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Allgemeine Informationen

Definition

• Schwangerschaftsübelkeit (Emesis gravidarum)¹
  • Als Emesis gravidarum wird die Übelkeit im ersten Schwangerschaftstrimester bezeichnet, die typischerweise am Morgen auftritt und häufig mit Erbrechen, nicht jedoch mit einem reduzierten Allgemeinzustand oder einer Gewichtsabnahme einhergeht.
  • Sie gilt als normales Phänomen, das nicht mit Komplikationen für Mutter oder Kind verbunden ist.
• Hyperemesis gravidarum
  • Diese wird als Übelkeit und Erbrechen vor der 22. SSW definiert, in deren Folge es zu einem Gewichtsverlust von mehr als 5 %, einer Ketonurie und einer Dehydrierung mit Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts kommt.²
• Sowohl die Emesis als auch die Hyperemesis bessern sich im Laufe der Schwangerschaft. Bei manchen Patientinnen können die Übelkeit und das Erbrechen jedoch auch über 20.–22. SSW hinaus anhalten.

Häufigkeit

• Bei 90 % aller Schwangeren tritt im Laufe der Schwangerschaft Übelkeit und/oder Erbrechen auf.
• 35 % sind physisch oder psychisch beeinträchtigt.
• Die Beschwerden werden zwar als „Morgenübelkeit“ bezeichnet, über 80 % der Patientinnen geben jedoch an, den gesamten Tag an Symptomen zu leiden. Lediglich bei 2 % handelt es sich um eine reine Morgenübelkeit.³
• Von der Hyperemesis gravidarum ist etwa 1 % der Schwangeren betroffen.⁴

Diagnostische Überlegungen

• Die Übelkeit kann das erste Anzeichen einer Schwangerschaft und der Grund für die Konsultation sein.
• Sie kann jedoch auch ein Symptom einer anderen Erkrankung wie etwa einer Dyspepsie, einer Gallenwegserkrankung, einer Harnwegsinfektion oder einer Hyperthyreose sein.
• Typischerweise setzen die normale Schwangerschaftsübelkeit und die Hyperemesis gravidarum in der 4.–7. SSW ein.
  • Bei einem späteren Zeitpunkt sollten verstärkt andere Ursachen in Betracht gezogen werden.

Konsultationsgrund

• Die Schwangerschaftsübelkeit setzt innerhalb von 4 Wochen nach der letzten Menstruation ein und erreicht etwa in der 9. Woche ihren Höhepunkt.
  • Bei 60 % der Patientinnen besteht am Ende des ersten Trimesters keine Übelkeit mehr.
  • 87 % sind in der 20. SSW beschwerdefrei.
• Auch die Hyperemesis gravidarum setzt für gewöhnlich in der 4.–10. SSW ein. Bei den meisten Patientinnen erreicht die Übelkeit bis zur 9. Woche ihr Maximum.

ICPC-2

• W05 Schwangersch.-bed. Übelkeit./Erbr.

ICD-10

• O21 Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft
  • O21.0 Leichte Hyperemesis gravidarum
  • O21.1 Hyperemesis gravidarum mit Stoffwechselstörung
  • O21.2 Späterbrechen während der Schwangerschaft
  • O21.9 Erbrechen während der Schwangerschaft, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnosen

Emesis gravidarum

• Setzt in der 4.–7. SSW ein und erreicht in der Regel bis zur 9. oder 10. Woche ihren Höhepunkt. Danach klingt sie nach und nach ab.
• Morgens am stärksten ausgeprägt, kann jedoch über den gesamten Tag hinweg bestehen.
• Etwa die Hälfte der Patientinnen klagt über Episoden, in denen es in Verbindung mit der Übelkeit auch zum Erbrechen kommt.
• Die Übelkeit wird mitunter von einer unspezifischen Müdigkeit begleitet. Die Beschwerden können von Tag zu Tag variieren und mit Abgeschlagenheit einhergehen, führen jedoch nicht zu einem geschwächten Allgemeinzustand.

Hyperemesis gravidarum

• Dabei treten Übelkeit und Erbrechen in einer so ausgeprägten Form auf, dass es in deren Folge zu einem reduzierten Allgemeinzustand, Störungen des Elektrolythaushalts und zu Gewichtsverlust kommt.
  • Die Definition des Krankheitsbildes umfasst meist Übelkeit, Erbrechen, Störungen des Elektrolythaushalts und einen Gewichtsverlust von mehr als 5 %.
• Die Ursache ist nicht bekannt. Wahrscheinlich besteht ein Zusammenhang mit einer gesteigerten Sensitivität gegenüber dem HCG bzw. einer besonders hohen HCG-Konzentration.
• Die Inzidenz ist bei erstmaliger Schwangerschaft, bei einer vorausgegangenen Hyperemesis, einer Mehrlingsschwangerschaft und einer Trophoblasterkrankung erhöht.
• Bei einer vollständig ausgeprägten Hyperemesis kann eine stationäre Behandlung notwendig werden.

Weitere relevante Diagnosen

• Dyspepsie, funktionelle Dyspepsie oder Magengeschwür
• Gastroenteritis
• Cholelithiasis
• Pankreatitis
• Harnwegsinfektion, evtl. Pyelonephritis
• Stress, psychische Belastung, Essstörung
• Blasenmole: häufig mit starker Übelkeit verbunden
• Hyperthyreose

Anamnese

• Letzte Menstruation: Berechnung des Geburtstermins
• Klinischer Schweregrad: PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis)
• Entwicklung über den Tag hinweg, Dauer der Übelkeit, Schweregrad des Erbrechens, nächtliche Beschwerden?
• Gewichtsabnahme?
• Verminderte Leistungsfähigkeit zu Hause oder im Beruf

Klinische Untersuchung

• Objektive Bewertung der Warnsignale; Berücksichtigung der Informationen im Mutterpass; Prüfung einer etwaigen fehlenden Gewichtszunahme oder eines Gewichtsverlusts
  • Achtung: Symphysen-Fundus-Abstand!
• Bei reduziertem Allgemeinzustand: gründliche klinische Untersuchung
• Untersuchung hinsichtlich einer etwaigen Dehydrierung und Abmagerung

Ergänzende Untersuchungen

• Blutuntersuchungen: Elektrolyte (Na, K, Ca), Hb und CRP, Kreatinin, GPT
• Urinuntersuchungen: Ketone und Albumin
• Untersuchung des Urins im Hinblick auf eine Infektion
• fT4 und TSH

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei Hyperemesis in Verbindung mit reduziertem Allgemeinzustand, Dehydrierung und Gewichtsabnahme

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei stark beeinträchtigtem Allgemeinzustand und einer fehlenden Gewichtszunahme kann eine Einweisung indiziert sein.
• Allein die Einweisung bei Hyperemesis gravidarum kann bereits zu einer Verbesserung des Zustands führen, vermutlich als Folge der psychologischen Faktoren in Zusammenhang mit dem Umgebungswechsel.
• Als Behandlung erfolgt im Krankenhaus eine Zuführung von Flüssigkeit und in Ausnahmefällen eine Ernährung per Magensonde oder eine parenterale Ernährung.

Maßnahmen

• Bei einer normalen/physiologischen Schwangerschaftsübelkeit sollte der Schwerpunkt auf der Aufklärung, Beratung und Beruhigung liegen. Medikamente kommen erst danach bei Bedarf infrage.
• Es liegen kaum wissenschaftliche Erkenntnisse über den Nutzen von Empfehlungen vor, die nichtmedikamentöse Maßnahmen betreffen.¹
• Indizierte Maßnahmen bei Schwangerschaftsübelkeit, bei der keine Einweisung notwendig ist:
  • Anpassung der Ernährungsgewohnheiten: Es sollten häufig, auch bereits vor dem Auftreten eines Hungergefühls, Mahlzeiten eingenommen werden.
  • Speisen vermeiden, die Übelkeit auslösen oder verschlimmern: starke Gerüche, fettiges Essen, gebratenes Essen, stark gewürzte Speisen.
  • Einigen Frauen scheint proteinhaltiges und gesalzenes Essen besser zu bekommen.
  • Flüssigkeit scheint besser vertragen zu werden, wenn sie kalt, klar und kohlensäurehaltig ist (evtl. saure Getränke), und insbesondere wenn die Aufnahme in kleinen Portionen zwischen den Mahlzeiten erfolgt.
• Eine Krankschreibung kann indiziert sein.

Medikamentöse Therapie

• Übelkeit und Erbrechen sind bei Schwangeren in der Regel vorübergehend, und eine medikamentöse Behandlung ist meist nicht erforderlich.
• Wissenschaftliche Dokumentation⁵
  • Es liegen kaum Studien vor, die sich speziell mit der Wirkung bei Schwangerschaftsübelkeit beschäftigen.
  • Es gibt keine Studien, in denen die verschiedenen Antihistaminika miteinander verglichen werden, oder in denen ein systematischer Vergleich unterschiedlicher Dosierungen erfolgt.
  • Aus klinischen Studien ergeben sich keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass Antihistaminika der ersten oder zweiten Generation teratogen wirken.
• Ist eine medikamentöse Behandlung erforderlich, werden international Antihistaminika empfohlen.⁵
  • Promethazin 25 mg: 1‒2 x 1 Tbl. Wird in Deutschland nur bei sehr strenger Indikationsstellung empfohlen.
  • Meclozin 25 mg: 1‒2 x 1 Tbl. In Deutschland nicht für Schwangerschaftserbrechen zugelassen.
  • mögliche Alternative: Dimenhydrinat
  • Es gibt keine Belege für eine teratogene Wirkung. Als Nebenwirkungen können Müdigkeit und Schläfrigkeit auftreten.
  • Es wird empfohlen, die Dosierung so gering wie möglich anzusetzen und die Einnahme so bald wie möglich wieder einzustellen.
• Ondansetron (off label): Nur nach sehr strenger Indikationsstellung, es liegen kaum diesbezügliche Studien vor.
  • Wegen gehäufter orofazialer Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) sollte das Mittel nicht im ersten Trimenon der Schwangerschaft eingenommen werden.⁶
  • Näheres dazu im Artikel Hyperemesis gravidarum
• Pyridoxin (Vitamin B₆)
  • Vitamin-B6-Tabletten 40 mg: 2–3 x 1 Tbl.
  • Die Präparate sind bei Übelkeit nachweislich wirksamer als Placebo, nicht jedoch bei Erbrechen, und ihre Anwendung ist in der Schwangerschaft gefahrlos möglich.⁷
• Ingwer kann ebenfalls wirksam sein.^7-9
  
  • Die vorhandene Dokumentation deutet auf eine Wirkung hin, qualitativ gute Belege fehlen jedoch.
• Bei stationär aufgenommenen Patientinnen mit Hyperemesis werden mitunter Metoclopramid und Glukokortikoide eingesetzt.
  • Aufgrund der neurologischen Nebenwirkungen wird jedoch eine Anwendung von max. 5 Tagen empfohlen.

Sekundärbehandlung

• Eine mögliche und häufig angewendete alternative Behandlungsmethode bei Schwangerschaftsübelkeit besteht in der Akupressur eines Punktes am Handgelenk (CP6).
  • In einer norwegischen Studie gaben 71 % der Patientinnen eine Verbesserung durch Akupressur und 59 % eine Verbesserung durch Placebo an, d. h. es besteht kein signifikanter Unterschied.
  • Eine Übersichtsarbeit deutet darauf hin, dass die Akupunktur keine Wirkung zeigt, und zwar weder die CP6- noch die traditionelle Akupunktur.⁷

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Darüber, dass die Schwangerschaftsübelkeit ein normales Symptom darstellt, und dass sie bei den meisten Betroffenen etwa nach der 12. bis 15. SSW abklingt.

Patienteninformationen in Deximed

• Schwangerschaftserbrechen