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Allgemeine Informationen

Definition

• Verschleißerscheinung des Akromioklavikulargelenks (Schultereckgelenk, AC-Gelenk, laterales Schlüsselbeingelenk)
  • radiologische Zeichen für Arthrose:
    • Gelenkspaltverschmälerung
    • Osteophyten
    • subchondrale Sklerosierung
    • Geröllzysten.
• Primäre Arthrose: keine eindeutige Ursache eruierbar
• Sekundäre Arthrose: Folge einer Vorerkrankung
  • häufig posttraumatisch
  • Gelenkinstabilität
  • Z. n. Arthritis

Häufigkeit

• Eine der am häufigsten vorkommenden Arthrose des menschlichen Körpers¹
  • Grund ist der rezidivierende Wechsel an Kompressions- und Scherkräften.
• Bei den meisten Menschen liegen bereits in der 4. Lebensdekade ein schmalerer Gelenkspalt und evtl. weitere degenerative Veränderungen vor.²
  
  • Meistens bleiben die Patient*innen jedoch asymptomatisch.

Klinische Anatomie

• Das Akromioklavikulargelenk (ACG) verbindet die laterale Klavikula und das Akromion der Skapula.
• Das ACG wird durch eine klavikuläre und eine akromiale Gelenkfläche gebildet, wobei unterschiedliche Gelenkphänotypen (vertikal, schräg, konkav/konvex) mit unterschiedlichem Kongruenzausmaß existieren.¹
  • Ausgleich der Inkongruenzen durch hyalinen Knorpelüberzug und einen Discus articularis
• Stabilisierung des Gelenks durch umliegende Gelenkkapsel und korakoklavikuläre (Lig. conoideum und Lig. deltoideum), akromioklavikuläre und korakoakromiale Bänder.³

Ätiologie und Pathogenese

• Einzige knöcherne Verbindung zwischen Arm und Thorax
  • Dadurch großen mechanischen Belastungen (Druck, Rotation) ausgesetzt und prädestiniert für degenerative Veränderungen.¹
• Bei sekundärer Arthrose Folge von vorangehenden Verletzungen bzw. Erkrankungen, die die physiologische Biomechanik verändern.

Prädisponierende Faktoren

• Anatomische Veränderungen, die die Inkongruenz der Gelenkpartner verstärken, z. B. Frakturen.
• Instabilität des Gelenks, z. B. durch Bandverletzungen

ICPC-2

• L91 Arthrose, andere

ICD-10

• M19.91 Arthrose, nicht näher bezeichnet: Schulterregion (Clavicula, Scapula, Acromioclavicular-, Schulter-, Sternoclaviculargelenk)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Lokaler Druckschmerz, Krepitation
• Klinische Tests
• Positives Ansprechen auf die Injektion lokaler Anästhetika (diagnostische Infiltration)
• Radiologischer Nachweis arthrotischer Veränderungen

Differenzialdiagnosen

• Tendopathien der Schulter
• Bursitis der Schulter
• Kapsulitis der Schulter (Entzündung der Gelenkkapsel)
• Zervikaler Diskusprolaps
• Muskuläre Dysbalance im Schultergürtel
• Symptomatisches Os acromiale
  • Fusionsstörung der Knochenkerne des Acromions, in der Regel asymptomatische Normvariante

Anamnese

• Bei älteren Menschen
  • Die Schmerzen beginnen meist schleichend ohne vorangehendes Trauma auf und verstärken sich nach Belastung.
• Bei jüngeren Menschen
  • Bei jüngeren Personen entsteht die Arthrose meist infolge eines Traumas, das zu einer Bänderverletzung, einer Luxation oder einer Gelenkfraktur geführt hat.
• Schmerzen
  • dumpfer Schmerz im anterosuperioren Bereich der Schulter
    • Entspricht Dermatom C4 (cave: DD zervikale Radikulopathie!).
  • typischerweise punktuelles Zeigen der Schmerzlokalisation mit Finger möglich, „positives Fingerzeichen"¹
  • Schmerzhaft sind vor allem Überkopfarbeiten.¹
  • nächtliche Schmerzen, insbesondere beim Liegen auf der betroffenen Schulter¹

Klinische Untersuchung

• Es sollte eine systematische Untersuchung der Schulter mit Dokumentation der aktiven und passiven Bewegungsausmaße durchgeführt werden.
• Palpation
  • Im Bereich des ACG lässt sich häufig ein eindeutiger Druckschmerz auslösen (sensitiver, aber nicht sehr spezifischer Befund).⁴
  • ggf. Schwellung
  • ggf. Krepitation
  • bei Instabilität Höhenunterschied zwischen Clavicula und Acromion im Seitenvergleich
• Klinische Tests
  • Cross-body-Test¹
    • Die betroffene Schulter wird in 90-Grad-Anteflexion und dann in maximale Adduktion gebracht.
    • Bei hierdurch auslösbarem Kompressionsschmerz im ACG gilt der Test als positiv.
  • Adduktions-Widerstands-Test⁵
    • Forcierte Adduktion des 90 Grad flektierten Arms gegen Widerstand der Patient*innen provoziert Schmerzen im ACG.
  • O'Brien-Test⁵
    • Patient*in wird aufgefordert, den 90 Grad flektierten und 15 Grad adduzierten Arm zunächst in maximaler Innenrotation gegen Widerstand der untersuchenden Person zu halten.
    • Der gleiche Test wird anschließend in Außenrotation durchgeführt.
    • Positiv, wenn während des ersten Teils Schmerzen ausgelöst wurden, die bei Außenrotation gelindert oder verschwunden sind.
  • Sollten alle diese 3 Tests positiv sein, haben sie zusammen eine Genauigkeit von 93 % für die Diagnose einer ACG-Arthrose.¹
  • häufig auch „hoher schmerzhafter Bogen" (Schmerzen bei > 120-Grad-Abduktion)⁵
• Injektion eines Lokalanästhetikums
  • Diese führt zur Schmerzlinderung und ist diagnostisch.²
  • Unter Ultraschallkontrolle ist eine genauere Injektion möglich.⁶

Bildgebung

• Röntgen gehört zur Standarddiagnostik.¹
  
  • Darstellung der Schulter in 3 Ebenen (true a. p., Y-View und axial)
  • ACG-Zielaufnahme nach Zanca
    • 10–15 Grad kaudal-kranial geneigter Strahlengang
    • hierdurch exaktere Beurteilung des Gelenkspalts
  • Zum Ausschluss von Instabilitäten können noch bilaterale Wasserträger- und Alexander-Aufnahmen durchgeführt werden.
• Zur Erfassung möglicher Begleitpathologien, insbesondere von Weichteilstrukturen wie Sehnen, Bändern und Schleimbeuteln, kann eine MRT durchgeführt werden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei refraktären Schmerzen unter konservativer Therapie Überweisung an orthopädische Praxis mit der Frage nach arthroskopischer ACG-Resektion

Therapie

Therapieziel

• Symptomlinderung

Allgemeines zur Therapie

• Prinzipiell Beginn mit konservativer Therapie
• Bei frustraner Therapie ggf. arthroskopische Resektion des ACG

Empfehlungen für Patient*innen

• Bewegungen, die die Schmerzen hervorrufen, sollten vermieden werden.
  • In der Regel sind es Überkopfarbeiten und Liegen auf der betroffenen Seite.
• Keine Immobilisierung der Schulter (cave: Kapselverkleinerung mit resultierenden Bewegungseinschränkungen!)
• Verzicht auf Kontaktsportarten

Konservative Therapie

• Es existieren verschiedene konservative Therapieoptionen, die vor einer chirurgischen Therapie ausgereizt werden sollten:¹
  • NSAR (oral oder topisch)
  • Physiotherapie
  • Belastungsanpassung (insbesondere Vermeidung von Überkopf- und Kompressionsbelastungen)
    • ggf. temporäre Ruhigstellung
  • physikalische Therapie
  • Injektionsverfahren (Lokalanästhetika, ggf. auch Glukokortikoide).

Chirurgische Therapie

• Indikation
  • Versagen der konservativen Therapie
  • Schmerzen, die Patient*innen im Alltag einschränken.
• Arthroskopische bipolare (akromiale und klavikuläre) ACG-Resektion¹
  • (maximal 1 Shaverbreite/ca. 6 mm)⁷

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei den meisten Menschen entwickelt sich im Laufe des Lebens durch die hohe Belastung im ACG eine Arthrose, die jedoch nur bei wenigen Patient*innen symptomatisch wird.

Komplikationen

• Therapierefraktäre Schmerzen mit signifikanten Einschränkungen bei Aktivitäten des täglichen Lebens, z. B. Haare kämmen.
• Infektionen nach Infiltration
• Hohe Rate an postoperativer Instabilität des AC-Gelenks bei zu großzügiger arthroskopischer Resektion⁷

Prognose

• Die Prognose ist unter adäquater Therapie günstig.
  • Gute bis sehr gute Ergebnisse nach arthroskopischer Resektion bei > 90 % der Patient*innen.⁸
• In den meisten Fällen reicht es aus, Arbeiten über Kopfniveau zu meiden, um eine deutliche Schmerzlinderung zu erzielen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Patient*innen sollten beruhigt und über die Ursache der Schmerzen sowie die Therapiemöglichkeiten aufgeklärt werden.

Illustrationen

Quellen

Leitlinie

• Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). Rotatorenmanschette. AWMF-Leitlinie Nr. 033-041. S2e, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur