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Allgemeine Informationen

Definition

• Akute Vergiftungen präsentieren sich klinisch meist sehr unterschiedlich und lassen sich oft nicht sicher einer Substanz zuordnen.¹
  • Die Symptome und Schwere der Vergiftung hängen von dem jeweiligen Arzneimittel, der Dosis und der vergangenen Zeit seit der Einnahme ab.¹
  • Bei Kindern kann bereits eine sehr gering übermäßige Dosis schwere Auswirkungen haben.^2-3
• Eine grobe Zuordnung zu einer Substanzgruppe kann durch Toxidrome erfolgen.¹ 
  • Toxidrome fassen Symptomkomplexe von Patient*innen zusammen, die mit einem Gift in Berührung gekommen sind.
    • Beispiele sind das anticholinerge, cholinerge oder opioide Syndrom.
  • Dies ist wichtig für eine zielgerichtete Therapie.
• Vergiftungen durch Arzneimittel können in akzidentelle und vorsätzliche Vergiftungen unterteilt werden.¹
• Vorsätzliche Vergiftungen (z. B. in suizidaler Absicht) sind deutlich häufiger.

Häufigkeit

• Akute Vergiftungen durch Arzneimittel sind häufige Ursachen für Krankenhausaufenthalte.^4-5
• Die überwiegende Mehrheit der Vergiftungen ist nicht lebensbedrohlich.^1,6
• In Deutschland gab es 2011 ca. 205.000 Krankenhausbehandlungen aufgrund akuter Vergiftungen.⁴
  • Häufigkeit der Krankenhausbehandlungen bei Vergiftungen durch Arzneimittel im Jahr 2011
    
    • T42 Hypnotika (etwa 50 % Benzodiazepine): 10.234 Fälle
    • T43 Antidepressiva, Neuroleptika, psychotrope Substanzen: 9.184 Fälle
    • T50 andere nicht näher bezeichnete Arzneimittel: 9.016 Fälle
    • T39 Analgetika: 4.472 Fälle
  • In der offiziellen Todesursachenstatistik wurden 2011 1.987 Todesfälle unter den ICD-10-Ziffern T36-50 (Arzneimittel, Drogen, biologisch aktive Substanzen) eingruppiert.
  • 1.410 Todesfälle wurden als vorsätzliche Selbstvergiftung mit Arzneimitteln (X60-X64) klassifiziert.⁴

Diagnostische Überlegungen

• Vergiftungen können durch Exposition gegenüber einer Vielzahl von Substanzen entstehen – von Pilzen und anderen Pflanzen bis hin zu Gasen, Pestiziden und Alkohol (ca. 63 % der Fälle akuter Intoxikationen¹).
• Arzneimittel machen fast die Hälfte aller Fälle (46 %) aus und chemische Erzeugnisse einen Anteil von rund 40 %.⁷
• Medikamente, die häufig in Überdosis eingenommen werden, sind Sedativa und Hypnotika, Analgetika (vor allem Paracetamol), Antidepressiva, sowie Neuroleptika.^1,4
• Die häufigsten Arzneimittelvergiftungen werden hierbei durch Benzodiazepine verursacht.⁴
• Häufig handelt es sich um Mischintoxikationen.
• Bei Bedarf Giftinformationszentrum telefonisch kontaktieren!
• Die Therapie akuter Vergiftungen erfolgt durch:¹
  • supportive Maßnahmen
  • Maßnahmen zur Absorptionsminderung und Giftentfernung
  • falls möglich, die Gabe von Antidota.
• Dringlichkeit, Reihenfolge, Methoden und Prioritäten bei der Akutbehandlung hängen davon ab, um welches Toxin es sich handelt, vom Schweregrad der Vergiftung und der Phase der Vergiftung, in der sich die Person befindet.⁸

Ursachen

• Vergiftungen durch Arzneimittel können aus unterschiedlichen Gründen auftreten:
  • geplante Überdosierung (selbstinduzierte Intoxikation) oft in suizidaler Absicht
  • unbeabsichtigte/versehentliche Vergiftung, wie z. B. versehentliche Einnahme einer Extradosis oder falsche Medikation.

Differenzialdiagnosen

• Schwere Hypoglykämie/diabetisches Koma
• Apoplex/Subarachnoidalblutung
• Kopfverletzung
• Schwere Infektion/Meningitis/Enzephalitis

ICD-10

• T36 Vergiftung durch systemisch wirkende Antibiotika
• T37 Vergiftung durch andere systemisch wirkende Antiinfektiva und Antiparasitika
• T38 Vergiftung durch Hormone und deren synthetische Ersatzstoffe und Antagonisten, anderenorts nicht klassifiziert
• T39 Vergiftung durch nichtopioidhaltige Analgetika, Antipyretika und Antirheumatika
• T40 Vergiftung durch Betäubungsmittel und Psychodysleptika [Halluzinogene]
• T41 Vergiftung durch Anästhetika und therapeutische Gase
• T42 Vergiftung durch Antiepileptika, Sedativa, Hypnotika und Antiparkinsonmittel
• T43 Vergiftung durch psychotrope Substanzen, anderenorts nicht klassifiziert
• T44 Vergiftung durch primär auf das autonome Nervensystem wirkende Arzneimittel
• T45 Vergiftung durch primär systemisch und auf das Blut wirkende Mittel, anderenorts nicht klassifiziert
• T46 Vergiftung durch primär auf das Herz-Kreislaufsystem wirkende Mittel
• T47 Vergiftung durch primär auf den Magen-Darm-Trakt wirkende Mittel
• T48 Vergiftung durch primär auf die glatte Muskulatur, die Skelettmuskulatur und das Atmungssystem wirkende Mittel
• T49 Vergiftung durch primär auf Haut und Schleimhäute wirkende und in der Augen-, der Hals-Nasen-Ohren- und der Zahnheilkunde angewendete Mittel zur topischen Anwendung
• T50 Vergiftung durch Diuretika und sonstige und nicht näher bezeichnete Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
• X60 Vorsätzliche Selbstvergiftung durch und Exposition gegenüber nichtopioidhaltige(n) Analgetika, Antipyretika und Antirheumatika
• X61 Vorsätzliche Selbstvergiftung durch und Exposition gegenüber Antiepileptika, Hypnotika, Antiparkinsonmittel(n) und psychotrope(n) Substanzen, anderenorts nicht klassifiziert
• X62 Vorsätzliche Selbstvergiftung durch und Exposition gegenüber Betäubungsmittel(n) und Psychodysleptika [Halluzinogene(n)], anderenorts nicht klassifiziert
• X63 Vorsätzliche Selbstvergiftung durch und Exposition gegenüber sonstige(n) Arzneimittel(n) mit Wirkung auf das autonome Nervensystem
• X64 Vorsätzliche Selbstvergiftung durch und Exposition gegenüber sonstige(n) und nicht näher bezeichnete(n) Arzneimittel(n), Drogen und biologisch aktive(n) Substanzen

Beispiele für Arzneimittelvergiftung

Paracetamol

• Siehe Artikel Paracetamolvergiftung.
• Eine häufige, aber in der Regel nicht lebensbedrohliche Vergiftung, wenn das Antidot innerhalb von 8–10 (max. 24) Stunden nach der Einnahme verabreicht wird.^1,9
• Toxische Dosis¹⁰
  • Erwachsene: Gefahr von schweren Vergiftungen bei einer Dosis > 7,5 g
    • Bei wiederholter Einnahme über mehrere Tage oder bei Patient*innen mit früheren Leberschäden kann auch eine geringere Dosis toxisch wirken.
  • Kinder: Gefahr von schweren Vergiftungen durch Einnahme > 140 mg/kg Körpergewicht
  • Allerdings sind keine international einheitlichen Grenzwerte für eine Überdosierung definiert.
    • Für Deutschland wird eine Einweisung ins Krankenhaus empfohlen bei Einnahme von > 150 mg/kg KG.¹¹
• Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Blässe und Bauchschmerzen treten in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach der Einnahme auf.¹¹
• Verursacht Leberzytolyse, die eine vollständige und irreversible Nekrose auslösen und zu hepatozellulärer Insuffizienz, metabolischer Azidose, Gerinnungsstörung und Enzephalopathie führen kann, möglicherweise gefolgt von Koma und Tod.^12-15
  • Klinische Symptome von Leberschäden sind in der Regel nach 1,5 Tagen bemerkbar und erreichen ihren Höhepunkt nach 3–4 Tagen.
  • Auch wenn keine schweren Leberschäden auftreten, kann es zu akutem Nierenversagen oder einer Pankreatitis kommen.
• Die Bestimmung der Paracetamol-Plasmakonzentration ist für die Einleitung einer Therapie wichtig.¹
• Das Antidot ist Acetylcystein.⁴
  • Wird intravenös oder oral nach gesondertem Dosierungsschema verabreicht, abhängig von der Plasmakonzentration von Paracetamol.

