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Plantarfasziitis

Zusammenfassung

  • Definition:Insertionstendinopathie der Plantarfaszie am Kalkaneus.
  • Häufigkeit: Prävalenz von 5–17 % bei aktiven Läufern, gehäuft bei Personen, die älter als 40 Jahre sind.
  • Symptome: Plantarer Fersenschmerz, besonder ausgeprägt bei ersten Schritten nach dem Aufstehen.
  • Befunde: Druckschmerz am medialen, plantaren Kalkaneus (Ansatz der Plantarfaszie).
  • Diagnostik:Anamnese und klinische Untersuchung. Bildgebung nur bei therapierefraktärem Verlauf.
  • Therapie:Konservative Therapie, insbesondere mit Dehnprogramm der Wadenmuskulatur, führt in > 90 % der Fälle zu Beschwerdefreiheit nach 1 Jahr.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Plantare Fersenschmerzen
  • Insertionstendinopathie der Plantaraponeurose (Plantarfaszie) am plantaren, medialen Tuber calcanei1-2
  • Verwechslungsgefahr mit plantarem Fersensporn
    • radiologisch sichtbare knöcherne Ausziehung des Kalkaneus
    • Vorhandensein, Form und Größe ohne Korrelation mit Plantarfasziitis3-4

Häufigkeit

  • Ist der häufigste Grund für Fersenschmerzen in der Arztpraxis.5-7
  • Prävalenz bei aktiven Läufern von 5,2–17,5 %8
  • Betroffen sind Personen aller Altersgruppen, am häufigsten Personen, die älter als 40 Jahre sind.9
  • Frauen sind doppelt so häufig wie Männer betroffen.7

Klinische Anatomie der Plantaraponeurose

  • Aufbau
    • mehrschichtige, fibröse Sehnenplatte aus 3 Teilen: medialer, zentraler und lateraler Teil10
  • Verlauf
    • vom Kalkaneus zu den Gelenkkapseln der Zehengrundgelenke
  • Funktionen11
    • passive Verspannung des Längsgewölbe des Fußes
    • Stoßdämpfung
    • Ursprung und Ansatz für die kurze Fußmuskulatur

Ätiologie und Pathogenese

  • Multifaktorielle Erkrankung12
  • Am häufigsten mechanische Überlastungsreaktion durch repetitive Mikrotraumata11,13
    • Sehnenplatteneinrisse führen zu chronischer Degeneration der Fasern.
  • Seltene Ursachen sind mit HLA-B27 assoziierte rheumatische Erkrankungen 

Prädisponierende Faktoren

  • In 83 % der Fälle ist die Plantarfasziitis mit einer verkürzten Wadenmuskulatur assoziiert.14
    • Dorsalextension ≤ 0 Grad im OSG erhöht das Entstehungsrisiko um den Faktor 23 im Vergleich zu Dorsalextensionsfähigkeit > 10 Grad.12
  • Berufe, die mit längerem Stehen oder Gehen verbunden sind.12
  • Übergewicht15
    • BMI > 27 erhöht das Risiko um das 3,7-Fache.16
  • Hohlfuß, Valgusdeformität oder Plattfuß 17
  • Aktivitäten wie Laufen und Springen18
  • Beinlängendifferenz
  • Gewebsantigen HLA-B27

ICPC-2

  • L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

  • M72.2 Plantarfasziitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Durch Anamnese und klinische Untersuchung ist eine zuverlässige Diagnosestellung möglich.19
  • Röntgendiagnostik wird erst bei therapierefraktären Beschwerden empfohlen.20

Differenzialdiagnosen

  • Plantarer Fersensporn
  • Ermüdungsfraktur des Kalkaneus (Schmerzen weiter hinten und mittig) 
  • Posteriores Impingement des OSG
  • Tendinitis M. flexor hallucis longus
  • Tarsaltunnelsyndrom
  • Apophysitis calcanei (M. Sever)
    • Entzündung des Achillessehnenansatzes im Bereich der Wachstumsfuge
  • Tendinopathie der Achillessehne (kranial vom Kalkaneus)
  • Tumor
  • Neurom 
    • Fersenschmerzen aufgrund eines Neuroms des medialen kalkanealen Nervs sind selten, die Symptome können jedoch denen der Plantarfasziitis ähneln.21
      • Manchmal ist ein schmerzhafter Knoten in der Fußsohle palpabel.
      • Eine Fehlinterpretation als Plantarfasziitis ist möglich.
    • Kann durch eine konservative Behandlung der Plantarfasziitis keine Linderung der Symptome erzielt werden, sollte ein Neurom in Betracht gezogen werden.

Anamnese

  • Zunehmende Schmerzen im Fersenbereich
    • am plantaren, medialen Ende des Kalkaneus
    • zu Beginn nur bei Belastung, im weiteren Verlauf auch in Ruhe
    • Ausstrahlung in den Vorfuß möglich
  • Schmerzen sind am Morgen häufig am stärksten, Abnahme im Tagesverlauf  
    • Vor allem die ersten Schritte nach dem Aufstehen sind stark schmerzhaft.
  • Bei einigen Patienten wird der Schmerz durch Gehen auf Zehenspitzen gelindert.
  • Viele Patienten können auslösende Faktoren angeben:
    • erhöhte Trainingsintensität
    • Wechsel des Schuhwerks
    • Trainieren auf hartem Untergrund.

Klinische Untersuchung

  • Druckschmerz am plantaren, medialen Kalkaneus
  • Schmerzverstärkung durch Dorsalextension der Zehen („Windlass“-Effekt).
  • Bei tastbarem Defekt in Fußsohle mit lokaler Schwellung Verdacht auf Ruptur der Plantarfaszie

Diagnostik beim Spezialisten

  • Zusätzliche Untersuchungen sind in den meisten Fällen nicht notwendig. Bestehen Zweifel bezüglich der Diagnose, können jedoch bildgebende Untersuchungen indiziert sein.
  • MRT oder Sonografie
    • Nachweis verdickter Plantarfaszie (> 4 mm) mit Umgebungsreaktion (Ödem)
    • Tritt jedoch auch bei 21 % der asymptomatischen Patienten auf.22
  • Röntgen
    • weder gute Sensitivität noch Spezifität, jedoch zum Ausschluss anderer Erkrankungen23
    • Fersensporne treten häufig auch bei Personen auf, die nicht an einer Plantarfasziitis leiden, und umgekehrt liegt bei vielen Patienten mit einer Plantarfasziitis kein Fersensporn vor.24-25

Indikationen zur Überweisung

  • Die Überweisung an einen Spezialisten ist nur selten erforderlich.
  • In chronischen Fällen kann ein chirurgischer Eingriff infrage kommen.

Therapie

Therapieziele

  • Beschwerden lindern.
  • Die Entzündung eindämmen und zukünftige Beschwerden verhindern.

Allgemeines zur Therapie

  • In aller Regel erfolgt eine konservative Behandlung.2
  • Durch konservative Therapie ist bei 90–95 % der Patienten innerhalb 1 Jahres Beschwerdefreiheit erreicht oder eine ausreichende Schmerzlinderung möglich.11
  • Eine Kombination verschiedener konservativer Maßnahmen wird empfohlen.7
  • Eine verkürzte Wadenmuskulatur/Achillessehne stellt den größten Risikofaktor für die Entwicklung einer Plantarfasziitis dar.12
    • erhöhte Spannung der Plantarfaszie
      • Ein Dehnprogramm ist die einfachste und sinnvollste Therapiemaßnahme.9,15,26-27
      • Durchführung des Programms mehrmals täglich

Akutmaßnahmen

  • In den ersten 6 Wochen täglich regelmäßige Kühlung
    • am besten nach Dehn- und Kräftigungsübungen7
  • Körperliche Schonung und Entlastung des Fußes
  • NSAR
    • Langfristig keine signifikante Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktionalität, jedoch in der Akutphase hilfreich28

Konservative Therapie

  • Reduktion des Körpergewichts bei erhöhtem BMI 15
  • Einlagen zur Entlastung des Fußgewölbes
    • Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktionalität29
  • Anlage eines Tapeverbands 
  • Exzentrische Dehn- und Kräftigungsübungen für die Wadenmuskulatur/Achillessehne15
    • Beispielsweise mit dem Vorfuß auf der Treppenstufe, auf Zehenspitzen aufrichten und dann Ferse langsam möglichst weit absinken lassen bis unter das Niveau der Treppenstufe.
  • Dehnung der Plantarfaszie30
    • Beispielsweise mit dem Fuß auf einen Golfball stellen und mit dem Golfball die Plantarfaszie auf- und abrollen.
  • Stärkung der intrinsischen Fußmuskulatur31
    • Beispielsweise Handtuch oder Münzen mit den Zehen anheben.
  • Myofasziale Triggerpunkttherapie des M. gastrocnemius und des M. soleus26
  • Nachtschiene, die den Fuß in Dorsalextension hält.
    • Die Wirksamkeit ist belegt, viele Patienten empfinden die Schiene beim Schlafen jedoch als unangenehm.29,32-33
  • Extrakorporale Stoßwellentherapie
    • Ist Dehnungsübungen bezüglich Schmerzlinderung unterlegen.27
    • Daher gibt es in der Regel keine Erstattung durch die Krankenkassen.
    • Laut GBA-Beschluss darf die ESWT zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn die gewohnte körperliche Aktivität über mindestens 6 Monate eingeschränkt ist und in dieser Zeit unterschiedliche konservative Therapieansätze ohne relevante Beschwerdebesserung angewandt wurden.34
    • Zur Durchführung berechtigt sind Orthopäden, Unfallchirurgen und Fachärzte für physikalische und rehabilitative Medizin.
    • Aufgrund geringer Nebenwirkungen ist es eine sinnvolle Therapieoption bei einem Versagen der anderen Maßnahmen.11
  • Low-dose-Radiotherapie  
    • 4 Grey pro Zyklus, fraktioniert auf 1 Grey pro Sitzung35
      • Durchführung von 2 Zyklen
      • Schmerzfreiheit bei 75 % der Patienten nach 2 Zyklen
    • 1 Zyklus mit 6 Grey, fraktioniert auf 1 Grey pro Sitzung36
      • Signifikant bessere Schmerzlinderung im Vergleich zur Kortison-Infiltrationen
  • Therapeutischer Ultraschall
    • Im Vergleich reine Dehnübungen gegenüber Dehnübungen plus Ultraschall keine Unterschiede in Therapieerfolg37
    • Empfehlung der Autoren
      • Durchführung von Dehnübungen
      • Verzicht auf therapeutischen Ultraschall
  • Lokale Kortisoninjektionen
    • Nur geringe Schmerzreduktion, die Dauer der Wirksamkeit ist begrenzt.38
    • Maximal 2–3 Injektionen pro Jahr sind empfohlen.39
    • Risiko der Plantarfaszienruptur oder Atrophie des Fettpolsters
    • Initial sollten risikoärmere Behandlungsmethoden bevorzugt werden.

Sonstige Maßnahmen

  • Aufgrund mangelnder Studienlage sind aktuell keine Aussage möglich zu:11
    • Needling
    • Botox-Infiltrationen
    • Infiltration von Platelet-Rich-Plasma (Thrombozytenkonzentrate).
      • Eine Metaanalyse zeigt eine langfristig bessere Funktion im Vergleich mit Kortisoninjektion. 40
      • Kein Unterschied bei kurzfristiger Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung.  

Operative Therapie

  • Ist bei therapierefraktären Beschwerden über 6–12 Monate indiziert.
  • Methode der Wahl: Fasziotomie
    • in 70–90 % der Fälle erfolgreich7
    • Das endoskopische Vorgehen ist erfolgreicher als ein offenes Vorgehen, insbesondere bei weniger ausgeprägten Beschwerden.41
    • Komplikationen7
      • Abflachung des Fußgewölbes mit konsekutiven Schmerzen
      • Hypästhesien im Fersenbereich
  • Alternative: Einkerbung der Muskelfaszie des M. gastrocnemius
    • indirekte Entlastung der Plantarfaszie11
    • In einer kleinen Studie (n = 21) waren 81 % der Patienten nach 1 Jahr schmerzgebessert.42
    • Eine Kombination beider Verfahren wird aktuell in Studien untersucht.

Empfehlungen für Patienten

  • Entlastung
  • Regelmäßige Kühlung
  • Gewichtsabnahme bei Übergewicht
  • Weiche Unterlage bei stehender Tätigkeit
  • Geeignetes Schuhwerk
    • Einlage zur Unterstützung des Fußgewölbes
    • ggf. Fersenerhöhung
    • ggf. Spezialsohle mit Aussparung an der schmerzenden Stelle
  • Alternatives Training
    • Vermeidung eines längeren Laufens oder Gehens auf harten Untergründen
    • 2 Paar Joggingschuhe, die abwechselnd getragen werden.
      • Das Dämpfmaterial in der Schuhsohle hat mehr Zeit sich zu erholen.
    • Dehnung der Plantaraponeurose und der Unterschenkelmuskulatur

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die Erkrankung ist selbstlimitierend und klingt bei > 90 % der Patienten durch konservative Therapie nach 1 Jahr ab.7
  • Bei therapierefraktären Beschwerden kann 70–90 % der Patienten durch einen operativen Eingriff gut geholfen werden.7

Komplikationen

  • Gewichtszunahme infolge der Immobilisierung
  • Chronische Schmerzen
  • Abflachung des Fußgewölbes
  • Spontane Ruptur der Plantarfaszie

Prognose

  • Sehr gut durch konservative Therapie behandelbar

Patienteninformation

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend.
  • Bei den meisten Patienten tritt innerhalb von einem Jahren eine deutliche Besserung ein.
  • Die Patienten sollten über die Möglichkeiten der Selbsttherapie und der Prophylaxe aufgeklärt werden.

Patienteninformationenen in Deximed

Illustrationen

Plantaraponeurose, Seitenansicht
Plantaraponeurose, Seitenansicht

Quellen

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Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Inst. for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Ingrid Ekenman, överläkare ortopedisk kirurgi, Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, Stockholm (Medibas)
hælsmerter; fotsmerterM722
hælsmerter; fotsmerter
hælsmerter; fotsmerterL87
Aponeurosis plantaris; Plantaraponeurose; Plantarfasciitis; Plantarer Fersensporn; Plantarer Fersenschmerzn; Degenerative Plantarisveränderung; Entzündung der Plantarfaszie; Tuber calcanei; Fersenschmerzen; Überbeanspruchung der Plantaraponeurose; Policeman's Heel
Plantarfasziitis
U-MK 23.01.2020 U-NH 12.04.18 U-MK 10.07.2018 DDD MK 25.07.2018 gba-Beschluss zur ESWT
BBB MK 17.06.2019, komplett überarbeitet (AiW Ortho); Deutsche Version gecheckt GO 21.1.
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Definition:Insertionstendinopathie der Plantarfaszie am Kalkaneus. Häufigkeit: Prävalenz von 5–17 % bei aktiven Läufern, gehäuft bei Personen, die älter als 40 Jahre sind.
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