMaßgaben Wochendes dauern,zuständigen bis das Ergebnis der Kultur vorliegtGesundheitsamtes.1-2,16
Indikationen zur Überweisung
Bei Verdacht auf die Erkrankung
Checkliste zur Überweisung
Tuberkulose
Zweck des Hinweises
Diagnostik? Behandlung? Weitere/s?
Anamnese
Beginn und Dauer? Wie wurde die Diagnose gestellt? Ansteckung wann, wie? Entwicklung?
Symptome? Von der Lunge? Allgemeinzustand? Fieber? Gewichtsabnahme?
Evtl. frühere Behandlung, welche Medikamente, welche Wirkung?
Weitere relevante Erkrankungen? Regelmäßige Medikamente?
Heilung,Kurative EliminierungTherapie der TuberkelbazillenTuberkulose-Infektion
InfektionspräventionVermeidung von Komplikationen
Die EntwicklungVerhinderung von resistentenAnsteckung Bakterienbei verhindern.infektiöser (offener) Lungentuberkulose
Allgemeines zur Therapie
Aufgabe für den Spezialisten, aber das gleiche Regime wie bei anderen Tuberkuloseformen
Die Diagnostik sollte abgeschlossen sein, bevor mitTherapie der Behandlung begonnen wird.
Zur Reduzierung einer Resistenzentwicklung Wahl ist einedie KombinationsbehandlungStandardtherapie erforderlichder Tuberkulose.19
Das genaue Befolgen der Behandlungsinstruktionen ist eine Herausforderung.14
Eine unkomplizierte Tuberkulose wird sechs Monate behandelt.
Es bestehen keine deutlichen Unterschiede bei Heilung oder Rezidiv zwischen der 62-Monatskur der WHO im Vergleich zur 9-monatigen Behandlung.
Eine Verkürzung der Behandlungszeit auf vier Monate führt zu einer erhöhten Rückfallfrequenz.
Resistenz
Therapieresistenz war bisher ein geringes Problem bei jungen und älteren einheimischen Patienten mit TB. Tuberkulose mit nachgewiesener Resistenz wird in Spezialabteilungen behandelt.
Resistenz und Multiresistenz sind wachsende Probleme unter Migranten.113
Definiert als Zustand, in dem M. tuberculosis resistent gegen die beiden Hauptmedikamente Isoniazid und Rifampicin ist und eventuell auch gegennach anderechirurgischer antituberkulöseExzision Medikamente.betroffener Lymphknoten
Definiertz. als Tuberkulose mit BakterienB. Inzision, Abszessdrainage, die gegen Rifampicin, Isoniazid, mindestens ein Fluorquinolon und mindestens eines der folgenden Medikamente resistent sind: Capreomycin, Kanamycin und Amikacin ( WHO-Bericht, Genf 2006).
TDR TB/XXDR TB (engl. totally drug-resistant, auch als extremely drug resistant tuberculosis bezeichnet)
Eine Form von TB, die noch gefährlicher ist als XDR TB. Sie ist gegen sämtliche Medikamente resistent, die innerhalb der Primärbehandlung verabreicht werden sowie gegen alle Second-Line-Präparate.
TDR TB wurde erstmals 2009 gemeldet und ist ein Beispiel für die Resistenzentwicklung durch den Einsatz von Antibiotia.20
Unter Patienten mit deutscher Herkunft tritt resistente Tuberkulose nur sehr selten auf, vermutlich als Folge einer strengen Medikamentenpolitik und der Tatsache, dass die Tuberkulosebehandlung auf Spezialisten im Bereich Lungen- und Infektionsmedizin sowie Pädiatrie beschränkt ist.
Resistenz kommt in der Regel bei Patienten mit rezidivierender Krankheit vor oder bei Personen, die sich bei einer Person mit resistenter Tuberkulose angesteckt haben.
Die Resistenz wird am häufigsten bei Personen nachgewiesen, die sich in Afrika, Lateinamerika, Asien, Osteuropa infiziert haben. Bei Patienten aus anderen Ländern gibt der Resistenzgrad Aufschluss darüber, wie hoch die Resistenz im Ursprungsland sein kann.
In Deutschland war 2014 der Anteil an resistenten Tuberkulosefällen insbesondere unter den in den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowejtunion geborenen Patienten deutlich höher als bei in Deutschalnd geborenen Tuberkulose-Patienten.6Exzisionen
Medikamentöse Therapie
Standardtherapie
AntibiotikaZur werdenVermeidung mindestensvon sechsResistenzentwicklung Monategrundsätzlich lang verabreicht, längere Kuren können jedoch vorkommenKombinationsbehandlung171-3,7,10. Ein zu frühes Absetzen führt in der Regel zum erneuten Aufflammen der Infektion.
EsStandardbehandlung gibtbei unterschiedliche Behandlungsregime, normalerweise besteht die empirische Behandlung initialErwachsenen1-3
Viererkombination aus:
Isoniazid vier Medikamenten: Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamid und Etambutol.(INH)
DieRifampicin Sensitivitätsanalysen geben die Art und Dauer der Behandlung vor.(RMP)
BeiPyrazinamid korrekt(PZA)
Ethambutol ausgeführter Behandlung liegt die Erfolgsquote bei über 95 % und verhindert die Entwicklung einer Multiresistenz(EMB).
Operative Therapie
FürTherapiedauer diebei FälleErwachsenen vorbehalten,von 6 in denen die medikamentöse Behandlung erfolglos ist.Monaten
Prävention
DieIm FamilieFalle undvon dieResistenzen Umgebungoder desUnverträglichkeiten PatientenEinsatz mvon Medikamenten der Nicht-Standardtherapie (früssenher: mit IGRA und Lungenröntgen getestet werden.Zweitrangmedikamente)161
BeiGute Prognose bei frühzeitiger und adäquater Behandlung ist die Prognose relativ gut.
BeiTherapieerfolg korrektin 84,3 ausgeführter Behandlung liegt die Erfolgsquote bei über 95 % undder eineFälle solche Behandlung minimiert die Entwicklungin einer Multiresistenz.retrospektiven dänischen Studie9
Diebei WHO hat das Ziel, die Anzahl von Tuberkulosefällen vor Ende 2015 drastisch zu reduzieren (Stop TB Strategy).
DOTS (Directly Observed Treatment Shourt-course) ist eine zentrale Strategiemediastinaler Lymphadenitis in Verbindungder mitRegel dieseradäquate ZielsetzungRückbildung
bei zervikaler Lymphadenitis z. T. protrahierte Verläufe und Komplikationen (Fistelbildung, Progress)
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Tuberkulose in den LymphknotenLymphknotentuberkulose
Quellen
Leitlinien
Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI). Diagnostik, Prävention und Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 048-016. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
Cleary(abgerufen KR,am Batsakis JG10. Mycobacterial disease of the head and neck: current perspective06. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 830-32022).PubMed
ZinkDeutsche ARGesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Tuberkulose im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 020-019. S2k, MolnáStand 2017 (abgelaufen). www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für EPädiatrische Infektologie (DGPI). Diagnostik, MotamediPrävention Nund Therapie der Tuberkulose im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 048-016. S2k, PálfyStand G2017. www.awmf.org
Geldmacher H, MarcsikTaube AC, NerlichKroeger AGC, et al. Molecular historyAssessment of tuberculosislymph from ancient mummies and skeletons. International Journal of Osteoarchaeology 2007; 17: 380-91. PubMed
Nerlich AG, Haas CJ, Zink A, Szeimies U, Hagedorn HG. Molecular evidence fornode tuberculosis in annorthern ancientGermany: Egyptiana mummyclinical review. LancetChest 19972002; 350121: 14041177. PubMed
Robert Koch-Institut Berlin. BerichtInfektionsepidemiologisches überJahrbuch diemeldepflichtiger Epidemiologie der Tuberkulose in DeutschlandKrankheiten für 2014.2020, Berlin 2021 (Zugriffabgerufen 17am 10.1206.20152022). www.rki.de
Perlman DC, D'Amico R, Salomon N. Mycobacterial Infections of the Head and Neck. Curr Infect Dis Rep 2001; 3:233. PubMed
GeldmacherWHO H,Global TaubeTuberculosis C, Kroeger C, et alProgramme. Assessment of lymph nodeGlobal tuberculosis inreport northern Germany: a clinical review2021. Chest14.10.2021 2002;(abgerufen 121:1177am 10.06.2022). PubMedwww.who.int
SpelmanFontanilla DJM, Barnes A, von Reyn CF, Baron EL. TuberculousCurrent diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis. UpToDate: Last updated oktober 2011. www.uptodate.com
Shafer RW, Edlin BR. Tuberculosis in patients infected with human immunodeficiency virus: perspective on the past decade. Clin Infect Dis 1996; 22: 683-704. 2011;53(6):555-562. doi:10.1093/cid/cir454 PubMeddoi.org
HillMathiasen ARVD, PremkumarAndersen SPH, BrusteinJohansen SIS, etLillebaek alT, Wejse C. DisseminatedClinical tuberculosis in the acquired immunodeficiency syndrome era. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1164. PubMed
Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, Kar PK. Peripheral lymph node tuberculosis: a reviewfeatures of 80 cases. Br J Surg 1990; 77:911. PubMed
Yang ZG, Min PQ, Sone S, et al. Tuberculosis versus lymphomas in the abdominal lymph nodes: evaluation with contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:619. PubMed
Artenstein AW, Kim JH, Williams WJ, Chung RC. Isolated peripheral tuberculous lymphadenitis in adults:a currentlow-incidence clinical and diagnostic issuescountry. ClinInt J Infect Dis 1995; 20:876. PubMed
Alvarez S, McCabe WR2020;98:366-371. Extrapulmonary tuberculosis revisiteddoi: a review of experience at Boston City and other hospitals10. Medicine (Baltimore) 1984; 63:251016/j.ijid.2020.07.011 PubMed
Tunkel DE, Romaneschi KBdoi. Surgical treatment of cervicofacial nontuberculous mycobacterial adenitis in children. Laryngoscope 1995; 105: 1024-8. PubMed
World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. 3rd ed. Geneva, Switzerland:World Health Organization; 2003: 313.
Moon WK, Han MH, Chang KH, Im JG, Kim HJ, Sung KJ, et al. CT and MR imaging of head and neck tuberculosis. Radiographics 1997; 17: 391-402. PubMedorg
World Health Organization. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Report No.WHO/HTM/TB/2009.426. Geneva: WHO; 2009.
BBB MK 22.06.2022 revidiert, aktualisiert, umgeschrieben.
Revision at 21.12.2015 11:41:11:
German Version
Revision at 13.12.2015 19:04:51:
German Version
Definition:Extrapulmonale Manifestation der Tuberkulose mit Befall der Lymphknoten-Tuberkulose,meist am Hals(Lymphknotentuberkulose). Häufigkeit:In Deutschland selten;Inzidenz beider caTuberkulose von 5 pro 100.000 Einw. 12pro Jahr. Die Lymphknoten sind mit etwa 15 % der anFälle Tuberkulosedie erkranktenhäufigste Patientenextrapulmonale Manifestation. Die Inzidenz ist bei Migranten ca. 19-mal höher als bei einheimischen Erkrankten.