Impingement-Syndrom am Sprunggelenk, ventral

Zusammenfassung

• Definition:EinschrSchmerzhafte Bewegungseinschränkung der Beweglichkeit im vorderen Bereich des Sprunggelenks, die infolge einer Reizung der Gelenkkapsel oder der Synovia eintritt, die wiederum durch einEinklemmung Trauma,weichteiliger eine Infektion sowie rheumatische und/oder degenerativeknöcherner Prozesse bedingt sein kannStrukturen.
• Häufigkeit:TrittHäufige amUrsache hfür schmerzhafte Bewegungseinschräufigstennkungen des Sprunggelenks bei jungen, sportlich aktiven Menschen, insbesondere beim Fußballspielern auf, kommt aber auch in anderen Sportarten wie Basketballball und Volleyball vorTanzen.
• Symptome:ChronischeBelastungsabhängige Schmerzen, dieam häufigventralen Sprunggelenk bei maximaler Dorsalflexion und in Verbindung mit Start- oder Stoppbewegungen auftretenDorsalextension.
• Befunde:DieDruckschmerz Schmerzenüber lassender sichRegion durchder eineEinklemmung. StartbewegungDorsalextension auslösen,endgradig schmerzhaft.
• Diagnostik:Bildgebung abhängig von der vermuteten Ursache: Sonografie und MRT bei derweichteiliger dasoder Sprunggelenkgelenkkörperassoziierter einer forcierten Dorsalflexion ausgesetzt ist.
• Diagnose:Als weitere Untersuchungen kommenUrsache, Röntgen bei ossärer Ursache.
• Therapie:Initial konservativer Behandlungsversuch, MRTu. a. mit Sportkarenz, Physiotherapie, NSAR und ArthroskopieGelenkinfiltration. infrage.
• Behandlung:InBei Beschwerdepersistenz arthroskopische Resektion der Regeleinklemmenden konservativ, in Ausnahmefällen auch operativStrukturen.

Allgemeine Informationen

Definition

• VentralesSynonyme: Soccer's Impingement-SyndromAnkle, Athlet's amAnkle, Dancer's Sprunggelenk.
• Tritt vermutlich infolge einer Reizung der Gelenkkapsel oder der Synovia ein, die wiederum durch ein Trauma, eine Infektion sowie rheumatische oder degenerative Prozesse bedingt sein kannAnkle¹
• DieSchmerzhafte hBewegungseinschräufigste Ursache ist eine verletzungsbedingte Schädigungnkung des Sprunggelenks. durch Einklemmung weichteiliger und/oder knöcherner/gelenkkörperassoziierter Strukturen^1-2

Häufigkeit

• TrittHäufige amUrsache hfür schmerzhafte Bewegungseinschräufigstennkungen des Sprunggelenks bei jungen, sportlich aktiven Menschen¹
• Cave: Bei radiologischen Untersuchungen von Fußballspielernballer*innen auf,besteht kommtein aberknöchernes auchImpingement in anderen60 % Sportartender wieFälle, Basketballdas undjedoch Volleyballgrößtenteils vorasymptomatisch ist.²¹

Ätiologie und Pathogenese

• WirdIn den meisten Fällen handelt es sich um eine Kombination aus einem ossären und weichteiligen/gelenkkörperassoziierten Impingement.¹
• Weichteiliges Impingement 
  • Tritt insbesondere im Rahmen wiederholter Mikrotraumata bei chronischer Instabilität auf.³
  • Bei den Weichteilstrukturen handelt es sich um hypertroph entzündliches synoviales Gewebe, ligamentäre Bandanteile nach Partial- oder Komplettrupturen, hypertrophes posttraumatisches oder postoperatives Narbengewebe – oder eine Kombination aus den genannten Faktoren.¹
  • Eine Hypertrophie des Bassett-Ligaments (inferiorer Anteil der Syndesmose) kann ebenfalls ein Impingement verursachen.⁴
• Knöchernes Impingement
  • Repetitive Belastungen und Traumata (meist sportlich bedingt) des oberen Sprunggelenks induzieren vermutlich durcheine wiederholtefibrokartilaginäre starkeund Plantarflexionknöchern-proliferative beimReparatur Tretenan gegender denventralen BallTibiakante und dem Talushals, die mit Vernarbungen und Einlagerung von Kalk einhergehen.¹
• Gelenkkörperassoziiertes Impingement
  • Neben abgesprengten Knorpel­- oder Knochenflakes und knöchernen Bandausrissen kann auch eine osteochondrale Läsion des Talus mit ausgebildeter Gelenkmaus ursächlich sein.²

