Herzgeräusche bei Erwachsenen

Auskultation und Palpation zur Abgrenzung von Aortenklappenstenose

• frFrühsystolisches Maximum des Geräusches
• 2.Der zweite Herzton ist nicht abgeschwächt.
• normalerNormaler Anstieg und AmplitideAmplitude der Pulswelle (kein Pulsus „parvus et tardus“)
  • Die Palpation des Pulses ist eine einfache, aber diagnostisch wertvolle Methode: Eine normale Pulswelle schließt eine hochgradige Aortenklappenstenose weitgehend aus.

Mitralklappeninsuffizienz

Siehe Artikel Mitralklappeninsuffizienz

.
• Pathophysiologie
  • unvollständiger Klappenschluss der Mitralklappe mit systolischem Rückfluss des Blutes in den linken Vorhof
    • Veränderungen, die zur Insuffizienz der Klappe führen, können den Klappenring, die Segel, die Sehnenfäden oder die Papillarmuskel betreffen.
    • Primäre MitralinsuffizienzenMitralklappeninsuffizienzen beruhen auf einer pathologischen Veränderung des Klappenapparates selbst, sekundäre auf einer Erkrankung des linken Ventrikels.
• Häufigkeit
  • Eine Mitralklappeninsuffizienz ist nach der Aortenklappenstenose die zweithäufigste behandlungsbedürftige Klappenerkrankung in Europa (ca. 20  %).⁷⁹
    
    • Degeneration in über 60  %, rheumatisches Fieber in 14  %, Ischämie in 7  % der Fälle⁷⁹
      • MyxomatEine myxomatöse Degeneration mit Mitralklappenprolaps weist eine hohe Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung auf (2–3  %), nur ein kleiner Teil davon mit klinisch relevanter Mitralklappeninsuffzienz.⁹¹¹
    • jäjährliche Inzidenz degenerativer Mitralklappenerkrankungen in industrialisierten LäLändern ca. 2–3  %¹⁰¹²
• Symptome
  • Leistungsschwäche, belastungsabhängige Atemnot, Palpitationen bei Vorhofflimmern
• Klinische Befunde
• pulmonale Stauungszeichen

Auskultation

• Ein bandförmiges Holosystolikum ist am häufigsten (.
  • spätsystolisch z.  B. bei Mitralklappenprolaps oder Papillarmuskeldysfunktion; frühsystolisch v.  a. bei akuter Insuffizienz)¹¹¹³
    • Punctum maximum Mitralpunkt
    • Fortleitung in Axilla
    • Die Lautstärke korreliert nicht mit Schwergrad!
  • 3.Dritter Herzton
  • beiBei Mitralklappenprolaps mittsystolischer Klick mit hochfrequentem Spätsystolikum⁹¹¹ 
  • evtlEvtl. unregelmäßige Herzaktion (bei Vorhofflimmern)

• EKG

  • wenigWenig spezifisch
  • P-Mitrale
  • unspezifischeUnspezifische Erregungsrückbildungsstörungen
  • evtlEvtl. Vorhofflimmern

Mitralklappenstenose

Siehe Artikel Mitralklappenstenose

.
• Pathophysiologie
  • Verengung der Mitralklappe mit gestörtem diastolischem Einstrom vom Vorhof in die Kammer
    • dadurch Abnahme des Schlag- und Herzminutenvolumes sowie Anstieg des Drucks im linken Vorhof und im Lungenkreislauf
• Häufigkeit
  • knapp 10  % der Klappenvitien Erwachsener⁷⁹
    • in Europa ca. 85  % der Fälle rheumatisch bedingt, 12,5  % degenerativ⁷⁹
    • mit steigender Lebenserwartung zunehmende Bedeutung der degenerativen Mitralstenose
• Symptome
  • Belastungsdyspnoe, Leistungsintoleranz, Müdigkeit, Palpitationen, Hämoptysen
  • Symptome werden häufig in Verbindung mit dem Beginn eines Vorhofflimmerns ausgelöst.
• Klinische Befunde
  • KlassischesEin klassisches Zeichen ist eine rötliche Verfärbung der Wangen (Fazies mitralis).
  • periphere Zyanose, Halsvenenstauung, Ödeme

