Allgemeine Informationen

Definition

• Bakterielle Infektion durch Bordetella pertussis, die anfallsartigen Husten, der bis zu 6–10 Wochen anhält, verursacht.¹
  • Hustenattacken typischerweise von tiefem Einatmen (Keuchen) unterbrochen²
• Keine reine Kinderkrankheit
  • Kleinkinder erkranken zwar in der Regel schwerer, jedoch sind insgesamt mehr Erwachsene als Kinder betroffen. ^3-4
• Durch kontinuierlich nachlassenden Impfschutz sind regelmäßige Auffrischimpfungen notwendig (siehe Abschnitt Impfempfehlung).

Häufigkeit

• Inzidenz für Deutschland nach RKI^4-5
  • hohe Impfquoten: 2018 bei Schulanfänger*innen: ca. 93 % 
  • Die Inzidenz ist im Herbst und Winter etwas erhöht.
  • jährliche Inzidenz 11–20 Fälle pro 100.000 Personen 
    • Säuglinge (Lebensalter < 1 Jahr) mit Inzidenzen von 50 bis zu mehr als 100 Fällen in epidemischen Jahren
  • rund 60 % aller Erkrankungen bei Personen ≥ 18 Jahre
    • ursächlich unzureichende Umsetzung der empfohlenen Auffrischimpfungen insbesondere bei Jugendlichen und Erwachsenen
• Weltweit⁶
  • global geschätzt 20–40 Mio. Fälle pro Jahr mit 300.000 Todesfällen
    • davon 90 % in Dritte-Welt-Ländern

Ätiologie und Pathogenese

• Erreger⁴
  • hauptsächlich Bordetella pertussis, zunehmend aber auch B. parapertussis (2019 in 9 % der übermittelten Fälle)
  • kleines gramnegatives, unbewegliches, bekapseltes, aerobes Stäbchen
  • Die Vermehrung der Bordetellen erfolgt auf zilien­tragendem Epithel der Atemwegs­schleimhäute mit lokaler Zerstörung der Mukosa.
  • Wichtigster Virulenzfaktor von B. pertussis ist Pertussis-Toxin, das G‑Proteine inhibiert, wodurch charakteristische Leukozytose bedingt ist.³
• Inkubationszeit¹
  • in der Regel 9–10 Tage 
• Infektionsweg⁴
  • hochkontagiöse Tröpfcheninfektion 
• Dauer der Ansteckungsfähigkeit⁴
  • Beginn am Ende der Inkubationszeit, Höhepunkt während der ersten beiden Krankheitswochen und bis zu 3 Wochen nach Beginn des Stadium convulsivum
  • bei antibiotischer Therapie bis 3–7 Tage nach Beginn der Therapie

Prädisponierende Faktoren

• Unzureichende Impfung (siehe Impfempfehlung)
• Der Impfstoff sorgt nicht für einen vollständigen Schutz, und der Impfschutz lässt kontinuierlich nach.³
  • Nach der Grundimmunisierung sind Auffrischimpfungen notwendig (im Kinder- und Jugendalter, bei Schwangeren, alle 10 Jahre bei prädisponierten Personen, z. B. im Gesundheitswesen).
• Kleinkinder
• Exposition gegenüber Infektionsquellen (medizinisches Personal, Erzieher*innen)

ICPC-2

• R71 Keuchhusten

ICD-10

• A37 Keuchhusten
  • A37.0 Keuchhusten durch Bordetella pertussis
  • A37.1 Keuchhusten durch Bordetella parapertussis
  • A37.8 Keuchhusten durch sonstige Bordetella-Spezies

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

RKI⁴

• Bei Patient*innen mit Husten sollte eine Labordiagnostik für Keuchhusten durchgeführt werden, wenn
  • Kontakt zu einem bestätigten Keuchhustenfall stattgefunden hat – oder –
  • die klassischen Symptome wie Hustenattacken, inspiratorischer Stridor oder Erbrechen nach den Hustenattacken vorliegen – oder –
  • der Husten länger persistiert (> 14 Tage Dauer), auch wenn die klassischen Symptome fehlen.
  • Cave: Vorliegende Impfung kein Ausschlussgrund!

Differenzialdiagnosen

• Siehe auch Symptomartikel Husten.
• Pseudokrupp 
• Infektion mit Mykoplasmen (verursacht ebenfalls langwierigen Husten)
• Virusinfektion der Atemwege (RS-Virus, Adenoviren, Parainfluenza- und Influenzaviren)
• Fremdkörper in den Atemwegen
• Allergie und Asthma
• Sinusitis
• Mukoviszidose
• Medikamenteninduzierter Husten, typischerweise durch ACE-Hemmer
• Refluxkrankheit

Anamnese

• Frage nach dem Impfstatus der erkrankten Person bzw. bei Säuglingen nach dem Impfstatus der Mutter
• Kontakt zu erkrankten Personen?
• Klassischer Keuchhusten im Stadium convulsivum¹
  • anfallsweise auftretende Hustenstöße (Stakkatohusten), gefolgt von inspiratorischem Ziehen, Hervorwürgen von zähem Schleim und anschließendem Erbrechen
• Das klinische Bild kann jedoch stark variieren und ist u. a. abhängig vom Alter der Patient*innen; die Erkrankung ist umso gefährlicher, je jünger das Kind ist.
• Meist nur geringes oder mäßiges Fieber, höhere Temperaturen eher bei bakterieller Superinfektion⁴

Klinische Untersuchung

• Typischerweise Verlauf in 3 klinischen Stadien¹

1. Stadium catarrhale

• Dauer 1–2 Wochen
• Leichter, trockener Husten (erkältungsähnlich)
  • Unterscheidung zu viralen Atemwegserkrankungen klinisch nicht möglich

2. Stadium convulsivum

• Dauer 4–6 Wochen
• Anfallsweise auftretende Hustenstöße (Stakkatohusten), gefolgt von inspiratorischem Ziehen, Hervorwürgen von zähem Schleim und anschließendem Erbrechen
  • Bei Erwachsenen ist das Erbrechen nach einer Hustenattacke das Leitsymptom.⁷
• Zahlreiche Attacken, v. a. nachts
• Bei Kleinkindern Gefahr von Apnoe und Zyanose durch Husten und Schleim

3. Stadium decrementi

• Dauer 1–4 Wochen
  • teilweise auch Monate möglich
• Abklingen der Hustenanfälle
• Durch spätere Atemwegsinfekte können wieder keuchhustenähnliche Hustenattacken ausgelöst werden.

Atypische Krankheitsbilder

• Häufig bei Patient*innen zu beobachten, die gegen Keuchhusten geimpft oder durch früher durchlaufene Erkrankung immunisiert sind.
• Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann sich Keuchhusten in Form eines lang anhaltenden Reizhustens äußern, was auch der chinesischen Bezeichnung für die Krankheit entspricht: „100-Tage-Husten“.⁸
• Bei Säuglingen stehen nicht selten Apnoen im Vordergrund der Symptomatik.⁴
• Oft keine korrekte Diagnosestellung, und die Erkrankung wird als Bronchitis eingeordnet.⁹

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

PCR oder Kultur

• Methoden der Wahl zum Erregernachweis in den ersten 2–3 Wochen nach Hustenbeginn
  • Die DEGAM sieht beide Nachweismethoden als gleichberechtigt.¹
  • Dei DGP nennt den kulturellen Nachweis als Goldstandard.¹⁰
  • Das European Centre for Disease Prevention and Control empfiehlt PCR.¹¹
• Klinische Epidemiologie
  • PCR hat höhere Sensitivität als Kultur bei gleich hoher Spezifizität.⁴
  • Der Test kann abgestorbene und lebende Keime nachweisen, sodass die Sensitivität weniger durch Antibiotikabehandlung beeinträchtigt wird als bei der Kultur.
  • PCR jedoch relativ teuer
  • Bei der Kultur können Isolate für Antibiotika-Resistenz­testung gewonnen werden.⁴
• Materialentnahme
  • durch Nasopharyngeal-Absaugung gewonnenes Material oder transnasal entnommener Nasopharyngeal-Abstrich
    • Cave: Rachen­abstriche oder Abstriche aus dem vorderen Nasen­raum sind ungeeignet, da sich Bordetellen vorrangig auf Flimmer­epithel des hinteren Naso­pharynx ansiedeln!⁴
  • für Kultur auch Direktnachweis von B. pertussis auf der Agarplatte nach Anhusten möglich, jedoch nur selten erfolgreich¹⁰

Serologie

• Ungeeignet für die Frühdiagnostik
  • Spezifische Antikörper im Serum sind erst 3 Wochen nach Hustenbeginn nachweisbar.⁴
• Methode der Wahl^1,4
  • Enzyme Linked Immunosorbent Assays (ELISA) zum Nachweis von IgG-Antikörpern gegen Pertussis-Toxin (PT)
• Cave: In folgenden Fällen ist keine zuverlässige serologische Diagnose möglich:³
  • bei Säuglingen im Alter unter 6 Monaten (passiv übertragene maternale PT-IgG-Antikörper) sowie
  • bei Patient*innen mit Pertussis-Impfung in den letzten 12 Monaten.

Labor

• Insbesondere im Säuglingsalter Differenzialblutbild zur Früherkennung einer bedrohlichen Lymphozytose³
  • Gefahr der leukämoiden Lymphozytose durch Pertussis-Toxin, mit Bildung von Lymphozytenaggregaten im Lungenkapillargebiet und konsekutiv auftretender respiratorischer Globalinsuffizienz
• Lymphozytose charakteristisch ab Ende des Stadium catarrhale und während des Stadium convulsivum¹²

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Säuglingen ist oft eine Einweisung in die pädiatrische Abteilung mit adäquaten Isolierungsmaßnahmen gegen Atemwegsinfektionen notwendig.
  • z. B. bei Apnoe, Trinkschwäche oder Notwendigkeit des Absaugens der Atemwege

Therapie

Therapieziele

• Infektion sanieren.
• Symptomatik lindern.
• Komplikationen verhindern.
• Kontagiosität senken.

Allgemeines zur Therapie

Antibiotika

• Die antibio­tische Therapie kann grund­sätzlich nur dann Dauer und Heftigkeit der Husten­attacken beeinflussen, wenn sie möglichst früh (d. h. vor Beginn oder in ersten 1–2 Wochen ab Beginn des Hustens) verabreicht wird.⁴
• Zudem ist sie zur Unter­brechung der Infektions­ketten von erheblicher Bedeutung.⁴
  • Solange die Betroffenen Bordetellen ausscheiden, d. h. positiver Erreger­nachweis im Naso­pharyngeal­sekret.
• Makrolide sind die Medikamente der Wahl.^1,4

Supportive Therapie

• Kleinere Mahlzeiten und das Vermeiden von Hustenanfälle auslösenden Trigger-Faktoren, wie z. B. Racheninspektionen³
• Kopf hoch lagern und für ausreichende Flüssigkeitszufuhr sorgen.
• Ggf. symptomatische Behandlung mit Sauerstoffzufuhr und Absaugung der Atemwege

Medikamentöse Therapie

Antibiotika

• Empfehlungen gemäß RKI⁴
• Azithromycin und Clarithromycin sind ebenso wirksam wie Erythromycin und aufgrund ihrer besseren Verträglichkeit und besseren Anwendung heute Mittel der Wahl.
  • Bei Erythromycin besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für hypertrophe Pylorusstenose.
  • Alternativ zu Makroliden (z. B. bei Resistenzen) Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfamethoxazol)
• Dosierung Kinder < 1 Monat
  • Azithromycin: 10 mg/kg KG/d in 1 Dosis für 5 Tage
  • Erythromycin-Estolat: 40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage
  • Clarithromycin: nicht empfohlen
  • Cotrimoxazol: kontraindiziert
• Dosierung Kinder 1–6 Monate
  • Azithromycin: 10 mg/kg KG/d in 1 Dosis für 5 Tage
  • Erythromycin-Estolat: 40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage
  • Clarithromycin: 15 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 7 Tage
  • Cotrimoxazol ab Alter > 2 Monate: Trimethoprim (TMP) 8 mg/kg KG/d, Sulfamethoxazol (SMX) 40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage
• Dosierung Kinder > 6 Monate, Kleinkinder, Kinder
  • Azithromycin: 10 mg/kg KG in 1 Dosis am Tag 1; 5 mg/kg KG/d an Tagen 2–5 (max. 500 mg)
  • Erythromycin-Estolat: 40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage (max. 2 g/d) 
  • Clarithromycin: 15 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 7 Tage (max. 1 g/d)
  • Cotrimoxazol: TMP 8 mg/kg KG/d, SMX 40 mg/kg KG/d in 2 Dosen für 14 Tage
• Dosierung Erwachsene
  • Azithromycin: 500 mg in 1 Dosis am Tag 1, 250 mg an den Tagen 2–5
  • Erythromycin-Estolat: 2 g/d in 2 Dosen für 14 Tage 
  • Clarithromycin: 1 g/d in 2 Dosen für 7 Tage
  • Cotrimoxazol: TMP 320 mg/d, SMX 1.600 mg/d in 2 Dosen für 14 Tage

Symptomatische medikamentöse Therapie

• Bei wiederholten Apnoen kann ein Therapieversuch mit Koffein erfolgen.³
  • 20 mg/kg KG i. v.
• Der Nutzen von Antitussiva, Sedativa, Mukolytika, beta‑sympathikomimetischen Substanzen, Kortikosteroiden und Antihistaminika ist fraglich und nicht durch kontrollierte Studien belegt.³

Weitere Therapien

• Bei lebensbedrohlichen Blutbildveränderungen Austauschtransfusionen³
• Bei respiratorischer Insuffizienz ggf. extrakorporale Membranoxygenierung³

Meldepflicht gemäß IfSG

• Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod an Pertussis sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG direkter oder indirekter Nachweis von Bordetella pertussis oder Bordetella parapertussis, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.⁴

Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen

• Empfehlungen gemäß RKI⁴
• Kinder/Jugendliche mit Keuchhusten dürfen nicht am Schulunterricht teilnehmen bzw. in den Kindergarten gehen.
• Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann für Erkrankte in der Regel 5 Tage nach Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie (bei Gabe von Azithromycin ggf. nach 3 Tagen) erfolgen bzw. wenn keine antibiotische Behandlung durchgeführt wurde, 21 Tage nach Beginn des Hustens.
• Der Ausschluss von Personen in Gemeinschaftseinrichtungen, die Kontakt zu Pertussis-Erkrankten hatten, ist nur erforderlich, wenn Husten auftritt.
  • bei Husten umgehende PCR-Untersuchung oder Kultur

Chemoprophylaxe

• Für ungeimpfte enge Kontaktpersonen von an Keuchhusten Erkrankten besteht die Empfehlung einer Chemoprophylaxe mit Makroliden, sofern die Erkrankung durch B. pertussis verursacht wird.⁴
  • Dosierungen wie o. g.
  • Verabreichung so früh wie möglich nach dem Kontakt zur erkrankten Person

Impfung/Prävention

Impfempfehlung des Robert Koch-Instituts  

• Empfehlungen von RKI und STIKO^4,13-14
• Pertussis-Impfung wird für alle Säuglinge und Kleinkinder empfohlen.
• Grundimmunisierung
  • Nach Möglichkeit Kombinationsimpfstoffe verwenden, um Säugling Impftermine und Impfungen zu ersparen.
  • reife Neugeborene
    • Beginn der Grundimmunisierung im Alter von 2 Monaten
    • Für die Sechsfach-Impfung, bei der gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio, Haemophilus influenzae Typ b und Hepatitis B immunisiert wird, empfiehlt die STIKO ein 2+1-Schema mit Impfungen im Alter von 2, 4 und 11 Monaten.
    • Um Langzeitschutz aufzubauen, ist es besonders wichtig, den Abstand von 6 Monaten zwischen 2. und 3. Impfung nicht zu unterschreiten.
  • Frühgeborene (vor der 37. Schwangerschaftswoche)
    • aufgrund des noch nicht ausgereiften Immunsystems 3+1-Impfschema, mit 4 Impfstoffdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11 Monaten
• Auffrischimpfung
  • Auffrischimpfungen im Vorschul- (5–6 Jahre) und Jugendalter (9–17 Jahre) werden empfohlen.
    • mit den dazu zugelassenen Impfstoffen in Kombination mit Tetanus und Diphtherie (Tdap)
  • Erwachsene sollten bei der nächsten fälligen Tetanus- und Diphtherie-Auffrischung einmalig zusätzlich gegen Pertussis geimpft werden.
    • Tdap, bei entsprechender Indikation zusätzlich in Kombination mit Tdap-IPV (Polio)
  • Ab dem Alter ≥ 5–6 Jahre werden sowohl zur Auffrischimpfung als auch für eine ggf. nachzuholende Grundimmunisierung Impfstoffe mit reduziertem Pertussis-Antigengehalt (ap statt aP) verwendet.
• Wenn in den letzten 10 Jahren keine Pertussis-Impfung erfolgt ist, sollte dies bei folgenden Personen nachgeholt werden:
• Personal im Gesundheits­dienst sowie in Gemeinschaftseinrichtungen
• enge Haushalts­kontakt­personen (Eltern, Geschwister) und Betreuer*innen (z. B. Tages­mütter/-väter, Babysitter, ggf. Groß­eltern) eines Neugeborenen nach Möglichkeit spätestens 4 Wochen vor dem voraussichtlichen Entbindungstermin
• Schwangere
  • Schwangere Frauen sollten zu Beginn des 3. Trimenons (ab der 28. Schwangerschaftswoche) mit Tdap-Kombinationsimpfstoff geimpft werden.
    • bei entsprechender Indikation als Tdap-IPV-Kombinationsimpfstoff
  • Bei erhöhter Wahrscheinlichkeit für eine Frühgeburt sollte die Impfung ins 2. Trimenon vorgezogen werden.
  • Impfung unabhängig vom Abstand zu einer vorher verabreichten Pertussis-Impfung und in jeder Schwangerschaft
    • Nestschutz für den Säugling in den ersten Lebensmonaten durch eine Übertragung von mütterlichen Pertussis-Antikörpern
• Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In der Regel selbstlimitierend, der Husten kann jedoch prolongiert anhalten.¹
• Für den klassischen Verlauf siehe die klinischen Stadien.
• Atypische Verläufe besonders bei Erwachsenen und geimpften Kindern mit lang dauerndem unspezifischem Husten ohne klassische Begleitsymptome¹
• Mehr als 50 % der in den ersten 5 Lebensmonaten an Pertussis erkrankten Kinder werden hospitalisiert.³
  • Im übrigen Säuglingsalter geht der Anteil der Hospitalisierungen kontinuierlich auf etwa 10 % zurück und verbleibt bis zum Alter von 4 Jahren auf diesem niedrigen Niveau oder darunter.

Komplikationen

• Komplikationen vor allem bei Säuglingen und älteren Menschen
• Pneumonie⁴
  • meist durch Super­in­fektionen mit anderen bakteriellen Erregern, insbesondere Pneumokokken oder Haemophilus influenzae
  • Bis zu 10 % der erkrankten Säuglinge und älteren Menschen sind betroffen.
• Leukämoide Lymphozytose/Hyperleukozytose^3-4   
  • Kann pulmonale Hypertonie und schwere Hypoxämie verursachen.
  • oft Ursache für letalen Verlauf bei Säuglingen
• Neurologische Schädigungen durch Hypoxie bei Apnoe oder Krämpfen
• Otitis media⁴
• Durch starke Hustenattacken sind Inkontinenz, Hernien, Rippen­frakturen sowie subkonjunktivale oder selten sogar zerebrale Blutungen möglich.⁴
• Gewichtsverlust durch reduzierte Kalorienzufuhr

Prognose

• Gut
  • einzelne Todesfälle, Versterben jedoch sehr selten¹¹
  • Hoher Anteil der Krankenhausbehandlungen, und fast alle Todesfälle betreffen ungeimpfte Säuglinge unter 6 Monaten.¹
• Der Impfschutz nimmt kontinuierlich ab, und auch eine durchgemachte Erkrankung führt nicht zu dauerhaftem Schutz.¹³
  • Regelmäßige Auffrischimpfungen sind empfohlen.
  • Säuglinge, die an Pertussis erkrankt waren, sollen pünktlich zu allen von der STIKO empfohlenen Zeitpunkten mit dem üblichen hexavalenten Impfstoff geimpft werden.³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Keuchhusten

Video

• TrainAMed Impfen (Universität Freiburg)