Benzodiazepine

• Siehe Artikel Vergiftung durch Benzodiazepine.
• In den meisten Vergiftungsfällen ist die Prognose gut. In Kombination mit anderen Mitteln steigt das Risiko von Komplikationen.¹⁶
• Die toxische Dosis ist individuell und bei regelmäßigem Gebrauch abhängig von der entwickelten Toleranz¹⁶
• Oft handelt es sich um eine Mischintoxikation mit Alkohol und evtl. anderen Psychopharmaka.¹
• Klinik: Somnolenz, Sehstörungen, Ataxie und verwaschene Sprache. Eine Atemdepression ist bei reiner Benzodiazepinintoxikationen selten.¹⁶
• Aufgrund langer Halbwertszeiten einiger typischer Präparate (z. B. Diazepam hat eine HWZ > 24 h), bei eingeschränkter Leberfunktion oder durch gleichzeitige Einnahme von Substanzen, die hemmend auf den hepatischen Metabolismus über das Cytochrom-P(CYP)-450-System wirken, können vor allem bei älteren Menschen auch therapeutische Dosen toxisch wirken.¹⁶
• Das Antidot ist Flumazenil (kompetetiver Benzodiazepinantagonist).¹⁶
  • Cave: Bei Benzodiazepin- oder Alkoholabhängigkeit sind schwere Entzugssymptome möglich. Zudem erhöhtes Risiko für Krampfanfälle durch Antagonisieren der Benzodiazepinwirkung als Entzugskrampf oder bei Mischintoxikationen mit Substanzen, die die Krampfschwelle senken (z. B. trizyklische Antidepressiva).
  • Der Wirkeintritt von Flumazenil beträgt wenige Minuten, die Wirkdauer ist aber nur etwa 1 Stunde. Die meisten Benzodiazepine wirken hingegen wesentlich länger, sodass ein klinisches Monitoring und ggf. wiederholte Gaben notwendig werden.

Betablocker

• Siehe Artikel Vergiftung durch Betablocker.
• Eine Vergiftung kommt relativ selten vor.
• Bei ca. 80 % Symptombeginn innerhalb von 2 h, bei ca. 95 % innerhalb von 4 h nach Einnahme¹⁷
• Die Ausprägung des klinischen Bildes variiert abhängig vom Ausmaß der Überdosierung und der Art des Betablockers.
  • hauptsächlich bradykarde Herzrhythmusstörungen (Sinusbradykardie, AV-Block Grad I, Grad II, Grad III, Ersatzrhythmen: AV-Knoten-Rhythmus, idioventrikulärer Rhythmus, Asystolie)
  • Hypotonie/Schock, Bewusstseinsminderung, Krämpfe, Atemwegsspastik, Oligurie und Hypoglykämie
• Selektive Betablocker (Bisoprolol, Metoprolol)
  • Führen in der Regel zu milderen Symptomen als nichtselektive Betablocker.
  • toxische Dosis¹⁰
    • Metoprolol: 450 mg bei Kindern bis 12 Jahre und 1,4 g bei Erwachsenen verursachten eine mäßige Vergiftung, 2,5 g bei Erwachsenen eine schwere Vergiftung, 7,5 g bei Erwachsenen verursachten eine tödliche Vergiftung.
    • Für Bisoprolol bestehen nur begrenzte Erfahrungen.
• Nichtselektive Betablocker (Propranolol, Carvedilol, Sotalol)
  • Können in hohen Dosen sehr ernste Symptome wie Schock, Azidose, extreme Bradykardie und Bewusstseinstrübung auslösen.^18-19
  • toxische Dosis¹⁰
    • Propranolol: 400 mg verursachten bei Erwachsenen eine mäßige Vergiftung, 2 g eine schwere Vergiftung.
    • Carvedilol: 1,25 g verursachten bei Erwachsenen schwere Vergiftungen (chronische therapieresistente Hypotonie).
    • Sotalol: > 2,5 g führten zu schweren Vergiftungen.
• Alle Betablocker-Effekte werden durch Kalziumantagonisten potenziert.
• Therapeutisch kommen neben der Gabe von Aktivkohle, die medikamentöse Behandlung mit Glucagon als Antidot, Atropin, Katecholamine, hochdosiertes Insulin sowie die Anlage eines passageren Herzschrittmachers in Betracht.