Prädisponierende Faktoren

• Sportarten mit schnellen Richtungswechseln (z. B. Tennis oder UntergrundFußball) verursacht,oder wobeiSprungelementen es(z. B. zuTanzen Mikroverletzungenoder in der Gelenkkapsel kommt.Hochsprung)¹
• InfolgeZ. n. einermehrfachen Entzündung am Ansatz der Bänder kommt es zu Synovitis, Bildung von Narbengewebe, Hypertrophie von Weichgewebe und schließlich zur Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit (Impingement).Supinationstraumata²
• EventuellChronische kannInstabilität durchdes einen Zusammenprall von Tibia und Talus infolge einer starken Dorsalflexion eine Exostose einsetzen.Sprunggelenks

ICPC-2

• L81 Verletzung muskuloskelettär NNBmuskuloskelettal

ICD-10

• M67M24.887 Sonstige näher bezeichnete KrankheitenGelenkschädigungen, deranderenorts Synovialisnicht klassifiziert: Knöchel und derFuß Sehnen
• S93.4(Fußwurzel, VerstauchungMittelfuß, undZehen, ZerrungSprunggelenk, sonstige Gelenke des oberen SprunggelenkesFußes)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird anhand der typischen Anamnese und klinischen Befunde gestellt.

Differenzialdiagnosen

• Knorpelschaden am Sprunggelenk.
• Arthrose des Sprunggelenks
• Tarsaltunnelsyndrom.
• Komplexes regionales Schmerzsyndrom.

Anamnese

• ChronischeDer Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Typische Patient*innen: jung, sportlich aktiv (u. a. Fußball, Tanzen, Tennis)
• Belastungsabhängige umschriebene Schmerzen und herabgesetzteggf. FunktionSchwellung desam Sprunggelenks.ventralen Sprunggelenk, insbesondere bei repetitiver Dorsalextension
• Oft wiederholte Supinationstraumata in Vorgeschichte
• Die SchmerzenArt tretender hBewegungseinschräufignkung beierlaubt maximaler Dorsalflexion und in Verbindung mit Start- oder StoppbewegungenRückschlüsse auf die Ursache.
  • dauerhafte, endgradige Bewegungseinschränkung: ossär
  • Derrein Schmerzsubjektives kannEinklemmungsgefühl: vonweichteilig
  • intermittierende einemBlockierung: kräftigen Tritt ausgelgelenkköst werden.rperassoziiert

Klinische Untersuchung

• Die Schmerzempfindlichkeit bei Palpation ist häufig gering; ggf. ist eine gewisse Schmerzempfindlichkeit im Bereich des Ligamentum talofibulare anterius feststellbar.
• Die Schmerzen lassen sich durch eine Startbewegung auslösen, bei der das Sprunggelenk einer forcierten Dorsalflexion ausgesetzt ist.
• Eine Fixierung des betroffenen Bereichs zu Diagnosezwecken lässt die Schmerzen in der Regel abklingen.
• Instabilität:Inspektion
  • Stresstestoft durchführen.
  • Wenn das Sprunggelenk instabil istunauffällig, hatnach diesBelastung therapeutischeggfs. Konsequenzen in Bezug auf dessen Schutz und Kräftigung.

Stresstest

• Vergleich mit der Gegenseite.
• TestSchwellung des Talusvorschubs:
  • Bei einer Ruptur des Ligamentum talofibulare anterius ist ein deutlich vermehrter Talusvorschub feststellbar.
  • Beim unauffälligen Gelenk beträgt der Vorschub weniger als 2 mm, bei einer Ruptur des Bands dagegen 4 mm oder mehr.Sprunggelenks
• Test der lateralen Aufklappbarkeit:Palpation
  • Wennlokaler auchPalpationsschmerz dasim LigamentumBereich calcaneofibulareder geschEinklemmung¹
• Funktionstest
  • Überprüfung von Bewegungsausmaß und Stabilitädigtt der Sprunggelenke im Seitenvergleich⁴
    • Beim ventralen Impingement ist, ldie Dorsalextension schmerzhaft und ggf. eingeschrässtnkt sichmit einehartem erhAnschlag (knöhtechernes SupinationImpingement).
    • Die feststellenÜberprüfung der Stabilität umfasst u. a. den Talusvorschub und die laterale Aufklappbarkeit.

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• ImIn Röntgender zeigenRegel sichnicht häufignotwendig
• Bei knöcherneunklarer AblagerungenSchwellung aufdes demSprunggelenks Collumzur taliDifferenzialdiagnose ggf. Labor
  • z. B. BSG und CRP für rheumatoide Arthritis oder Harnsäure für Gicht

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung abhängig von vermuteter Ursache¹
  • Weichteilimpingement
    • Oft falsch-negative Befunde in der SeitenansichtBildgebung, amsodass vorderenKlinik Randund derkörperliche Tibia.
    • ImUntersuchung MRTführend für die Diagnosestellung sind Veränderungen in 30 % der Fälle erkennbar.¹²
    • ArthroskopieSonografie: Die Darstellung von Bandverletzungen ist möglich; jedoch sind belastbare Aussagen bzgl. der Diagnose meist nur in Kombination mit einer anderen Bildgebung möglich.
    • MRT: Darstellung von Synovia, Ligamenten und Knorpel
  • ossäres Impingement
    • IstRöntgenaufnahme nurdes seltenOSG erforderlichin zwei Ebenen (a. p. und lateral): Darstellung von Osteophyten
  • Kanngelenkkörperassoziiertes zumImpingement
    • MRT: AusschlussGelenkkörper vonin Knorpelschädender indiziertRegel sein.gut abgrenzbar

Indikationen zur Überweisung

• BeiWeichteilimpingement
  • Ein vorliegendenkonservativer ExostosenTherapieversuch ist einein der Hausarztpraxis möglich.
  • bei therapierefraktären Beschwerden Überweisung an dieeine Orthoporthopädedische zwecksPraxis
• Ossäres Beurteilungund indiziertgelenkkörperassoziiertes Impingement
  • Mechanisches Problem, das oft nur chirurgisch gelöst werden kann.
  • Überweisung an fußchirurgisch tätige orthopädische/unfallchirurgische Praxis sinnvoll

Therapie

TherapiezielTherapieziele

• LinderungSchmerzen derlindern.
• Das SymptomeBewegungsausmaß undverbessern.
• Eine Heilungsekundäre Arthrose verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• ErfolgtInitial inist derein Regelkonservativer konservativTherapieversuch gerechtfertigt.²
• EinBei chirurgischerunzureichendem EingriffTherapieerfolg istoperative nurSanierung indes AusnahmefällenImpingements indiziert.im Rahmen einer Arthroskopie des OSG²

Empfehlungen für Patienten

• Kühlung bei akuten Schmerzen.
• Entlastung.
• Änderung des Belastungsschemas:
  • Wechsel des Schuhwerks?
  • Einlage?

MedikamentöseKonservative Therapie

• NSARVerschiedene Therapiemaßnahmen, die in Kombination eingesetzt werden.^{1-Präparate:2}
• Sportkarenz
  • Könnenin beiakuter subakutemPhase VerlaufSchonung
• Physiotherapie
  • u. a. versuchsweiseStärkung verabreichtder werdensprunggelenkstabilisierenden Muskulatur zur Beseitigung von Instabilitäten und Harmonisierung der Bewegungsabläufe
• Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika
  • z. B. Ibuprofen 400 mg 1–1–1 für 4 Tage
  • Vor allem die akute Synovitis nach Trauma oder Überlastung zeigt hier eine gute Zugänglichkeit.
• Kortisoninjektion:Gelenkinfiltrationen
  • KannKombination beiaus ausbleibenderGlukokortikoid Wirkung der NSAR-Präparate versuchsweise verabreicht werden.
  • Kann in Verbindung mitund Lokalanästhetika zwei bis drei Mal verabreicht werden.sthetikum

Physiotherapie

• Wenn eine Instabilität des Gelenks zu den Beschwerden beiträgt, kann der Einsatz von Tape oder die Anpassung einer Orthese von Nutzen sein.
• Dient der Einschränkung der Beweglichkeit für einen bestimmten Zeitraum.

Operative Therapie

• BeiStandard-OP: ausgeprägtenarthroskopische ExostosenBeseitigung kannder dereneinklemmenden chirurgische Entfernung indiziert sein.Strukturen^,1-2
• Postoperativ:
  • DasEntfernung Sprunggelenkfreier sollteGelenkkörper
  • Abschliff fürvon eineExophyten
  • umfassende Woche immobilisiert werden (Orthese/Gips).Synovektomie
• Nach 2–3der WochenOperation kannist in der Regel eine Physiotherapieschnelle mitBelastung Bewegungstraining,des Kraftübungen,Sprunggelenks Propriozeptionsübungen und sportspezifischer Rehabilitation begonnen werdenmöglich.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Unbehandelt kommt es zu chronischen Schmerzen im Sprunggelenk mit Bewegungseinschränkungen bei der Dorsalextension.

Komplikationen

• Chronische Schmerzen
• Sekundäre Arthrose des Sprunggelenks
• Komplikationsrate bei Arthroskopie ca. 3 %²
  • vorrangig Infektionen und Verletzung der oberflächlichen Nerven

Prognose

• AuchVor nachallem einerdas Weichteilimpingement spricht gut auf eine konservative Therapie an, während beim ossären/gelenkkörperassoziierten Impingement in der Regel eine Operation gutnotwendig wird.¹
• DieHoher meistenErfolg Fußballspielerder sindarthroskopischen nachTherapie vierund frühzeitige Rückkehr zur alltäglichen bzw. sportlichen Aktivität bis sechshin Wochenzum wiederprofessionellen voll einsatzbereit, wobei langfristige Ergebnisse nicht bekannt sind.Level¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Sprunggelenk, Impingement-Syndrom am Sprunggelenk, vorn

Illustrationen

Fussknochen,Fußknochen von lateral

Lateraler Bandapparat Sprunggelenk

Medialer Bandapparat Sprunggelenk

Bandapparat Sprunggelenk, von hinten

 Lateraler Bandapparat Sprunggelenk (Lig. talofibulare posterius nicht abgebildet)

Medialer Bandapparat Sprunggelenk

Quellen

Literatur

1. MolisBest MAR, Ahrens P. AnkleImpingement-Syndrom impingementdes syndromeoberen Sprunggelenks. Medscape,Arthroskopie last2018; updated31: Sep 30, 2015134-40. emedicinelink.medscapespringer.com
2. UmansBuchhorn HRT, CerezalKoch LM, Weber J, et al. AnteriorImpingement ankledes impingementoberen syndromesSprunggelenks. SeminDer MusculoskeletUnfallchirurg Radiol.2016; 2008 Jun. 12119(2):146 115-5319. www.springermedizin.de
3. ViláSeifarth JA. Anatomie und Pathologie der Bänder im oberen und unteren Sprunggelenk. Arthroskopie 2019; 32: 125-32. link.springer.com
4. Viehöfer A, Vega J, MelladoMauch M, RamazziniKrähenbühl R, Golanó PN. HindfootInstabilität endoscopydes foroberen the treatment of posterior ankle impingement syndrome: a safe and reproducible techniqueSprunggelenks. FootArthroskopie Ankle Surg. 2014 Sep. 20 (3):174-9.
5. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart MK, Chorney K: Chronic pain following ankle sprains in athletes: the role of arthroscopic surgery. Arthroscopy 1997 Oct; 13(5): 564-742023. PubMedlink.springer.com

AutorenAutor*innen

• IngridLino EkenmanWitte, överläkareDr. ortopedisk kirurgimed., CapioArzt Artroin ClinicWeiterbildung Allgemeinmedizin, SophiahemmetMünster
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, Stockholm https://legehandboka.no/).