Auskultation

• lauterLauter 1.erster Herzton
• Mitralklappenöffnungston (MÖT)
  • Nach 2.dem zweiten Herzton, Abstand zwischen 2.dem zweiten Herzton und MÖT verringert sich mit zunehmendemdem zunehmenden Schweregrad der Stenose.
• niederfrequentesNiederfrequentes diastolisches Decrescendo-Geräusch im Anschluss an den MÖT
• prPräsystolisches Crescendo (während der Vorhofkontraktion)
• hHäufig absolut arrhythmische Herzaktion bei Vorhofflimmern
  • bei absoluter Arrhythmie wechselnde Lautstärke des 1.ersten Herztons durch den unterschiedlichen Füllungszustand

• EKG

  • P-Mitrale
  • Zeichen der Rechtsherzbelastung bei pulmonaler Hypertonie
  • evtlEvtl. Vorhofflimmern

Aortenklappeninsuffizienz

Siehe Artikel Aortenklappeninsuffizienz

.
• Pathophysiologie
  • diastolischer Rückfluss von der Aorta in den linken Ventrikel durch unzureichenden Schluss der Aortenklappe
    • Zur Insuffizienz führen können Pathologien der Klappe selbst und/oder der Aortenwurzel.
    • Bedeutsame Ätiologien sind sklerotische Veränderungen, bikuspide Klappen, Bindegewebserkrankungen und Endokarditiden.
• Häufigkeit
  • gut 10  % der Vitien im Erwachsenenalter (50  % degenerativ, 15  % rheumatisches Fieber, 15  % kongenital, 7,5  % Endokarditis)⁷⁹
  • Zunahme der Inzidenz mit dem Alter, Diagnosestellung am häufigsten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr
  • Prävalenz leichter Aortenklappeninsuffizienz 5–10  %, mittelgradiger oder hochgradiger Insuffizienzen ca. 0,5  %
• Symptome
  • Dyspnoe, Leistungsintoleranz, Palpitationen
• Klinische Befunde
  • Tachykardie, große Pulsamplitude („Pulsus celer at altus"“)
  • hebender Herzspitzenstoß 

Auskultation

• hochfrequentesHochfrequentes diastolisches Decrescendo-Herzgeräusch („hauchend oder gießend"“)
• Punctum maximum 2. ICR rechts („Aorta"“) oder 3. ICR links („Erb"“)
• manchmalManchmal apikal mitt- und spätdiastolisches Rumpeln („Austin-Flint-Geräusch"“) durch den Aufprall des Insuffizienzjets auf das vordere Mitralsegel
• hHäufig auch Systolikum über Erb und Aorta auskultierbar durch die systolische Flussbeschleunigung aufgrund des erhöhten Schlagvolumens (DD Aortenklappenstenose)

• EKG

  • beiBei leichter-mittelgradiger Aortenklappeninsuffizienz EKG häufig noch unauffällig
  • unspezifischeUnspezifische EKG-Veränderungen: Sinustachykardie, Linksabweichung der elektrischen Herzachse, Zeichen der LV-Hypertrophie (positiver Sokolow-Lyon-Index, siehe auch Checkliste, EKG)

Perikarditis

Siehe Artikel Perikarditis

.
• Pathophysiologie
  • Entzündung des Perikards, die infektiös oder nichtinfektiös verursacht sein kann. Am häufigsten viral bedingt, gefolgt von Autoimmunerkankungen. Weitere Ursachen sind bakterielle Infekte, Malignome, Traumen (einschließlich kardialer Operationen/Interventionen), metabolische Veränderungen.
• Symptome
  • akuter Brustschmerz, evtl. mit Ausstrahlung.
  • Schmerz nicht belastungsabhängig, Verschlechterung bei Inspiration und Husten, Besserung bei Aufsitzen und Vorwärtsbeugen;
  • evtl. Fieber
• Klinische Befunde
  • bei schneller Perikardergussentwicklung Tamponade möglich mit Tachykardie, Hypotonie, Halsvenenstauung

Auskultation

• PerikardialesEin perikardiales Reibegeräusch ist ein pathognomonischer Befund.
• Punctum maximum meistens links parasternal (Erb)
• kratzendesKratzendes systolisch-diastolisches Geräusch
• Hörbarkeit bzw. Lautstärke des Geräuschs kann im Verlauf wechseln.
• hHäufig bei vornübergebeugter Haltung desder PatientenPatient*in am besten zu hören.
• imIm Gegensatz zum Pleurareiben auch bei angehaltenem Atem hörbar
• Perikardiales und pleurales Reiben können auch gleichzeitig vorkommen.
• Cave: Verschwinden des Geräuschs kann Zeichen eines zunehmenden Perikardergusses sein!

• EKG

• ST-Hebung in zahlreichen Ableitungen
• ST-Hebung typischerweise konkav (im Gegensatz zum typischen STEMI mit konvexer ST-Hebung)
• PQ-Strecken-Senkung

Vorhofseptumdefekt (ASD)

• Siehe Artikel Vorhofseptumdefekt.
• Pathophysiologie
  • Defekt auf Vorhofebene (3 Typen: Ostium secundum, Ostium primum, Sinus venosus ) mit Links-Rechts-Shunt und konsekutiver Volumenbelastung des rechten Ventrikels
  • bei großem Shunt im Langzeitverlauf Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie
• Häufigkeit
  • 10  % der angeborenen Herzfehler und 20–40  % der angeborenen Herzfehler mit Manifestation im Erwachsenenalter¹²¹⁴
• Symptome
• häufig lange asymptomatisch
• Belastungsintoleranz
• Dyspnoe
• Klinische Befunde
  • evtl. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz bei pulmonaler Hypertonie (Ödeme, Halsvenenstauung)

Auskultation¹³¹⁵

• weiteWeite, fixierte Spaltung von S2
• lauterLauter Pulmonalisanteil von S2 bei pulmonaler Hypertonie
• Systolikum mit Punctum maximum 2. ICR links (relative PulmonalstenosePulmonalklappenstenose durch Volumenbelastung)
• evtlEvtl. Systolikum und Diastolikum 4. ICR rechts oder links parasternal (TrikuspidalinsuffizienzTrikuspidalklappeninsuffizienz, relative TrikuspidalstenoseTrikuspidalkalppenstenose)

• EKG 

  • P-Pulmonale 
  • Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie
  • AV-Block I. Grades häufig bei Ostium-primum-Defekt
  • Rechtsabweichung der Herzachse bei Ostium-secundum-Defekt, besonders bei pulmonaler Hypertonie
  • Herzachse linksabweichend/überdreht rechtsabweichend bei Ostium-primum-Defekt

Ventrikelseptumdefekt (VSD), isoliert

• Siehe Artikel Ventrikelseptumdefekt.
• Pathophysiologie
  • Defekt im interventrikulären Septum mit Links-Rechts-Shunt und konsekutiv
    • Volumenbelastung des linken und rechten Ventrikels
    • Verminderung des systemischen Herzminutenvolumens
    • Erhöhung von pulmonalarteriellem Fluss und Druck
• Häufigkeit¹⁴¹⁶
  • issolierterisolierter VSD bei 0,2–0,6 % der Lebendgeborenen
  • ca. 20 % der angeborenen Herzerkrankungen
• Symptome
  • Belastungsdyspnoe
  • Leistungsintoleranz
• Klinische Befunde
  • Beibei großen Shunts Zeichen der Herzinsuffizienz
  • bei Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie mit Shuntumkehr Zyanose

Auskultation

• systolischesSystolisches Pressstrahlgeräusch (bei größeren Defekten leiser, da weniger drucktrennend!)
• Punctum maximum am unteren linken Sternalrand

EKG

• beiBei größeren Defekten Zeichen der links- und rechtsventrikulären Hypertrophie und Schädigung

Aortenisthmusstenose (Coarctatio)

• Siehe Artikel Aortenisthmusstenose.
• Pathphoysiologie
  • Verengung im Bereich des Aortenbogens (Coarctatio aortae) mit prästenostischer arterieller Hypertonie
• Häufigkeit
  • ca. 0,04  % der Lebendgeborenen
• Symptome
  • Kopfschmerzen, Nasenbluten
• Klinische Befunde
  • abgeschwächte Pulse an den unteren Extremitäten, Blutdruckdifferenz >  20  mmHg
  • bei fortgeschrittener Erkrankung Zeichen der Linksherzinsuffizienz

Auskultation

• Systolikum mit Punctum maximum am Rücken zwischen den Schulterblättern

EKG

• Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie und Schädigung

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• EKG (siehe auch Checkliste EKG, Checkliste und EKG, Grundlagen EKG)
• Labor
  • Hb: bei V.  a. Anämie als Ursache für funktionelles Geräusch
  • NT-proBNP: Marker einer Herzinsuffizienz, prognostische Bedeutung bei Aortenklappenstenose
  • Entzündungsparameter (BSG, CRP, Leukozyten): bei V.  a. Perikarditis
  • TSH: bei V.  a. Hyperthyreose als Ursache für ein funkionelles Geräusch
• Rö-Thorax
  • Herzgröße, pulmonale Stauungszeichen, Pleuraerguss, Hinweise für pulmonale Hypertonie

DiagnostikBei beim SpezialistenSpezialist*innen

• Echokardiografie
• wichtigstesdas wichtigste Bildgebungsverfahren zur Beurteilung von DiagnoseDiagnosen vonder Herzklappenerkrankungen¹⁵¹⁷ und Shuntvitien

Checkliste

Anwendung zurkünstlicher Überweisung

Herzgeräusche bei Erwachsenen

Intelligenz

• ZweckNeue derdiagnostische Überweisung
  • BestätigendeMöglichkeiten Diagnostik?ergeben Therapievorschlag?
• Anamnese
• Symptome:sich Leistungsminderung,möglicherweise Kurzatmigkeit,in AnginaZukunft pectoris,durch Synkopen,die Arrhythmie?
• Vor-oderVerwendung Begleiterkrankungendigitaler Stethoskope in Kombination mit erhöhtemkünstlicher RisikoIntelligenz, z. B. für dietelemedizinische Entstehung eines Klappenvitiums? Familiäre Disposition?
• Sonstige relevante Erkrankungen?
• Medikamente?Anwendungen.^18-19
• Klinische Untersuchung
  • Allgemeinzustand, pulmonale Stauung, Venenstauung oder Ödeme, Zyanose?
  • Blutdruck, Puls
  • Auskultation des Herzgeräuschs: systolisch/diastolisch, Punctum maximum, Lautstärke, Frequenzspektrum, Klangcharakter, Fortleitung
• Ergänzende Untersuchungen
  • Hb, NT-proBNP, TSH
  • EKG
  • Ggf. Ergebnisse früherer Echokardiografien

Video

• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Herz, Auskultation

Illustrationen

Herzgeräusche

Normale Herztöne

Dritter Herzton

Vierter Herzton

Galopprhythmus

Vorhofflimmern

Aortenstenose

Aorteninsuffizienz

Mitralstenose

Mitralinsuffizienz

Pulmonalstenose

Reibegeräusch („Lederknarren”)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. S2k-Leitlinie Abklärung eines Herzgeräusches im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie 023-001, Stand 20132017. wwwregister.awmf.org

Literatur

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7. Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie. S2k -Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie: AbkläAbklärung eines HerzgeräuschsHerzgeräusches im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie 023-001., Stand 20132017. wwwregister.awmf.org
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12. Seeburger J, Katus H, Pleger S, et al. Percutaneous and Surgical Treatment of Mitral Valve Regurgitation. Dtsch Arztebl Int 2011; 108: 816-821. doi:10.3238/arztebl.2011.0816 DOI
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AutorenAutor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• FarisDie Alursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Khalili,Handbuch medNorsk drElektronisk och specialist, Stockholm Heart CenterLegehåndbok (MedibasNEL, https://legehandboka.no/)
• Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
• Ole Gøtzsche, overlæge, dr.med., Med. kardiologisk afdeling, Århus Universitets hospital (Lægehåndbogen)
• Stein Samstad, spesialist i kardiologi, avdelingsoverlege Medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim