Allgemeine Informationen

Definition

• Beim Hinken kommt es zu einer Einschränkung der Gewichtsbelastung einer geschädigten Extremität, sodass sich beim Gehen die Standphase verkürzt und die Schwungphase verlängert.^1-2
• Die häufigsten Ursachen eines hinkenden Gangs sind Schmerzen, Schwäche oder eine Deformität.³
• Ein akut einsetzendes Hinken ist meistens auf eine pathologische Veränderung zurückzuführen, die das Gangmuster stört.
• Chronische Formen des Hinkens sind in der Regel auf Muskelschwäche oder eine Deformität zurückzuführen.

Häufigkeit

• Ein hinkender Gang stellt in der Hausarztpraxis einen relativ häufigen Konsultationsgrund dar.
• In einer Studie wurde eine Prävalenz von 1,8 Fällen je 1.000 Kinder unter 14 Jahren festgestellt. Das Verhältnis Jungen zu Mädchen lag bei 1,7:1 und das Medianalter bei 4,4 Jahren.⁴
• In einer niederländischen Studie wurde in der Hausarztpraxis eine jährliche Inzidenz von 1,5 Fällen je 1.000 Kinder mit einer nicht traumatisch bedingten pathologischen Veränderung der Hüfte festgestellt.⁵

Diagnostische Überlegungen

• Die Ursachen des Hinkens können sehr unterschiedlich sein und reichen von einem lebensbedrohlichen Knochentumor bis hin zu lediglich einem Stein im Schuh.
• Am häufigsten sind pathologische Veränderungen des Hüftgelenks die Ursache, wobei sich diese oft in Form von Knie- und Oberschenkelschmerzen bemerkbar machen.⁶
• Initial sind eine genaue Anamnese und körperliche Untersuchung nötig, die ggf. durch Laboruntersuchungen und Bildgebung komplettiert werden.⁷
• Zunächst sollten die allgemeinen kausalen Mechanismen beurteilt werden.
  • Trauma? Infektion? Neoplasma? Entzündung? Angeborene Anomalie? Neuromuskuläre Erkrankung? Entwicklungsbedingtes Phänomen?
• Alter
  • Die Entwicklung eines normalen, stabilen und reproduzierbaren Gangbildes ist erst nach dem 7. Lebensjahr abgeschlossen. Deshalb ist es wichtig, Veränderungen des Gangbildes zu berücksichtigen.⁸
  • Welche Differenzialdiagnosen infrage kommen, ist vom Alter des Kindes abhängig.
• Die Wirbelsäule, das Becken und die unteren Extremitäten sollen im Hinblick auf pathologische Veränderungen untersucht werden.

Mögliche Fehldiagnose – Wachstumsschmerzen

• Die Diagnose Wachstumsschmerzen ist eine Ausschlussdiagnose.
  • Muskuloskelettale Ursachen sollen ausgeschlossen werden.⁹
• Bei Wachstumsschmerzen kommt es zu bilateralen Schmerzen in den unteren Extremitäten.
• Die Schmerzen treten vorrangig nachts auf.
• Das Kind hinkt nicht und hat tagsüber keine Schmerzen oder Beschwerden.
• Gelenke sind nicht betroffen.
• Durch die Fehldiagnose Wachstumsschmerzen können sich die Diagnose und Behandlung schwerer Erkrankungen verzögern.

ICPC-2

• L13 Hüftsymptomatik/-beschwerden

ICD-10

• R26 Störungen des Ganges und der Mobilität

Differenzialdiagnosen

Kinder 0–3 Jahre

Hüftgelenksdysplasie

• Ursache
  • multifaktorielle Ursache, vermutlich mechanische und genetische Faktoren
• Häufigkeit
  • Relativ selten, da die Dysplasie in der Regel im Rahmen des Neugeborenenscreenings erkannt wird.
  • in den meisten nicht primär erkannten Fällen Diagnose vor Vollendung des 5. Lebensjahrs
• Anamnese
  • verzögerte Entwicklung des Gangs, schmerzfreies Hinken
  • Trendelenburg-Zeichen, d. h. die Hüfte sinkt auf der gesunden Seite ab, wenn das Kind auf dem betroffenen Bein steht.
• Klinische Untersuchung
  • asymmetrische Abduktion, auf der betroffenen Seite steifer
  • Beinlängendifferenz
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Ultraschall oder Röntgen zur Bestätigung der Diagnose
• Prognose
  • Wird die Dysplasie nicht erkannt, kommt es zur Ausbildung eines inkongruenten Gelenks und einer frühzeitigen Arthrose.

Okkulte Frakturen (Toddler's Fracture)

• Ursache
  • Bei Kleinkindern liegt meist eine undislozierte Spiralfraktur im mittleren oder unteren Teil der Tibia infolge eines Sturzes oder einer Torsion vor.
  • Ein leichtes Trauma ist mitunter ausreichend, sodass das Ereignis nicht immer beobachtet wird. Es kann der Verdacht auf eine Kindesmisshandlung entstehen.
• Häufigkeit
  • am häufigsten bei Kleinkindern, aber bis zum Schulalter möglich
• Anamnese
  • akut einsetzendes Hinken, häufig nach einem leichten Torsionstrauma
• Klinische Untersuchung
  • auffälliger Druckschmerz über der Frakturstelle
• Diagnostik beim Spezialisten 
  • Röntgenuntersuchung, Nachweis im frühen Stadium jedoch mitunter schwierig
  • bei unsicherer Diagnose: Szintigrafie

Beinlängendifferenz

• Ursache
  • funktionelle oder tatsächliche Beinlängendifferenz
  • Kann auf ein schiefes Becken oder eine Wirbelsäulendeformität zurückzuführen sein.
• Häufigkeit
  • relativ verbreitet
• Anamnese
  • Es ist ein anomaler Gang zu beobachten.
  • Die Kinder gleichen die Beinlängendifferenz mitunter dadurch aus, dass sie auf der kürzeren Seite auf den Zehenspitzen gehen oder auf der längeren Seite das Knie beugen.
• Klinische Untersuchung
  • Beinlängendifferenz, mehr als 2 cm gelten als pathologisch.
  • evtl. Schiefheit von Becken oder Wirbelsäule
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Röntgen

Weitere mögliche Ursachen

• Kindesmisshandlung
• Hand-Fuß-Mund-Krankheit
• Purpura Schönlein-Henoch
• Impfung
• Klumpfuß
• Diszitis
• Morbus Köhler

Kinder 3–10 Jahre

Transiente Synovitis, Coxitis fugax, seröse Koxitis

• Ursache
  • Die Erkrankung ist auf einen reaktiven Volumenanstieg der Gelenkflüssigkeit im Hüftgelenk zurückzuführen, der vermutlich durch eine systemische Viruserkrankung verursacht oder ausgelöst wird.
  • Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend und klingt innerhalb von 7–14 Tagen ab.
• Häufigkeit
  • Die häufigste Ursache von Hüftschmerzen bei kleinen Kindern, vor allem in der Altersgruppe von 3–8 Jahren
  • bei Jungen 4- bis 5-mal häufiger als bei Mädchen¹⁰
• Anamnese
  • Es entwickeln sich nach und nach Schmerzen und ein hinkender Gang, der Allgemeinzustand ist gut.
  • Das Kind kann die Hüfte bewegen, sie ist jedoch etwas steif.
  • Meist liegen einseitige Veränderungen vor, bei 10 % der Patienten sind jedoch beide Seiten betroffen.
• Klinische Untersuchung
  • evtl. leichtes Fieber
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Im Ultraschall kann eine erhöhte Menge an Gelenkflüssigkeit nachgewiesen werden.
  • Im frühen Stadium ist der Morbus Perthes eine wichtige Differenzialdiagnose.

Morbus Perthes

• Ursache
  • idiopathische avaskuläre Nekrose des Femurkopfes mit anschließender Abheilung und Deformität der Hüfte
• Häufigkeit
  • vorrangig bei Jungen im Alter von 5–10 Jahren
• Anamnese
  • Hinken, Schmerzen in der Hüfte, auf der Innenseite des Oberschenkels und im Knie, in der akuten Phase allmähliche Entwicklung der Beschwerden über Wochen oder Monate
  • Verstärkung der Schmerzen durch Bewegung und Linderung durch Ruhe
  • in der chronischen Phase evtl. Hinken ohne Schmerzen
• Klinische Untersuchung
  • Die Hüfte wird häufig leicht flektiert und nach außen rotiert gehalten.
  • Passive und aktive Bewegungen des betroffenen Gelenks, insbesondere die Innenrotation und die Abduktion, sind schmerzhaft.
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Die Röntgenuntersuchung ist diagnostisch. Die ersten Veränderungen treten nach 3–4 Wochen auf.
  • Im Ultraschall zeigt sich eine erhöhte Menge an Flüssigkeit im Gelenk.
  • In der Szintigrafie und der MRT sind pathologische Veränderungen bereits im frühen Stadium darstellbar.
• Maßnahmen
  • Durch eine frühzeitige Intervention in Form einer Entlastung können die Schädigungen des Femurkopfes begrenzt und das Risiko einer vorzeitigen Arthrose gesenkt werden.

Juvenile chronische Arthritis

• Ursache
  • Arthritis bei Kindern
• Häufigkeit
  • in Deutschland etwa 1.200 Neuerkrankungen pro Jahr¹¹
  • Mädchen sind doppelt so häufig von der Krankheit betroffen wie Jungen.
• Anamnese
  • Die Symptome können sich langsam entwickeln. Meist treten sie initial im Kniegelenk auf.
  • Evtl. liegen Allgemeinsymptome die Abgeschlagenheit, Fieber und Hautausschlag vor.
  • Häufig kommt es zu einer Morgensteifigkeit und einem Hinken. Die Schmerzen sind oft weniger stark ausgeprägt.
• Klinische Untersuchung
  • Bei Kindern kommt es schneller zu Bewegungseinschränkungen und Flexionskontrakturen als bei Erwachsenen.
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Rheumafaktor, BSG, CRP und Leukozyten in der Regel erhöht, weitere Diagnostik in Zusammenarbeit mit Kinderrheumatologen
  • Röntgen, im frühen Stadium ggf. Szintigrafie

Weitere mögliche Ursachen

• Myositis
• Akutes rheumatisches Fieber
• Baker-Zyste
• Dermatomyositis
• Morbus Köhler

Kinder und Jugendliche 10–15 Jahre

Epiphyseolysis capitis femoris

• Ursache
  • eine Verschiebung bzw. ein Gleiten des Femurkopfes im Verhältnis zum Femurhals im Bereich der Wachstumszone, der Epiphyse
• Häufigkeit
  • Dies ist in der Altersgruppe über 10 Jahren die häufigste Erkrankung der Hüfte.
  • Jungen sind doppelt so häufig betroffen wie Mädchen.
• Anamnese
  • Die Erkrankung tritt häufig in Form allmählich zunehmender Schmerzen in der Hüfte, dem Oberschenkel oder dem Knie auf. Bei 20–25 % der Patienten sind beide Seiten betroffen.
    • Knieschmerzen sind in bis zu 15 % der Fälle das initiale Symptom.¹²
  • Die Patienten sind häufig übergewichtig, und es besteht eine Assoziation zu endokrinen Störungen (Hypothyreose, Mangel an Wachstumshormonen).
  • Das Trendelenburg-Zeichen ist positiv, d. h. die Hüfte sinkt auf der gesunden Seite ab, wenn die betroffene Seite belastet wird.
• Klinische Untersuchung
  • Die betroffene Extremität wird häufig in Außenrotation gehalten und ist etwas verkürzt.
  • Die passive Innenrotation ist nur eingeschränkt möglich und verursacht Schmerzen.
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Die Röntgenuntersuchung ist diagnostisch. Besteht der Verdacht auf die Erkrankung, sollte über eine etwaige Überweisung großzügig entschieden werden.
• Maßnahmen
  • Es sollte umgehend eine chirurgische Stabilisierung erfolgen, um eine weitere Verschiebung der Epiphyse zu verhindern.¹³
  • Die gegenüberliegende Hüftseite kann ebenfalls betroffen sein. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass im Falle des Auftretens von Symptomen ein Arzt aufzusuchen ist.

Morbus Osgood-Schlatter

• Ursache
  • traktionsbedingte Osteochondrose am Sehnenansatz des Ligamentum patellae an der Tuberositas tibiae
  • teilweise Ruptur am Ansatz der Patellasehne an der Tibia infolge einer Überbeanspruchung und damit verbundener wiederholter Mikrotraumata
• Häufigkeit
  • am häufigsten bei körperlich aktiven Jungen im Alter von 10–15 Jahren
• Anamnese
  • Schmerzen oder Druckempfindlichkeit im Bereich der Tuberositas tibiae
  • häufig Verstärkung der Schmerzen bei körperlicher Anstrengung oder Aktivität und Linderung bei Ruhe
• Klinische Untersuchung
  • Druckschmerz im betroffenen Bereich
  • Verstärkung der Schmerzen bei der Extension des Knies gegen Widerstand (isometrischer Test)
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Röntgenuntersuchung bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose

Patellofemorales Schmerzsyndrom

• Ursache
  • Ausschlussdiagnose bei Schmerzen im vorderen Kniebereich ohne Vorliegen pathoanatomischer Befunde
  • Die pathophysiologische Ursache ist unklar und umstritten.
  • habituelle Patellaluxation und Schwäche des M. vastus medialis als prädisponierende Faktoren, etwa nach einer Knieverletzung mit Hydrops
• Häufigkeit
  • sehr häufige Erkrankung, insbesondere bei sportlich aktiven Jugendlichen und Läufern zwischen 40 und 50 Jahren
• Anamnese
  • vordere Knieschmerzen, Steifigkeit, Neigung zu Gelenkblockaden und Schwächegefühl
  • maximale Schmerzausprägung beim Hinauf- und Hinabgehen von Treppen oder Anstiegen, beim Hocken und beim Aufstehen nach langem Sitzen
• Klinische Untersuchung
  • für gewöhnlich kaum klinische Befunde; in den meisten Fällen leichte Atrophie des Quadrizeps und verminderte Kraft (sekundär), mitunter Krepitationen bei der Flexion und Extension sowie Gefühl des Blockierens
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Ausschluss anderer Ursachen durch eine Röntgenuntersuchung und ggf. eine Arthroskopie

Patellainstabilität

• Ursache
  • Diese kann auf einen erhöhten Q-Winkel oder eine anomale Anspannung in den lateralen Strukturen des Oberschenkels zurückzuführen sein.
• Häufigkeit
  • bei Mädchen häufiger
• Anamnese
  • wiederkehrende oder habituelle Luxation der Patella bei der Flexion des Knies, in der Regel nach lateral

Beschwerden infolge von Überbeanspruchung

• Ursache
  • Überbeanspruchung der unteren Extremitäten
  • Tendinitiden
• Häufigkeit
  • relativ verbreitet
• Anamnese
  • belastungsbedingte Schmerzen, evtl. von einem Hinken begleitet
• Klinische Untersuchung
  • positiver isometrischer Test des betroffenen Muskels/der betroffenen Sehne
• Diagnostik beim Spezialisten
  • keine speziellen Untersuchungen

Spondylolyse, Spondylolisthesis

• Ursache
  • Es handelt sich um einen Defekt des Wirbelbogens, der angeboren sein oder infolge einer Ermüdungsfraktur auftreten kann (Spondylolyse).
  • Die Erkrankung ruft insbesondere bei Jugendlichen (15–19 Jahre) Symptome hervor und ist mit Sportarten assoziiert, bei denen es zu einer Hyperextension, einer Rotation und einer Torsion kommen kann (Turnen, Stabhochsprung, Wurfsportarten, Handball).
  • Ein Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) tritt in 30–80 % der Fälle auf.
• Häufigkeit
  • Die Prävalenz liegt bei der erwachsenen Bevölkerung bei etwa 7 % (Spondylolyse), doch nur bei 10 % der Betroffenen treten Symptome auf.
• Anamnese
  • Schmerzen im unteren Rücken, die in die Glutealmuskulatur und den Oberschenkel ausstrahlen.
  • häufig im Tagesverlauf zunehmender Schmerz
• Klinische Untersuchung
  • Der Schmerz nimmt bei der Hyperextension zu, bei der Flexion jedoch nicht.
  • Die einbeinige Hyperextension der Wirbelsäule in stehender oder liegender Haltung ruft Schmerzen hervor.
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Röntgenuntersuchung zur Sicherung der Diagnose

Weitere mögliche Ursachen

• Lumbaler Bandscheibenvorfall
• Hypermobilitätssyndrom
• Entzündliche Darmerkrankung
• Skoliose
• SLE

Alle Altersgruppen

Septische Arthritis

• Ursache
  • Infektion, meist mit Staphylococcus aureus
• Häufigkeit
  • relativ selten
  • in jedem Alter möglich, am häufigsten jedoch bei Kindern unter 3 Jahren und bei sexuell aktiven Jugendlichen
• Anamnese
  • Das Kind wirkt krank, der Allgemeinzustand ist beeinträchtigt, und das Kind ist nicht in der Lage zu gehen.
  • Akute Schmerzen verhindern Bewegungen des betroffenen Gelenks.
  • Das Hüftgelenk ist am häufigsten betroffen, danach folgt das Kniegelenk.
• Klinische Untersuchung
  • Fieber
  • Kind liegt völlig still, um Schmerzen zu minimieren.
  • bei Hüftarthritis Schonhaltung mit einem gebeugten, abduzierten und nach außen rotierten Hüftgelenk
  • Schmerzen und eingeschränkte Beweglichkeit im betroffenen Gelenk
• Andere Untersuchungen
  • BSG, CRP und Leukozyten erhöht
• Maßnahmen
  • Es sollte eine umgehende Punktion zur Diagnosesicherung und anschließende chirurgische Drainage durchgeführt werden, um das Risiko einer späteren Arthrose zu senken.

Osteomyelitis

• Ursache
  • Eine Entzündung der Knochen, die durch pyogene Organismen, meist Staphylokokken, hervorgerufen wird.
• Häufigkeit
  • In der Patientengruppe unter 20 Jahren ist die Hälfte der Betroffenen weniger als 5 Jahre und 1/3 weniger als 2 Jahre alt.
  • Die Inzidenz liegt bei 10/100.000 Kinder jährlich.
  • Jungen sind 1,2- bis 3,7-mal häufiger von der Erkrankung betroffen als Mädchen.
• Anamnese
  • Es liegt ein akutes Krankheitsbild mit Fieber, Schüttelfrost, stark reduziertem Allgemeinzustand und Knochenschmerzen vor.
  • In der Regel bestehen lokale Entzündungssymptome.
  • Kleine Kinder weisen oft diffuse Symptome auf und vermeiden die Belastung der betroffenen Extremität.
• Klinische Untersuchung
  • reduzierter Allgemeinzustand mit Fieber
  • lokale Schmerzempfindlichkeit und evtl. weitere Entzündungszeichen an der Metaphyse des betroffenen Knochens
  • häufig eingeschränkte Beweglichkeit benachbarter Gelenke
• Andere Untersuchungen
  • CRP, BSG und Leukozyten häufig, bei kleinen Kindern jedoch nicht immer, erhöht
  • wenn möglich Untersuchung anhand einer MRT in Kombination mit einer Skelettszintigrafie

Ermüdungsfraktur

• Ursache
  • Ermüdungsfrakturen treten am häufigsten in den unteren Extremitäten auf und sind auf lang anhaltende und wiederholte Belastungen zurückzuführen.
• Häufigkeit
  • Am häufigsten bei Sportlern, bei denen das Trainings- und Wettkampfprogramm zu einem großen Teil aus Laufen und Springen besteht.
• Anamnese
  • Bei nicht ausreichend trainierten Sportlern treten Ermüdungsfrakturen typischerweise einige Wochen bis wenige Monate nach dem Beginn des Lauftrainings auf.
  • Der Schmerz setzt akut und ohne ein vorausgegangenes Trauma ein, ist stark und intensiviert sich bei Belastung.
  • Der Schmerz tritt lokalisiert (im Unterschenkel) oder diffus (im Fuß) auf und verschwindet bei Ruhe.
• Klinische Untersuchung
  • lokale Schmerzempfindlichkeit und evtl. Schwellung über der Frakturstelle
  • Verstärkung der Schmerzen durch Sprungtest
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Im frühen Stadium kann die Röntgenuntersuchung ohne Befund sein.
  • In der Szintigrafie oder MRT sind Veränderungen frühzeitig erkennbar.

Diszitis

• Ursache
  • Entzündung einer Bandscheibe und der beiden benachbarten Wirbelkörper
    • bei Kindern in der Regel milderer Verlauf als bei Erwachsenen, Operation meistens nicht notwendig¹⁴
  • Auf eine hämatogene Ausbreitung einer systemischen Infektion zurückzuführen, häufig eine Infektion mit S. aureus.
• Häufigkeit
  • Selten, Inzidenz wird auf 1/100.000-250.000 beziffert.
  • bei Jungen etwas häufiger
• Anamnese
  • subakuter Verlauf mit leichtem Fieber, Rückenschmerzen und Reizbarkeit
  • Kleinkinder verweigern das Gehen oder gehen langsam und vorsichtig anstatt zu hinken.
• Klinische Untersuchung
  • lokale Schmerzempfindlichkeit über der betroffenen Bandscheibe und gleichzeitig paravertebrale Muskelverspannungen
  • bei Beteiligung der Hals- oder Lendenwirbelsäule evtl. eingeschränkte Beweglichkeit
• Diagnostik beim Spezialisten
  • BSG und CRP erhöht
  • Röntgen: erst im späten Stadium anomale Befunde
  • Szintigrafie und MRT: Veränderungen frühzeitig erkennbar

Tumoren (z. B. Sarkom)

• Ursache
  • benigne und maligne Tumoren, primäre Tumoren oder Metastasen
  • Ursprung in osteogenem Gewebe (Osteosarkom), im Knochenmark (Ewing-Sarkom) oder in Weichgewebe (Rhabdomyosarkom)
• Häufigkeit
  • Knochentumoren sind im Kindesalter sehr selten.
  • Die Inzidenz von Knochentumoren wird auf 5,8 Fälle je 1.000.000 Kinder beziffert. Am häufigsten treten sie in der Altersgruppe von 10–25 Jahren auf.
  • Die Inzidenz des Ewing-Sarkoms wird auf 0,5–1 Fall je 1.000.000 Personen jährlich beziffert. Am häufigsten sind Personen unter 30 Jahren (insbesondere zwischen 5–20 Jahren) betroffen.
  • Die Inzidenz von Weichteilsarkomen wird auf 8,4 Fälle je 1.000.000 Kinder jährlich beziffert.
• Anamnese
  • Als initiale Symptome können Schmerzen und ein Hinken auftreten, falls der Tumor in den unteren Extremitäten lokalisiert ist.
  • Der Schmerz kann intermittierend sein.¹⁵
• Klinische Untersuchung
  • evtl. lokale Veränderungen
• Diagnostik beim Spezialisten
  • bildgebende Diagnostik

Leukämie

• Ursache
  • maligne Bildung einer oder mehrerer Zellreihen im blutbildenden System
  • akute lymphatische Leukämie (ALL) (85 %) und akute myeloische Leukämie (AML)
• Häufigkeit
  • Jährlich erkrankten 4,4 von 100.000 Kindern an ALL und 0,73 von 100.000 Kindern an AML.¹²
  • Die ALL tritt im Alter von 2–5 Jahren am häufigsten auf.
• Anamnese
  • Die Leukämie kann sehr unterschiedlich in Erscheinung treten und muss nicht unbedingt akut einsetzen.
  • Häufig liegen Allgemeinsymptome wie eine zunehmende Müdigkeit, Appetitlosigkeit und ein vermindertes Aktivitätsniveau vor.
  • Eine mögliche Erscheinungsform geht mit Schmerzen und Schwellungen in den Knochen und Gelenken und evtl. auch mit einem Hinken einher.
• Klinische Untersuchung
  • blasse Haut, Petechien, Fieber, evtl. lokale Infektionsbefunde
  • Lymphknotentumoren, die häufig asymmetrisch sind; Hepatosplenomegalie.
  • geschwollene Gelenke
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Anämie, Leukozytenzahl schwankt von niedrig bis stark erhöht.
  • Thrombozytopenie ist häufig, aber kein obligatorischer Befund.
  • Stellung der Diagnose auf Grundlage der Untersuchung des Knochenmarks

Zerebralparese (neuromuskuläre Erkrankung)

• Ursache
  • Sammelbezeichnung für eine Reihe motorischer Behinderungen infolge einer Hirnschädigung, die in einem unreifen Gehirn aufgetreten ist.
• Häufigkeit
  • In West- und Nordeuropa beträgt die Rate ca. 1,8/1.000 Lebendgeburten.¹⁶
• Anamnese
  • Außer in Fällen mit sehr leichtem Verlauf wird die Erkrankung für gewöhnlich innerhalb der ersten 12–18 Monate entdeckt.
  • Die Patienten zeigen asymmetrische Bewegungen und Körperhaltungen und gehen häufig auf den Zehenspitzen.
  • Es ist eine ungewöhnliche Muskelsteifheit zu beobachten.
• Klinische Untersuchung
  • Tonusstörungen, variierende Spastizität
  • zunehmende Kontrakturen der Gelenke
  • Inkoordination
• Diagnostik beim Spezialisten
  • Beurteilung der psychomotorischen Entwicklung
  • diverse fachärztliche Untersuchungen (z. B. Entwicklungsneurologie, Orthopädie)

Anamnese

Besonders zu beachten

• Screening-Fragen: Verspürt das Kind Schmerzen oder ein Gefühl der Steifheit in bestimmten Gelenken, in Muskeln oder in der Wirbelsäule?
• Beginn
  • Wie und wann haben die Beschwerden eingesetzt? Trauma?
• Progression
  • Schlechter, besser, unverändert?
• Entwicklung über den Tag hinweg?
  • Sind die Beschwerden am Morgen am stärksten ausgeprägt, deutet dies auf eine rheumatische Erkrankung hin.
  • Nächtliche Schmerzen sind ein ernst zu nehmendes Symptom und sprechen für eine rasche Abklärung.
    • Zur DD Wachstumsschmerzen siehe Abschnitt Mögliche Fehldiagnose – Wachstumsschmerzen.
• Schmerzen?
  • Akute Schmerzen: An eine Fraktur oder akute Epiphysiolysis capitis femoris denken.
  • Konstante, lokalisierte Schmerzen können auf eine Fraktur, septische Arthritis, Osteomyelitis, Sichelzellanämie oder Neoplasie hindeuten.
  • Intermittierende, weniger starke Schmerzen können für eine transiente Synovitis, juvenile idiopathische Arthritis, Morbus Perthes, eine chronische Epiphysiolysis capitis femoris oder einen Morbus Osgood-Schlatter sprechen.
  • Langsam zunehmende Schmerzen: An Malignität, Osteomyelitis, rheumatische Erkrankung, Stressfraktur denken.
  • Nächtliche Schmerzen können neben Wachstumsschmerzen Anzeichen eines gutartigen Tumors (z. B. Osteoidosteom), einer Leukämie oder eines Sarkoms sein.
  • Bilaterale Schmerzen können auf eine Myositis hindeuten.
  • Laterale Schmerzen im Oberschenkel können für eine Erkrankung der Lendenwirbelsäule wie etwa eine Diszitis, einen Bandscheibenvorfall oder eine vertebrale Osteomyelitis sprechen.
  • Schmerzen, die bei Belastung zunehmen, können auf eine Verletzung infolge von Überbeanspruchung, eine Hypermobilität oder eine Ermüdungsfraktur hindeuten.
  • Schmerzen, die bei Belastung abnehmen, sind typisch für rheumatische Erkrankungen und das regionale Schmerzsyndrom.
  • Brennende Schmerzen: An eine Nervenbeteiligung denken.
• Schmerzauslöser
  • Was verbessert oder verstärkt die Schmerzen?
  • Wurden bereits Schmerzmittel ausprobiert? Waren diese hilfreich?
• Lokalisation der Schmerzen?
  • Größere Kinder sind in der Lage anzugeben, wo der Schmerz liegt.
    • U. U. kann es sich jedoch auch um einen übertragenen Schmerz („Referred Pain“) handeln.
  • Berücksichtigen Sie, dass es sich bei Knieschmerzen um übertragene Schmerzen aus der Hüfte handeln kann.
  • Robbt oder krabbelt das Kind lieber oder lässt es sich vermehrt von den Eltern tragen (bei kleinen Kindern)? Dies kann für Schmerzen im Bein sprechen.
    • In der Regel können die meisten Kinder mit 18 Monaten selbstständig gehen, und viele können auch bereits rennen.¹⁷
• Morgensteifigkeit?
  • Diese tritt häufig bei Kindern mit juveniler Arthritis auf.
• Rückenschmerzen?
  • Diese können auf eine Diszitis, eine vertebrale Osteomyelitis, eine Spondylolisthesis oder einen Bandscheibenvorfall hindeuten.
• Fieber?
  • Fieber deutet auf eine Infektion oder eine entzündliche Erkrankung wie etwa Osteomyelitis oder septische Arthritis hin.
• Allgemeines Krankheitsgefühl?
  • Liegt eine systemische Erkrankung vor?
  • Bei systemischen Symptomen wie Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß und Appetitlosigkeit sollte stets eine Infektion, eine Entzündung oder eine maligne Erkrankung in Betracht gezogen werden.²
• Hat das Kind kürzlich andere Erkrankungen durchgemacht?
  • Bei Infektionen der oberen Atemwege ist eine Sepsis oder eine Poststreptokokkenarthritis in Betracht zu ziehen.
• Familienanamnese?
  • Kann es sich um eine erbliche rheumatologische oder neuromuskuläre Erkrankung handeln?
• Verzögerte motorische Entwicklung?
  • Es ist eine Zerebralparese in Betracht zu ziehen.
• Hören Sie dem Kind zu und beobachten Sie die Interaktion mit den Eltern.
  • Im Falle einer körperlichen Misshandlung können Widersprüche zwischen den Symptomen und dem Verletzungsmechanismus bestehen.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Ziel: Ursache des Hinkens und Ort der Pathologie feststellen.
• Die Vitalparameter des Kindes inklusive der Temperatur sollten erhoben werden.
• Das Kind sollte bis auf die Unterwäsche entkleidet und barfuß untersucht werden.
• Sowohl gehend als auch rennend sollte der Gang begutachtet werden.¹⁷

Inspektion

• Liegen erkennbare Deformitäten vor?
• Hautausschlag?
• Beschreiben Sie das Hinken des Kindes.
  • Antalgischer Gang: Hinkender Gang, bei dem der Wechsel zwischen Stand- und Schwungphase gestört ist (kürzere Stand-, längere Schwungphase auf der betroffenen Seite).
  • Trendelenburg-Gang (Insuffizienz des M. gluteus medius)
  • Ist die Kraft der Hüftabduktoren nicht groß genug, sinkt das Becken zur gesunden Seite hin ab.
  • Duchenne-Hinken (entwickelt sich als Folge des Trendelenburg-Gangs)
    • Der Oberkörper wird lateral zur betroffenen Hüftseite hin geführt. Dies dient dazu, das Moment oder die Kraft zu verringern, die notwendig ist, um das Becken horizontal und im Gleichgewicht zu halten.
  • steifer Gang, evtl. bei Wirbelsäulenbeschwerden wie einer Diszitis
• Kann das Kind auf den Zehenspitzen und den Fersen gehen und auf einem Bein springen?
• Untersuchen Sie die Füße auf pathologische Veränderungen: Liegt eine Fußwarze, ein eingewachsener Zehennagel oder eine Deformität vor?
• Untersuchen Sie die Wirbelsäule in nach vorn gebeugter Haltung: Gibt es Anzeichen einer Asymmetrie?
  • Eine eingeschränkte Beweglichkeit und eine lokale Schmerzempfindlichkeit deuten auf eine Diszitis hin.
• Bitten Sie das Kind, den Rücken zu strecken und nach hinten zu beugen.
  • Bei Jugendlichen mit einer Spondylolyse oder einer Spondylolisthesis können sich die lumbosakralen Schmerzen durch die Extension der Wirbelsäule verstärken.
  • Bei starker Spondylolisthesis zeigt sich im Verlauf der Dornfortsätze eine Lücke.
• Galeazzi-Test
• Kind in Rückenlage, Knie und Hüfte 90 Grad gebeugt
• Unterschiedliche Höhe der Knie ist ein Hinweis auf Beinlängendifferenz.
• Untersuchen Sie alle Gelenke der unteren Extremitäten auf Schwellungen, Erytheme und Fehlstellungen.
  • Ein entzündetes Hüftgelenk ist in der Ruheposition leicht flektiert, abduziert und nach lateral rotiert.
  • Die passive Innenrotation der Hüfte ist bei Vorliegen pathologischer Gelenkveränderungen fast immer eingeschränkt.

Palpation

• Alle Gelenke
  • Zeichen einer lokalen Entzündung: Rötung, Schwellung, Wärme, Schmerzempfindlichkeit
• Zeichen einer Muskelatrophie in einem Bereich der Extremität?

Beweglichkeit

• Systematische Untersuchung der aktiven und passiven Beweglichkeit aller Gelenke in liegender Position
• Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion, Außenrotation, Innenrotation
• Wirbelsäule siehe oben.
• Hüftgelenk
  • Eine asymmetrische Abduktion kann auf eine Hüftdysplasie, aber auch auf eine Entzündung des Hüftgelenks hindeuten.
  • Schmerzen oder eine eingeschränkte Beweglichkeit bei der passiven Innenrotation der Hüfte sind ein sensitives Zeichen einer pathologischen Veränderung der Hüfte.
  • Ist bei der Flexion des Hüftgelenks eine Außenrotation zu beobachten, kann dies ein Zeichen einer Epiphysiolyse des Femurkopfes sein (positives Drehmann-Zeichen).
  • Bei Vorliegen einer Entzündung im Iliosakralgelenk oder einer Hüftpathologie wie dem Morbus Perthes können durch eine Kombination aus passiver Flexion, Abduktion und Außenrotation (Viererzeichen) Schmerzen an der betroffenen Stelle hervorgerufen werden.
• Kniegelenk
  • Palpation: Gelenkflüssigkeit oder Krepitation?
  • passive und aktive Flexion/Extension des Knies
• Sprunggelenke und Füße: Schwellung, eingeschränkte Beweglichkeit?

Spezielle Faktoren

• Neurologische Untersuchung
  • Überprüfung der Reflexe, Kraft und Sensibilität im Seitenvergleich
• Ggf. Untersuchung des Abdomens oder der Testikel

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Bei Verdacht auf Infektion, Entzündung oder neoplastische Erkrankung Bestimmung von BSG, CRP und kleinem Blutbild¹⁷
• Weitere Labordiagnostik ggf. in Absprache mit Kinderrheumatologen, Pädiater, Kinderchirurgen etc.

Diagnostik beim Spezialisten

• Ggf. Gelenkpunktion
• ggf. mikrobiologische Untersuchung und Kultur des Punktats

Bildgebende Diagnostik

• Röntgen
  • Bei einem hinkenden Kind sollte die betroffene Region in 2 Ebenen geröntgt werden.¹⁸
  • Da es sich sehr häufig um übertragene Schmerzen aus dem Hüftgelenk handelt, sollte bei unklarem Hinken auch eine nativradiologische Untersuchung mit einer Becken-Übersicht und Lauenstein-Aufnahme durchgeführt werden.¹⁷
  • Das Hüftgelenk ist auf eine Knochenfragmentation (Morbus Perthes), eine Vergrößerung des Gelenkraums (Sepsis, Morbus Perthes, seröse Koxitis) und strukturelle Veränderungen (Dysplasie) zu untersuchen.
  • Anhand einer Aufnahme der Wirbelsäule lässt sich ggf. eine Diszitis bestätigen.
  • Bei Kleinkindern, die noch nicht sprechen können, sollte ein Röntgenbild der betroffenen Seite von der Hüfte abwärts angefertigt werden, um eine Fraktur ausschließen zu können.¹⁹
  • Bei multiplen oder auffälligen Frakturen sollte eine Kindesmisshandlung in Betracht gezogen werden.
• Ultraschall
  • Hüftgelenksergüsse lassen sich damit sehr gut darstellen, jedoch kann keine Differenzierung zwischen sterilem und purulentem Erguss erfolgen.¹⁷
    • Bei Verdacht auf eine bakterielle Arthritis sollte sofort eine diagnostische Punktion und bei positivem Befund eine chirurgische Sanierung durchgeführt werden.
  • Auch bei pathologischen Veränderungen der Weichteile kann eine Sonografie sinnvoll sein.
• Skelettszintigrafie
  • Die Skelettszintigrafie bietet sich als Untersuchung an, wenn Unklarheit bezüglich der Lokalisation einer pathologischen Veränderung besteht; sie zeigt Bereiche mit erhöhtem Knochenstoffwechsel an.²⁰
  • Eine negative Szintigrafie spricht stark gegen eine Infektion, eine Fraktur und die meisten Tumoren.
• CT oder MRT
  • Bei einem konkreten Verdacht können diese Untersuchungen Klarheit über die jeweiligen Veränderungen schaffen.
  • Die CT ist am besten zur Darstellung von Veränderungen der Knochenstrukturen, die MRT am besten zur Darstellung von Veränderungen des Weichgewebes, Stressfrakturen, Osteomyelitis und anderen Entzündungen des Knochengewebes geeignet.²¹

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Besteht Unsicherheit bezüglich der Diagnose, sollte das Kind umgehend an einen Kinderorthopäden (je nach Fragestellung auch an einen Entwicklungsneurologen, Kinderchirurgen, Kinderrheumatologen) überwiesen werden.
• Ein zu spätes Eingreifen kann z. B. bei einer septischen Arthritis zu einer avaskulären Nekrose und einer Deformation des Femurkopfes führen.
• Knochentumoren und Leukämien sind selten, aber lebensbedrohlich.

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Septische Arthritis
• Knochentumoren
• Leukämie
• Epiphysiolyse
• Osteomyelitis
• Morbus Perthes

Empfehlungen

• Kinder unter 3 Jahren sind anfällig gegenüber septischen Arthritiden sowie Frakturen. Die seröse Koxitis tritt praktisch nicht auf.
• In der Altersgruppe 3–10 Jahre tritt die seröse Koxitis häufig auf, es ist jedoch auch ein Morbus Perthes in Betracht zu ziehen.
• In der Altersgruppe 10–15 Jahre kommt eine Epiphysiolyse infrage. Diese erfordert eine umgehende Behandlung.
• In allen Altersgruppen: Berücksichtigen Sie die Allgemeinsymptome, und ziehen Sie auch die selteneren Erkrankungen in Betracht.
• Besteht Unsicherheit bezüglich der Diagnose, sollte großzügig über eine etwaige Überweisung zum Röntgen oder eine etwaige stationäre Aufnahme entschieden werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hinken bei Kindern

Illustrationen

Unauffälliges Becken: 1 = Trochanter major, 2 = Oberschenkelhals, 3 = Hüftkopf, 4 = Beckenschaufel, 5 = kleines Becken, 6 = Symphse, 7 = Sitzbein.

Unauffällige Hüfte, von vorn: 1 = Hüftkopf, 2 = Oberschenkelhals, 3 = Trochanter major, 4 = Trochanter minor.

Unauffälliges Knie, von der Seite: 1 = Patella, 2 = Femur, 3 = Gelenkspalt, 4 = Tibia, 5 = Fibula.

Unauffälliges Knie, von vorn: 1 = Femur, 2 = Tibia, 3 = Fibula, 4 = lateraler Gelenkspalt.

Hüftgelenksdysplasie links:1 = Azetabulum, 2 = Knochenkern des Hüftkopfs.

Unauffälliger Unterschenkel, von vorne: 1= Tibia, 2= Fibula.

Morbus Osgood-Schlatter, Osteochondrose an der Tuberositas tibia.