Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: Großzehenballen, Ballenzehe
• Fehlstellung der Großzehe¹
  • laterale Deviation (Abduktion) und Valgusrotation der Großzehe sowie
  • Adduktion, Varusrotation und Subluxation des 1. Metatarsalphalangealgelenks

Häufigkeit

• Häufigste Vorfußdeformität²
• Globale Prävalenz³
  • 23 % bei 18- bis 65-Jährigen
  • 35 % bei Patienten > 65 Jahre
• Frauen sind weit häufiger betroffen.⁴
  • flexiblere Weichteile und konstitutionelle Bänderschwäche
  • Tragen enger Schuhe mit hohen Absätzen
• Familiäre Disposition⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Dysbalance zwischen intrinsischer und extrinsischer Fußmuskulatur sowie Bandstrukturen²
• Verstärkung durch unpassendes Schuhwerk
• Hallux valgus kann nach Arthritiden, Traumen oder als Folge neuropathischer Erkrankungen auftreten.

Pathogenese

• Die Großzehe ist normalerweise um 15–20 Grad valgisiert, und die Streck- und Beugesehnen verlaufen leicht lateral der Zehenachse.
  • Ausgleich durch andere Fußmuskeln und Bandstrukturen sowie die Konfiguration des Fußskeletts, sodass insgesamt ein ausgeglichenes Kräfteverhältnis besteht und die leichte Valgusstellung stabil ist.²
    • Störung des Gleichgewichts z. B. durch enge, hochhackige Schuhe
• Bei Valgusstellung von mehr als 20 Grad zunehmende Dezentrierung der Sehnen nach lateral
  • Valgusstellung nimmt durch Sehnenzug immer weiter zu.
• Folgen der zunehmenden Valgisierung²
  • Köpfchen des 1. Metatarsalknochens wird nach medial gedrückt.
    • Der Druck von Schuhen führt zu chronischer Reizung der medialen Bursa des Metatarsalköpfchens.
    • Mit der Zeit bildet sich eine Exostose, wodurch die Druckbeschwerden weiter verstärkt werden.
  • Laterale Verschiebung der Großzehe hat auch Auswirkungen auf benachbarte Zehen.
    • Entstehung von Hammer- oder Krallenzehenstellung möglich
  • Transfermetatarsalgie
    • Mehrbelastung der Mittelfußköpfchen II–IV bei Abrollvorgang des Fußes

Prädisponierende Faktoren

• Angeborene Verkürzung des 1. Metatarsalknochens
• Rheumatische Erkrankungen¹
• Gicht¹
• Bindegewebserkrankungen, z. B. Marfan-Syndrom oder Ehlers-Danlos-Syndrom¹
• Neuromuskuläre Erkrankungen, wie infantile Zerebralparese oder multiple Sklerose
• Assoziation mit anderen Fußfehlstellungen, z. B. Hohlfuß⁶
• Familiäre Belastung⁷

ICPC-2

• L98 Erworbene Deformität Extremität

ICD-10

• M20 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen
  • M20.1 Hallux valgus (erworben)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische klinische Befunde mit lateraler Deviation der Großzehe

Anamnese

• Schmerzen und Druckempfindlichkeit über dem Großzehengrundgelenk, insbesondere auf dessen medialer Seite
• Beschwerden beim Gehen
• Patienten berichten häufig, dass es schwierig sei, gut passende Schuhe zu finden.

Klinische Untersuchung

Hallux valgus vor und nach der Operation.

• Distaler Teil der Großzehe liegt an der 2. Zehe an oder überkreuzt diese.
• Mediale Pseudoexostose am Köpfchen des 1. Mittelfußknochen
• Hautveränderungen
  • medial vom Köpfchen des 1. Mittelfußknochen Haut oft gerötet, hyperkeratotisch, druckempfindlich
  • Offene Stellen?
• Beurteilung von Fußgewölbe und Rückfußstellung
• Untersuchen Sie die Fehlstellung benachbarter Zehen.
  • Hammerzehen, Krallenzehen, Digitus-II-superductus?
• Beurteilen Sie das Bewegungsausmaß des Großzehengrundgelenks im Seitenvergleich.
  • Neutral-Null-Methode: bei arthrotischen Veränderungen eingeschränkt, schmerzhaft und Kreptitationen
• Gelegentlich schmerzhafte Schleimbeutel⁵
• Fehlstellung flexibel oder fixiert?
  • Manuell zu korrigieren?²
• Überprüfung benachbarter Gelenke
  • Interphalangealgelenk I, Metatasophalangealgelenk II–V, Tarsometatarsalgelenk I
  • Beweglichkeit oberes und unteres Sprunggelenk
• Fußpulse
• Neurologischer Status

Diagnostik beim Spezialisten

Indikationen zur Überweisung

• Anhaltende Schmerzen

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele⁵

• Schmerzen reduzieren.
• Fehlstellungen korrigieren.
• Funktionalität gewinnen.

Allgemeines zur Therapie

• Konservative Therapie
  • Ist bei moderaten Fehlstellungen und leichten Schmerzen zunächst in Erwägung zu ziehen.
• Operative Therapie
  • Eine rein kosmetische Korrektur ohne Symptomatik ist nicht sinnvoll.²
  • Auch nach einer Operation wird das Tragen von geeignetem Schuhwerk empfohlen.
  • Es gibt keine Einigkeit, welche chirurgische Therapie oder welche Nachbehandlung am effektivsten ist.⁵

Konservative Therapie

Medikamentöse Therapie

• NSAR oral oder als lokales Gel

Operative Therapie

• Bei anhaltenden Schmerzen und ausbleibender Wirkung der konservativen Behandlung erfolgt die operative Therapie.
  • Es muss nicht zwangsläufig der Hallux schmerzhaft sein, sondern auch durch den Hallux valgus verursachte, symptomatische Zehendeformitäten (Hammerzehe, Krallenzehe) können eine OP-Indikation zur Behebung der Deformität sein.²
• Kontraindikationen, u. a.:¹
  • ausgeprägte arterielle Verschlusskrankheit
  • Symptomfreiheit
  • Komorbiditäten mit erhöhtem kardiovaskulärem oder respiratorischem Risiko
    • Hallux valgus ist keine vital gefährdende Erkrankung, strenge Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Methode
  • Kombination aus knöchernem und periartikulärem Weichteil-Eingriff
  • Es gibt ca. 150 verschiedene Arten, den Hallux valgus zu operieren.²
  • Es gibt keine ideale Operationsmethode oder eindeutig zu bevorzugenden postoperativen Maßnahmen.²
  • Auswahl des Verfahrens wird individuell vom Ausmaß der Deformität und von der Erfahrung des Operateurs bestimmt.²
  • Unterschieden wird zwischen:
    • gelenkerhaltenden Operationen – Abtragung der Exostosen
    • Korrekturosteomien
    • gelenkresezierenden Operationen: Resektionsinterpositionarthroplastik, Arthrodese.⁵
  • Üblicherweise wird die Exostose entfernt.
    • außerdem entweder korrigierende Osteotomie am 1. Metatarsalknochen oder Weichteilplastik an Sehnen und Gelenkkapsel
  • Bei schweren Fehlstellungen oder Instabilität im Tarsometatarselgelenk ist in der Regel eine Arthrodese des Tarsometatarselgelenks nötig.⁵
  • Postoperativ wird je nach OP-Technik eine Verbandschuh, eine Orthese oder ein Gipsschuh mit Teil- oder Vollbelastung getragen für ungefähr 6 Wochen.
• Wirkung
  • Die operative Therapie führt meist zu guten Ergebnissen
    • Bei einigen Patienten entstehen nach einiger Zeit jedoch Rezidive der Fehlstellung und Schmerzen.
    • In manchen Fällen dauert es lange (Monate oder Jahre), bis Besserung eintritt.
  • Die chirurgische Behandlung führte im Vergleich zur Verwendung einer Orthese oder zur Nichtbehandlung zu weniger Schmerzen und einem geringeren Grad der Beeinträchtigung nach 12 Monaten.⁸
  • Es bestehen keine großen Unterschiede zwischen den Erfolgsraten der verschiedenen Operationsmethoden.²
• Patientenzufriedenheit
  • Postoperativ sind ca. 85 % der Patienten sehr zufrieden und fast 90 % schmerzfrei.
    • 10 % weniger zufriedene Patienten mit eingeschränktem Ergebnis und 5 % schlechte Ergebnisse²
  • Die Patienten sollten sich bewusst sein, dass eine Valgusstellung von 10–25 Grad normal ist und dass der Rückgang der postoperativen Schmerzen und Schwellungen mehrere Monate dauern kann.⁹
  • Die Patienten sollten darauf vorbereitet werden, dass der Fuß auch nach einer Operation nicht in engere Schuhe passen wird.

Postoperative Therapie

• Röntgenkontrollen
• Leitliniengerechte Thrombosetherapie
  • Die Patienten sollten neben Basismaßnahmen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen in Abhängigkeit von der zunehmenden Mobilisierung erhalten.¹⁰
• Abschwellende Maßnahmen: Hochlagerung, NSAR, Eis, Lymphdrainage
• Passive und aktive Bewegungsübungen
• Das Tragen einer Orthese bis zu 6 Wochen ist meist erforderlich, währenddessen sollten die Patienten auf das Autofahren verzichten.
• Auch nach operativer Korrektur Auswahl eines geeigneten Schuhwerks eminent wichtig, um Rezidiven vorzubeugen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Grad der Fehlstellung korreliert nicht mit den Symptomen.
• Selbst bei schweren Fehlstellungen können Patienten asymptomatisch sein.

Komplikationen

• Infektion
• Wundheilungsstörungen
• Thrombose/Embolie
• Nerven-/Gefäßverletzung
• Chronisch regionales Schmerzsyndrom
• Fehlstellungsrezidiv
• Pseudarthrosebildung
• Osteonekrosebildung
• Arthrosebildung

Prognose

• Die Prognose ist unsicher.
  • Bei einigen Patienten progrediert die Erkrankung schnell, bei anderen ist sie asymptomatisch.
• Unbehandelt meist progrediente Deformität, die jedoch nicht zwangsläufig zu Schmerzen und zu starkem Leidensdruck führt.⁵
• Eine frühzeitige Korrektur von Spreizfuß und die Verwendung geeigneter Schuhe kann den weiteren Verlauf begünstigen.
• Operativ bei > 85 % der Patienten sehr gute Ergebnisse²

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Das Tragen geeigneten Schuhwerks kann den Verlauf des Hallux valgus beeinflussen.
• Die Rekonvaleszenzzeit nach der Operation beträgt häufig bis zu 6 Monate.
• Patienten, die eine Orthese tragen, sollten auf das Autofahren verzichten.¹¹

Patienteninformationen in Deximed

• Hallux valgus
• Operative Therapie des Hallux valgus

Illustrationen

Hallux valgus vor und nach der Operation.

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Hallux valgus. AWMF-Leitlinie 033-018. S2e, Stand 2015. www.awmf.org
• AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001. S3, Stand 2015. www.amwf.org

Literatur

1. Frank CJ. Hallux Valgus. Medscape, last updated Jul 18, 2016. emedicine.medscape.com
2. Wülker N, Mittag F: The treatment of hallux valgus. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(49): 857−68. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0857 www.aerzteblatt.de
3. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res 2010; 3: 21. www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Nguyen USDT, Hillstrom HJ, Li W. Factors Associated with Hallux Valgus in a Population-Based Study of Older Women and Men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18(1): 41. www.ncbi.nlm.nih.gov
5. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Hallux valgus.AWMF-Leitlinie Nr.033-018. Stand 2014. www.awmf.org www.awmf.org
6. Nguyen US, Hillstrom HJ, Li W, et al. Factors associated with hallux valgus in a population based study of older women and men: the MOBILIZE Boston study. Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: 41-6. PubMed
7. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int 2007; 28: 759-77. PubMed
8. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs orthosis vs watchful waiting for hallux valgus: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2474-80. PubMed
9. Buciuto R. Prospective Randomized Study of Chevron Osteotomy Versus Mitchell's Osteotomy in Hallux Valgus. Foot Ankle Int 2014; 35(12):1268-76. PubMed
10. AWMF Arbeitsgem. der Wiss. Medizin. Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie. AWMF-Leitlinie 003-001, Stand 2015. www.awmf.org
11. Dammerer D et al. Effect of surgical shoes on brake response time after first metatarsal osteotomy—a prospective cohort study. J Orthop Surg Res 2016;11: 14; doi: 10.1186/s13018-016-0350-9 DOI
12. Vanore, JV, Christensen, JC, Kravitz, SR, et al. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 1: Hallux valgus. J Foot Ankle Surg 2003; 42: 112. PubMed

Autoren

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
• Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
• Carlos Saro Moncloa, med dr, överläkare, Ortopedkliniken, Södertälje sjukhus (Medibas)
• Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo