Allgemeine Informationen

Definition

• Infektionen mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (S. pyogenes, GAS) können zu einer Reihe nichteitriger, immunologischer, postinfektiöser Erkrankungen führen.^1-5
  • Gruppe-A Streptokokken führen u. a. zu Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach sowie Haut- und Weichteilinfektionen.
• Postinfektiöse, immunologische Erkrankungen umfassen:^2-4,6
  • akutes rheumatisches Fieber (ARF)
  • Poststreptokokken-Glomerulonephritis (ASPGN)
  • Poststreptokokken-reaktive Arthritis (PSRA)
  • Chorea minor (Sydenham)
  • PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections)

Häufigkeit

• In westlichen Industrienationen sind postinfektiöse, immunologische Komplikationen (ARF, ASPGN) seit Jahrzehnten rückläufig und heutzutage sehr selten.^1-3
• Akutes rheumatisches Fieber (ARF)^2-3
  • Inzidenz von 0,1–1 pro 100.000 Einw. pro Jahr in Westeuropa und Nordamerika
  • Betrifft überwiegend Kinder ab dem 5. Lebensjahr (Häufigkeitsgipfel 10. Lebensjahr).
• Poststreptokokken-Glomerulonephritis (ASPGN)³
  • seltene Erkrankung, aber eine der häufigsten Ursachen einer Glomerulonephritis im Kindesalter zwischen dem 2. und 12. Lebensjahr
• Weltweit sehr variable Erkrankungshäufigkeit^1,3,5
  • abhängig von geografischen und sozioökonomischen Verhältnissen teils weiterhin höhere Inzidenzen und Morbidität und Mortalität durch schwere Verläufe
    • u. a. Indien, Afrika südlich der Sahara, Australien, Neuseeland
  • Inzidenz des ARF von 10–120 pro 100.000 Einw. pro Jahr in Osteuropa, dem Mittleren Osten, Asien und Australien

Ätiologie und Pathogenese

• Siehe Artikel Streptokokken-Infektionen (S. pyogenes/GAS).
• Primärinfektion^1-3,5,7-8
  • beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS, Streptococcus pyogenes) führen zunächst zu einer lokalen Infektion.^2-3,5,7-8
  • meist akute Pharyngitis, Tonsillitis oder Scharlach, seltenere Hautinfektionen (Impetigo, Erysipel)
• Immunologische Komplikationen^1,3,5,8
  • Das M-Protein ist ein Oberflächenantigen von Streptococcus pyogenes.
  • Die vom Körper gebildeten Streptokokken-Antikörper (gegen das M-Protein) zeigen eine Kreuzreaktion gegen körpereigene Antigene.
    • strukturelle Ähnlichkeit zwischen den M-Proteinen der Streptokokken und körpereigenen Geweben (z. B. Myosin)
    • postinfektiöse Autoimmunreaktion durch „molekulares Mimikry“
  • Schädigung des betroffenen Gewebes durch verschiedene Mechanismen
    • durch Immunkomplexablagerungen bei Glomerulonephritis
    • durch überschießende Immunantwort bei akutem rheumatischem Fieber (ARF)
    • durch antikörpervermittelte Schädigung der Basalganglien bei Chorea minor und PANDAS (Anti-Basalganglien-Antikörper, ABGA)^9-11
• Postinfektiöse immunologische Erkrankungen treten typischerweise wenige Wochen nach der Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe A auf.^1-5

Prädisponierende Faktoren

• Zurückliegende Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (GAS)
• Herkunft aus Regionen mit hoher Inzidenz von rheumatischem Fieber^3,12
• Armut, Unterernährung, niedriger sozioökonomischer Status^3,5
• Crowding (überdurchschnittliche Anzahl an Personen pro Haushalt bzw. pro Wohnraum)^2-3,5,12
• Genetische Disposition (u. a. HLA-Antigene der MHC-Klasse II)^2,5,12

ICPC-2

• K71 Rheumatisches Fieber/Herzerkrankung
• U88 Glomerulonephritis/Nephrose

ICD-10

• I00 Rheumatisches Fieber ohne Angabe einer Herzbeteiligung
• I01 Rheumatisches Fieber mit Herzbeteiligung
  • I01.0 Akute rheumatische Perikarditis
  • I01.1 Akute rheumatische Endokarditis
  • I01.2 Akute rheumatische Myokarditis
  • I01.8 Sonstige akute rheumatische Herzkrankheit
  • I01.9 Akute rheumatische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet
• I02 Rheumatische Chorea
  • I02.0 Rheumatische Chorea mit Herzbeteiligung
  • I02.9 Rheumatische Chorea ohne Herzbeteiligung
• I05 Rheumatische Mitralklappenkrankheiten
• I06 Rheumatische Aortenklappenkrankheiten
• I07 Rheumatische Trikuspidalklappenkrankheiten
• I09 Sonstige rheumatische Herzkrankheiten
• N00 Akutes nephritisches Syndrom
• N08 Glomeruläre Krankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  
  • N08.0 Glomeruläre Krankheiten bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

Rheumatisches Fieber

Definition

• Siehe Artikel Rheumatisches Fieber.
• Das akute rheumatische Fieber (ARF) ist eine systemische Fiebererkrankung nach einem Streptokokken-Infekt der oberen Atemwege.^2,4-5
  • Betrifft überwiegend Kinder ab dem 5. Lebensjahr (Häufigkeitsgipfel 10. Lebensjahr).

Symptome

• Erkrankungsbeginn^1,5
  • ca. 3 Wochen (10–28 Tage) nach einer Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS)
• Typische Beschwerden umfassen:^1-3,5
  • Fieber
  • Müdigkeit und Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl
  • „wandernde“ Gelenkschmerzen in den großen Gelenken
  • Herzrasen und Palpitationen
  • Dyspnoe
  • Hautveränderungen (Erythem)
  • unkontrollierte Bewegungen und Unruhe bei Chorea minor
• Hinweise auf vorangegangenen Streptokokken-Infekt
  • v. a. Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach

(Poly-)Arthritis

• Häufigstes Symptom (> 75 % der Fälle)^2,5
• Arthritiden mehrere Gelenke (Polyarthritis), stark schmerzhaft
  • Schwellung, Druckempfindlichkeit, Überwärmung, Bewegungsschmerz des betroffenen Gelenkes
• Die Entzündung „wandert" typischerweise vom großen Gelenk zu Gelenk.^2,5
  • Knie, Sprunggelenk, Ellbogen- und Handgelenk sind häufig betroffen.
• Periartikuläre Fibrose der MCP-Gelenke kann zu Ulnardeviation führen (Jaccoud-Arthritis).
• Üblicherweise selbstlimitierend nach bis zu 4 Wochen^3,5
• Gutes Ansprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika

Karditis

• Pankarditis (Myokarditis, Endokarditis, Perikarditis) mit variablem Verlauf in 50–70 % der Fälle^2,5
  • schwerwiegendste Manifestation der Erkrankung
• Die Endokarditis mit Klappenbeteiligung (Valvulitis) führt in erster Linie zu Klappeninsuffizienzen.
  • Kann zu einer Herzinsuffizienz mit letalem Ausgang führen.
  • vorwiegend linkskardiale Klappeninsuffizienzen^2,5
    • Mitralklappeninsuffizienz (75–80 % der Fälle)
    • Aortenklappeninsuffizienz (ca. 30 % der Fälle, selten als einzige Klappe)
    • Trikuspidal- oder Pulmonalklappe (< 5 % der Fälle)
• Klinische Zeichen der Herzbeteiligung sind:
  • allgemeines Krankheitsgefühl
  • verminderte Belastbarkeit, Dyspnoe sowie Zeichen der Herzinsuffizienz
  • pathologische Herzgeräusche bei Endokarditis mit Klappenschädigung
  • klinische Zeichen der Myokarditis bzw. Perikarditis
    • Perikardreiben, inadäquate Tachykardie, Arrhythmien, Galopprhythmus
• Eine subklinische Karditis lässt sich echokardiografisch diagnostizieren.^5,13

Chorea minor

• Die Chorea minor kann eigenständig oder als Symptom des ARF auftreten.^3,5
  • selteneres Symptom (10–30 % der Fälle)^3,5
• Plötzliche, unfreiwillige, unregelmäßige, schnelle, asymmetrische Bewegungen von Gliedmaßen oder Kopf und Gesicht
  • häufig begleitet von neuropsychiatrischen Symptomen (z. B. emotionale Instabilität, psychotische Episoden)
• Die Symptomatik dauert üblicherweise 2–3 Monate an, in der Regel selbstlimitierend.

Hautmanifestationen

• Hautmanifestationen sind selten (0–10 %), aber spezifisch für das ARF.^2,5
• Subkutane Knötchen^2,5
  • feste, schmerzlose, subkutane Knötchen mit Durchmesser bis zu 2 cm
  • insbesondere über den Knochen an den Streckseiten der Extremitäten und entlang der Wirbelsäule tastbar
• Erythema marginatum (anulare)⁵
  • makulopapulöses, stammbetontes Exanthem
    • praktisch nie im Gesicht, an Hand- oder Fußsohlen
  • randbetont hellrot-bräunliche Effloreszenz, zur Mitte hin heller
  • nicht juckend oder schmerzhaft
  • rasche Ausbreitung, transiente Manifestation

Diagnostik

• Rheumatisches Fieber ist eine klinische Diagnose und wird anhand der Jones-Kriterien gestellt.^2-3,13-14

Therapie

Poststreptokokken-Glomerulonephritis

Definition

• Siehe Artikel Glomerulonephritis.
• Die akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (ASPGN) ist eine immunvermittelte Komplikation nach Streptokokken-Infektionen.^3,5,7-8
  
  • z. T. auch nach Hautinfektionen (Impetigo, Erysipel) mit GAS, seltener auch nach anderen viralen oder bakteriellen Infektionen (z. B. S. aureus)
  • gleichzeitiges Auftreten mit rheumatischem Fieber sehr selten
• Häufigkeit^3,5,7-8,16
  • eine der häufigsten Ursachen einer Glomerulonephritis im Kindesalter
  • in westlichen Industrienationen sehr selten, in anderen Regionen weiterhin endemische Häufung (Inzidenzen von 9,5–28,5 pro 100.000 Einw. pro Jahr)

Symptome

• Erkrankungsbeginn^3-4
  • ca. 10 Tage (1–5 Wochen) nach einer Tonsillopharyngitis (Pharyngitis, Tonsillitis, Scharlach) mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS)
  • ca. 3 Wochen nach einer Hautinfektion (Impetigo, Erysipel) mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS)
• Symptome^3,7-8
  • Leichte oder subklinische Erkrankungsverläufe sind häufig.
  • nephritisches Syndrom
    • Mikro- oder Makrohämaturie
    • Proteinurie
    • Ödeme, auch des Gesichts
    • Oligurie
    • arterielle Hypertonie (ca. 50 % der Kinder)
    • nephrotisches Syndrom (selten)
  • Allgemeinsymptome
    • Müdigkeit und Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen

Diagnostik

• Labordiagnostik wie bei Glomerulonephritis inkl. Nierenretentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff)
  • Typisch ist eine Erniedrigung des Komplementfaktors C3.^3,8
• Urinstatus⁸
  • Mikro- oder Makrohämaturie
  • Proteinurie
• Urinmikroskopie (Urinsediment)
• Nierenbiopsie verzichtbar bei unkompliziertem Verlauf und typischer Konstellation^3,8,17

Therapie

• Antibiotische Therapie der Streptokokken-Infektion^3,8
• Symptomatische Therapie der Glomerulonephritis^2,8
  
  • Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts und des Blutdrucks
  • Flüssigkeits- (2 l) und Salzrestriktion (2–2,5 g) in der akuten Phase
  • bedarfsgerechte antihypertensive Therapie
  • keine klare Evidenz für Kortikosteroide oder Immunsuppressiva
• Hämodialyse
  • nur in seltenen Fällen bei Volumenüberladung oder metabolischer Entgleisung (3–5 % in Entwicklungsländern)⁸
• Prognose
  • gute Prognose mit meist vollständiger Rückbildung⁸
    • klinische Besserung in der Regel 1–2 Wochen nach Symptombeginn
    • Restitution der Nierenfunktion nach etwa 4 Wochen
  • sehr selten Verläufe mit chronischer Niereninsuffizienz^8,17

Poststreptokokken-reaktive Arthritis

Definition

• Poststreptokokken-reaktive Arthritis (PSRA) bzw. Poststreptokokken-Arthritis bezeichnet die isolierte Manifestation einer Polyarthritis nach Infektion mit Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (GAS).^2,5,18
  • Jones-Diagnosekriterien des rheumatischen Fiebers (ARF) sind nicht erfüllt.^2,5,18
• Die Erkrankung tritt meist ab dem 4. Lebensjahr mit Häufigkeitsgipfel im 10. Lebensjahr auf.²
  • zweiter Häufigkeitsgipfel zwischen dem 21. und 37. Lebensjahr

Symptome

• Erkrankungsbeginn ca. 1–2 Wochen nach der Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS)^1-2
• Schmerzhafte Polyarthritis der großen Gelenke^1,19
  • in der Regel stärker ausgeprägt und länger anhaltend als die Arthritis beim rheumatischen Fieber
  • Knie, Sprunggelenk, Hüftgelenk und Handgelenk sind häufig betroffen.

Therapie

• Antibiotische Therapie der Streptokokken-Infektion
• Häufig schlechteres Ansprechen auf NSAR als bei rheumatischem Fieber^1,3,5
• Nach der Erkrankung meist Langzeit-Sekundärprophylaxe mit (Depot‑)Penicillin für mindestens 1 Jahr¹

Chorea minor (Sydenham)

Definition

• Siehe Artikel Chorea minor (rheumatische Chorea).
• Neuropsychiatrische immunologische Komplikation nach Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS)^2,5,9,11
  • a. e. postinfektiöse, antikörpervermittelte Schädigung der Basalganglien durch Anti-Basalganglien-Antikörpern (ABGA)
  • Manifestation im Rahmen eines akuten rheumatischen Fiebers oder als isoliertes Syndrom^2-3
• Die Erkrankung tritt meist im Alter von 5–15 Jahren auf.

Symptome

• Erkrankungsbeginn
  • sehr variabel, Spätkomplikation bis zu 6 Monate nach der Infektion mit Gruppe-A-Streptokokken (GAS)
• Bewegungsstörungen^1-2,5,11
  • plötzliche, unfreiwillige, unregelmäßige, schnelle, asymmetrische Bewegungen von Gliedmaßen bzw. Kopf und Gesicht (Chorea)
  • Gangstörung
  • Sprechstörung
  • Grimassieren
  • Schreibstörung
• Psychiatrische Symptome^1-2,11
  • emotionale Instabilität, Unruhe, Angst
  • Zwangsstörungen
  • Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS)
  • Tic-Störungen
• In der Regel selbstlimitierende Symptomatik nach etwa 2–4 Monaten^2,5,9,20

Therapie

• Antibiotische Therapie der Streptokokken-Infektion^1,3,9
• Ggf. symptomatische Therapie der Chorea (z. B. mit Antiepileptika oder Tiaprid)
• Nach der Erkrankung meist Langzeit-Sekundärprophylaxe mit (Depot‑)Penicillin für mindestens 5 Jahre⁹

PANDAS und PANS

Definition

• Neuropsychiatrische Erkrankung und Sonderform der Zwangsstörung bei Kindern nach Infektion mit Streptokokken der Lancefield-Gruppe A (GAS)^{6,10,15,17,21}
  • PANDAS: „Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections“
  • PANS: „Pediatric Acute Onset Neuropsychiatric Syndrome“
• Möglicherweise vergleichbarer Pathomechanismus bzw. Unterform der Chorea minor Sydenham^2,6,17,22
  
  • Schädigung von Basalganglien und kortikalen Strukturen durch Autoantikörper
  • Assoziation zu familiärer Prädisposition für Autoimmunerkrankungen
• Häufigkeit
  • sehr seltene Erkrankung mit unbekannter Prävalenz¹⁰
  • Manifestation meist zwischen dem 3. und 12. Lebensjahr⁶

Symptome

• Erkrankungsbeginn^17,22
  • akuter Beginn in zeitlichem Zusammenhang mit einer Streptokokken-Infektion
  • z. T. episodischer Verlauf mit Rückbildung der Symptome
• Symptome^6,10,17,22
  • Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen
  • Tic-Störungen
  • Angst
  • Irritabilität und emotionale Instabilität
  • Schlafstörungen
  • ADHS/Hyperkinetische Störung
  • Depression
  • Störungen der Nahrungsaufnahme

Therapie

• Antibiotische Therapie der Streptokokken-Infektion^6,9,23
• Therapie der neuropsychiatrischen Symptome (z. B. Zwangsstörung)^6,10,17,22
  • Psychotherapie und Support (kognitive Verhaltenstherapie)
  • medikamentöse Therapie (z. B. SSRI)
• Immunsuppressive oder -modulatorische Therapien^6,17,23-24
  • z. B. Kortikosteroide, Anti-CD20-Antikörper, Plasmapherese, intravenöse Immunglobuline (IVIG)
  • sehr begrenzte Evidenzlage, somit individuelle und personalisierte Therapieentscheidungen

Diagnostik

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Basis-Labordiagnostik^1-2,12

• Differenzialblutbild, Nierenretentionswerte (Kreatinin, Harnstoff), Leberwerte (Bilirubin, GGT, GOT, GPT, AP), Elektrolyte (Natrium, Kalium)
• Entzündungsparameter (BSG und CRP häufig erhöht)
• Urinstatus  (z. B. Hämaturie, Proteinurie)

Nachweis von Streptokokken^2-3

• Erregernachweis^2-3
  • Siehe Artikel Streptokokken-Infektionen (S. pyogenes/GAS).
  • Kultur
    • kultureller Nachweis von Streptokokken aus dem Rachenabstrich
    • Goldstandard, jedoch häufig negativ
  • Antigen-Nachweis
    • Nachweis von Streptokokken-Antigen
    • mangelnde Sensitivität
  • Streptokokken-Antikörpertiter
    • erhöhte Streptokokken-Antikörpertiter (stark erhöht bzw. Titeranstieg um 2 Stufen)
    • Antistreptolysin-Titer (ASL) 1 Woche nach Infektion (max. Titer 3–6 Wochen nach Infektion)
    • Antidesoxyribonuklease-B-Titer (ADNase) 1–2 Wochen (max. Titer 6–8 Wochen nach Infektion)
    • Eine vorangegangene Antibiotikatherapie kann die Entwicklung der Antikörperreaktion möglicherweise verhindern.
  • nur in 8 % der Fälle negativer Test und fehlender Titeranstieg
• Bei klinischem Verdacht und negativer Testung ggf. nach 2 Wochen Wiederholung²⁰

EKG

• Bei V. a. rheumatisches Fieber mit kardialer Beteiligung¹²

Prävention

Präventive Wirkung von Antibiotika

• Derzeit keine klare Evidenz, dass durch eine unselektierte antibiotische Therapie von Streptokokken-Tonsillopharyngitiden immunologische Komplikationen (ARF oder ASPGN) verhindert werden.³
  • Risikoreduktion durch Antibiotikagabe für ARF und APSGN ausschließlich nachgewiesen durch kontrollierte Studien, die vor 1961 durchgeführt wurden.
• Cochrane-Metaanalyse zur Antibiotikatherapie bei Halsschmerzen²⁵
  
  • Poststreptokokken-Glomerulonephritis (ASPGN) zu selten für eine statistische Aussage
  • akutes rheumatisches Fieber (ARF) innerhalb von 2 Monaten seltener als in der Kontrollgruppe (allerdings Fälle insbesondere in den 1950ern)

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Mögliche Spätfolgen einer Mandelentzündungen
• Gruppe-A-Streptokokkeninfektionen
• Rachenentzündung (Pharyngitis)
• Mandelentzündung (Tonsillitis)
• Rheumatisches Fieber
• Chorea minor

Video

• TrainAMed Rachenabstrich (Universität Freiburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Halsschmerzen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-010. S3, Stand 2020. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Zwangsstörungen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-017. S3, Stand 2022. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Diagnostik und Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter. AWMF-Leitlinie Nr. 028-007. S3, Stand 2021. www.awmf.org