Kalziumantagonisten

• Siehe Artikel Vergiftung durch Kalziumantagonisten.
• Eine Vergiftung kommt relativ selten vor.
• Toxische Dosis¹⁰
  • Kalziumantagonisten haben eine enge therapeutische Breite und die Einnahme von mehr als der empfohlenen Tageshöchstdosis kann zur Vergiftung führen.²⁰
  • Verapamil: 1,6–2 g führten bei Erwachsenen zu sehr starken Vergiftungen, 2–2,4 g zu tödlichen Vergiftungen.
  • Diltiazem: > 2 g können bei Erwachsenen schwere Vergiftungen verursachen, > 4 g sehr schwere Vergiftungen.
• Bei Patienten mit einer Vergiftung durch Kalziumantagonisten treten Symptome häufig innerhalb von 2–3 Stunden in Erscheinung. Retard-Präparate können zeitversetzt schwere Symptome auslösen.²¹
• Verapamin und Diltiazem können in hohen Dosen zu lebensbedrohlichen Vergiftungen mit Hypotonie, Herzinsuffizienz, bradykarder oder tachykarder Herzrhythmusstörung (z. B. junktionaler Rhythmus mit AV-Dissoziation und höhergradigem AV-Block) mit Folge von Herz-Kreislauf-Schock und Herzstillstand führen.^18,22-23
• Gefäßselektive Kalziumantagonisten sind weniger toxisch, können aber Schwindel, Blutdruckabfall und Müdigkeit auslösen.
• Kalziumantagonisten-Effekte werden durch Betablocker potenziert.
• Anders als bei Betablockerüberdosierung kann es hier zu einer Hyperglykämie kommen.¹
• Therapeutisch kommen neben der Gabe von Aktivkohle, medikamentös hauptsächlich Kalzium i. v. und Atropin, aber auch die Verabreichung von Glukose/Insulin in Betracht.¹

Opiate

• Siehe Artikel Opioidvergiftung.
• Die Zahl der Todesfälle durch Drogen nimmt zu.²⁴
  • Auch zufällige Opiat-Überdosierungen in der Schmerzbehandlung stellen ein  ein Problem dar.²⁵
• Toxische Dosis
  • Hängt von der Toleranz gegenüber der Substanz ab.
  • Häufig liegen Mischintoxikationen vor.
• Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, eingeschränkte Motilität des Gastrointestinaltrakts, Bauchschmerzen, evtl. Entwicklung eines Komas und Atemdepression; auch die Entwicklung eines toxischen Lungenödems ist möglich.
• Zudem Depression des zentralen Nervensystems, mit unterschiedlichen Graden von Bewusstseinsstörungen. Hypoventilation, ggf. Atemstillstand. Hypotonie und Bradykardie. Miose ist typisch (bei langanhaltender Überdosierung und Hypoxie können die Pupillen normal groß oder geweitet sein).¹⁶
• Das Antidot ist Naloxon.¹⁶
  • Hat eine sehr schnelle Anfangswirkung, wenn es intravenös verabreicht wird.
  • Cave: Naloxon kann zu Entzugserscheinungen mit Entzugskrämpfen führen!
  • Naloxon hat eine kürzere Halbwertszeit als Opioide, was dazu führt, dass eine erneute Opiat-Vergiftung auftreten kann, wenn die Wirkung von Nalaxon nachlässt.²⁶
  • Alternativ kann ein Teil der Naloxondosen auch intramuskulär oder durch eine Infusion verabreicht werden.

Salicylate

• Siehe Artikel Vergiftung durch Acetylsalicylsäure.
• Bei der toxischen Dosis von Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) gibt es große individuelle Unterschiede:²⁶
  • toxische Zeichen ab 3 g/d möglich
  • schwere Toxizität ab ca. 300 mg/kg KG (z. B. 70 kg: 21 g)
  • letale Dosis ab ca. 500 mg/kg KG (z. B. 70 kg: 35 g)
  • bei Erwachsenen: Vergiftungsgefahr bei Verzehr von mehr als 10 g oder mehr als 200 mg/kg Körpergewicht
  • Bei Kindern unter 10 kg kann eine Dosis von 1,5 g toxisch sein; bei mehr als 150 mg/kg sollten Kinder hospitalisiert werden.
• Frühe Symptome einer Vergiftung mit Salicylaten sind Ohrensausen, Fieber, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Hyperventilation.²⁷
• Schwere Vergiftungen führen zu einer Bewusstseinstrübung, Koma, generalisierten Blutungen bis hin zum Tod.²⁷
• Metabolische Azidose (evtl. respiratorische Alkalose zunächst aufgrund von Hyperventilation) ist typisch, vor allem bei schweren Vergiftungen.
• Hypokaliämie, Hypoglykämie und verminderter Quick-Wert (erhöhte INR) kommen bei schweren Vergiftungen häufig vor.
• Der Salicylatspiegel sollte zur Therapieüberwachung  bestimmt werden.¹
• Therapeutisch kommen die Verabreichung von Kohle, die forcierte alkalische Diurese mit Natriumhydrogencarbonat und evtl. Hämodialyse in Betracht.^4,27

Trizyklische Antidepressiva (TCA) und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• Siehe Artikel Vergiftung, trizyklische Antidepressiva (TCA).
  
• TCA
  • Stellen die Arzneimittelgruppe dar, die zu den meisten tödlichen Vergiftungen führt (2–5 %).²²
  • toxische Dosis¹⁰
    • Die toxische Dosis variiert von Wirkstoff zu Wirkstoff.
    • Es kam zu Todesfällen durch therapeutische Dosen in Kombination mit Monoaminooxidasehemmern.
    • Erwachsene: meist führt < 1 g bei Erwachsenen zu einer tödlichen Vergiftung.
  • Klinische Symptome sind anticholinerge, zentralnervöse und kardiovaskuläre Effekte.¹⁶
    • anticholinerge Effekte: Hyperthermie, Flush, Mydriasis, Harnverhalten, Ileus, toxisches Megakolon und Darmperforation
    • zentralnervöse Effekte: Verwirrtheit, Halluzinationen, Delir, Krämpfe, Bewusstseinsstörung von Somnolenz bis Koma
    • Kardiovaskuläre Symptome sind häufig: Sinustachykardie und Hypotonie, Verlängerung der PQ-Zeit, der QRS-Dauer und der QT-Zeit, maligne Rhythmusstörungen, wie Kammertachykardien oder Torsade de Pointes.
  • Therapeutisch kommen neben der Gabe von Aktivkohle, die Verabreichung von Natriumbikarbonat in Betracht. Ansonsten erfolgt eine symptomorientierte Therapie.¹⁶
• SSRI
  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind im Allgemeinen weniger toxisch als trizyklische Antidepressiva.¹⁶
  • toxische Dosis¹⁶
    • Ab dem 50- bis 75-Fachen der normalen Tagesdosis können Bewusstseinstrübung, Tremor und Erbrechen auftreten.
    • Ab der 150-fachen therapeutischen Dosis sind Todesfälle möglich.
    • Bei den meisten Todesfällen mit SSRI-Vergiftungen handelte es sich um Mischintoxikationen.
  • Durch eine Kombination von SSRI oder anderer serotonerger Substanzen, wie MAO-Hemmern kann es zum Serotonin-Syndrom kommen.¹⁶
    • Muskelkrämpfe und Muskelsteife, okulären Kloni, Fieber, Schwitzen, Zittern, hohes Fieber, Tachykardie, Agitiertheit und Hypertonie, Rhabdomyolyse, generalisierte Anfälle, bis hin zur metabolischen Azidose und einer Verbrauchskoagulopathie
  • Bestehen Zeichen einer Kardiotoxizität, ist eine Behandlung mit Natriumbikarbonat wie bei der TCA-Vergiftung angezeigt.¹⁶

Digitalis

• Siehe Artikel Digitalisvergiftung.
• Überdosierungen kommen heute relativ selten vor, da weniger Patient*innen mit Digitalis behandelt werden und die empfohlene Dosis sowie die Plasmakonzentration heute niedriger sind als früher.
• Die toxische Wirkung kann durch zahlreiche Medikamentenwechselwirkungen, Hyperkalzämie und Hypokaliämie verstärkt werden.^28-29
• Die toxische Dosis kann daher sehr unterschiedlich ausfallen.
  • Erwachsene: Eine Dosis > 4 g führt zu schwerer Vergiftung, 5–10 mg führen zum Tod.
  • Kinder: 0,5–0,75 mg führen bei 2- bis 3-jährigen Kindern zu leichter Vergiftung, 0,75 mg bei 10 Monate alten Säuglingen und 0,75–1,75 mg bei 2-jährigen Kindern zu einer mäßigen Vergiftung, 4 mg lösen bei 14-Jährigen eine schwere Vergiftung aus.
• Bei akuter Überdosierung kann es zu Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Bewusstseinsstörungen, Palpitationen, Störungen in der Farbwahrnehmung (Gelb-Grün-Sehen) sowie bradykarden und tachykarden Herzrhythmusstörungen kommen.²⁸
• Der Digitalisspiegel im Blut sollte zur Diagnosebestätigung und zur Therapiekontrolle ggf. wiederholt bestimmt werden.³⁰
• Das Antidot ist ein Antikörper, der sich an das Digitalispräparat bindet und es deaktiviert und sollte bei schweren Vergiftungen gegeben werden.¹

Eisen

• Siehe Artikel Vergiftungen durch Eisen.
• Bei Erwachsenen selten vorkommende Vergiftung. Tritt häufiger bei Kindern auf.
• Toxische Dosis¹⁰
  • Erwachsene: Vergiftungssymptome können bei Dosen > 20 mg Fe2+/kg Körpergewicht auftreten, schwere toxische Auswirkungen zeigen sich bei Dosen > 60 mg Fe2+/Körpergewicht, Vergiftungen mit Dosen > 200–400 mg Fe2+/kg Körpergewicht verlaufen unbehandelt tödlich.
  • Kinder: Eine Dosis von 400 mg Fe2+ kann für Kleinkinder lebensbedrohlich sein.
• Klinisch zeichnen sich unterschiedliche Phasen ab.³¹
  • Zu Beginn (die ersten 4 Stunden) steht die gastrointestinale Toxizität im Vordergrund mit Bauchschmerzen, (blutiges) Erbrechen, Diarrhö, Teerstuhl, Hypovolämie, Unruhe, aber auch Lethargie.
  • Danach folgt eine asymptomatische Phase mit einem Rückgang der Symptome.
  • Nach ca. 12 Stunden zeigt sich die mitochondriale Toxizität mit Schock, Azidose, Koma, akuter tubulärer Nekrose, Koagulopathie, Hyper- oder Hypoglykämie.
  • nach mehr als 48 Stunden Lebertoxizität mit hepatischer Enzephalopathie
  • Spätfolgen sind nach 2–4 Wochen Narben und Strikturen im Magen-/Pylorusbereich sowie Leberzirrhose.
• Der Serum-Eisenwert sollte zur Beurteilung der weiteren Therapie bestimmt werden.³¹
• Das Antidot ist Deferoxamin, ein metallbindender Chelator und sollte bei schwerer Eisenvergiftung substituiert werden.³¹

Anamnese

• Die Anamnese ist oft nicht sicher, wenn sie nur auf den eigenen Angaben der Betroffenen basiert. Auskünfte durch Angehörige können deshalb wichtig sein.
• Hilfreich können die 6-W-Fragen sein:¹
  1. Wer? (Alter und Gewicht der Patient*in)
  2. Was? (Name des Giftstoffes)
  3. Wann? (Einnahmezeitpunkt) 
  4. Welche Menge wurde eingenommen?³²
  5. Welche Vergiftungssymptome liegen vor?
     • Abdominelle Schmerzen? Erbrechen? Neurologische Auffälligkeiten? 
  6. Was wurde bislang unternommen?
• Handelt es sich um eine zufällige oder selbst zugefügte Vergiftung?²²
  • Gibt es Anzeichen einer plötzlichen Verhaltensänderung?
  • Wurden Abschiedsbriefe, Tabletten oder leere Arzneimitteldosen gefunden?
  • Lassen sich in der Umgebung Hinweise für Suizid oder eingenommene Substanzen finden?
• Handelt es sich um einen akuten oder chronischen Missbrauch einer toxischen Substanz?¹
• Welche Medikamente, inklusive freiverkäuflicher Präparate werden eingenommen?¹

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Bewusstseinszustand 
• Vitalfunktionen
  • Atemwege
  • Atmung
  • Puls
  • Blutdruck
  • Temperatur
  • Hydratationszustand
  • Sauerstoffsättigung
• Pupillengröße
  • Miotische Pupillen können auf eine Opiatvergiftung hinweisen.
  • Mydriasis kommt bei Sympathomimetikavergiftung vor.
• Muskeltonus
• Ungewöhnlicher Geruch? Hinweise auf stattgehabten Krampfanfall (Zungenbiss, Harn- oder Stuhlabgang)? Hinweise auf Einstichstellen?

Einordnung in Toxidrome

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Ist eine Einordnung in ein Toxidrom möglich, das damit Hinweis auf die Substanzklasse eines Giftes geben kann?
  • physiologische Exzitation (ZNS-Stimulation, Tachykardie, Hypertonie, schnelle und tiefe Atmung und Temperaturanstieg)
    • Ursache können Anticholinergika, Sympathomimetika, halluzinogene Substanzen oder Entzugserscheinungen sein.
  • physiologische Depression (Bewusstseinstrübung/Koma, Bradykardie, Hypotonie, langsame und flache Atmung, leichte bis moderate Hypothermie, schwache oder fehlende Reflexe in den Extremitäten)
  • • Ursächlich sind meist Opioide, Benzodiazepine oder andere Sedativa/Hypnotika/auf das zentrale Nervensystem wirkende Stoffe, evtl. in Kombination mit Alkohol – alternativ Ethylalkohol alleine in sehr hoher Dosis.
    • Kann auch auf Einnahme von cholinergen Stoffen oder Sympatholytika zurückzuführen sein.
  • gemischte physiologische Effekte
    • Mischbild aufgrund von Mischintoxikation oder Stoffen mit einer Vielzahl von Wirkungen: eine Hypoglykämie-induzierende Substanz, Salizylate, Zyanide, trizyklische Antidepressiva
• Siehe auch Übersichtstabelle Toxidrome aus dem Artikel „Vergiftungen mit psychotropen Substanzen“ von R. Bellmann & M. Joannidis (21.08.2017).

Monitoring

• Die körperliche Untersuchung sollte engmaschig wiederholt werden, da sich typische Symptome erst nach einer Latenzzeit einstellen können.¹
• Pulsoxymetrie
• EKG
  • PQ-Intervall: Verlängerung bei Kalzium-, Digitalis-, Betablockerintoxikation und bei erniedrigtem Sympathikotonus¹
  • QRS-Dauer: Verlängerung (Verlängerte QTc-Zeit) ist verdächtig auf Natriumkanalblockade, typisch bei Vergiftung mit trizyklischen Antidepressiva.¹

Ergänzende Untersuchungen bei unklarer Vergiftung

In der Notaufnahme

• Labor¹
• Differenzialblutbild
• Gerinnungsstatus
• Kreatinin und Elektrolyte (ionisiertes Kalzium, ionisiertes Phosphat, Natrium, Kalium, Chlorid)
• Transaminasen
• CK
• ggf. Laktat
• ggf. Blutgasanalyse
• Urinstatus
• ggf. Schwangerschaftstest
• Substanzscreening¹
  • Eine Testung auf Paracetamol ist sehr häufig sinnvoll und sollte dringend bei allen Patient*innen mit Verdacht auf Vergiftung oder mögliche Überdosierung durchgeführt werden.
  • Patient*innen zeigen im frühen Stadium häufig einen asymptomatischen Verlauf^12,32, und eine hohe Konzentration an Paracetamol hat eine wichtige Bedeutung für die sofortige Behandlung.
  • Ethanol, Methanol, Ethylenglykol, Isopropanol, Kohlenmonoxid, Aspirin, Digitalis, Lithium, Theophyllin und Carbamazepin sind Beispiele für Mittel, bei denen eine Konzentrationsbestimmung wichtig sein kann.
  • Urinuntersuchungen auf Drogen können bei Drogenabhängigen von Interesse sein, bieten aber keine konkrete Hilfe in der Notaufnahme (zeigen nur ein positives/negatives Ergebnis an, aber keine Mengen oder Zeitpunkte der Einnahme).
  • Aufwendigere toxikologische Laboranalysen sollten am besten in Rücksprache mit der Giftnotrufzentrale veranlasst werden.¹
    • Das Vorliegen der Ergebnisse dauert leider meistens lang.
• Evtl. Röntgenaufnahme der Lunge
  • Aspiration/Pneumonie?
  • Nichtkardiales Lungenödem?
  • Lage des Tubus etc. nach Intubation
• Das Ansprechen auf das Antidot kann zudem wichtig für die Prüfung der Diagnose sein.
  • Dies gilt besonders für Naloxon bei Verdacht auf eine Opiatvergiftung.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Erforderlich bei Bewusstseinsstörungen, instabilem Zustand oder Verdacht auf Einnahme von Arzneimitteln, die lebenswichtige Funktionen beeinträchtigen können.
• Einnahme von Arzneimitteln in suizidaler Absicht¹
• Nur bei Patient*innen, die versehentlich eine bekannte Menge von Arzneimitteln mit niedrigem Vergiftungspotenzial eingenommen haben, kann die Überwachung außerhalb des Krankenhauses geschehen.⁵

Therapie

Allgemeines zur Therapie¹

• Supportive Maßnahmen
• Maßnahmen zur Absorptionsminderung und Giftentfernung
• Falls möglich, Antidota geben.
• Komplikationen vermeiden wie Rhythmusstörungen, Krampfanfälle und pulmonales Versagen infolge von Aspiration und gestörter Atemfunktion.

Sicherung der Vitalfunktion¹

• Legen eines intravenösen Zugangs
• Sicherung der Atemwege
  • Gabe von Sauerstoff, ggf. Intubation und Beatmung
• Behandlung einer Hypotonie mit kristalloider isotoner (Vollelektrolyt-) Lösung, ggf. Noradrenalin
• Behandlung einer Hypertonie mit Agitiertheit durch Benzodiazepine, ansonsten Kalziumantagonisten, periphere Alphablocker, ggf. Nitroprussid
• Behandlung tachykarder Herzrhythmusstörungen durch Natriumbicarbonat (meist in Kombination mit Kalium und Magnesium i. v., da hierfür sehr oft Natriumkanalblocker, wie trizyklische Antidepressiva, verantwortlich sind.
• Behandlung einer Bradykardie mit Atropin, passagerem Schrittmacher, ggf. je nach auslösendem Medikament bestehen weitere Therapiemöglichkeiten.
• Therapie von Krampfanfällen mit Benzodiazepinen
• Therapie einer Hypoglykämie mit Glukose

Giftelimination

• Antidot¹
  • Neutralisiert die Wirkung eines Gifts rasch oder schwächt seine Wirkung ab.
  • Wirkprinzipien
    • Verhinderung der Absorption
    • direkte Bindung oder Neutralisierung des Gifts (z. B. Digitalisantikörper)
    • Antagonisierung der Endorganwirkung (Naloxon, Atropin)
    • Verhinderung der Bildung toxischer Metaboliten (Fomepizol)
  • Leider gibt es nicht für jede Intoxikation ein bekanntes Antidot, zudem haben auch nicht alle Kliniken alle Antidota verfügbar (Rücksprache mit Giftnotrufzentrale).
• Magenspülung
  • Ist zumeist aufgrund eines erhöhten Risikos für Perforation und Aspiration nicht mehr indiziert.¹
  •  möglicherweise in den folgenden Fällen erwägenswert:
    • bei lebensbedrohlicher Vergiftung und sicherer Kenntnis der Gifteinnahme innerhalb der letzten 60 min¹
    • bei bereits intubierten Patient*innen (dann ggf. mit Endoskop und Endowasher)
      • Insbesondere bei älteren Patient*innen und solchen mit einer erhöhten Komorbidität (z. B. Diabetes-Patient*innen) liegt eine Gastroparese vor, die es ermöglichen kann, geschluckte Tabletten abzusaugen.¹
      • Oder wenn ein Medikament eingenommen wurde, das durch anticholinerge Wirkung eine verlangsamte Magenentleerung bewirkt (Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika etc.).
      • Kann auch erwogen werden, wenn es sich um Medikamente handelt, die schlecht durch Aktivkohle absorbiert werden (wie z. B. Eisen, Lithium und andere nichtorganische Stoffe) oder sich langsam auflösen.^6,33-34
  • Ist kontraindiziert bei ungeschützten Atemwegen, bei Einnahme von Mitteln mit hohem Risiko von Aspirationspneumonie (Benzin, Dieselöl, Lampenöl, klarer Alkohol, Feuerzeugbenzin etc.).⁴
• Aktivkohle
  • Kohle kann viele Toxine adsorbieren.¹
  • Beispiele für Substanzen, die von Aktivkohle gut adsorbiert werden:
    • Antimalariamittel, Theophyllin, Barbiturate, trizyklische Antidepressiva, Carbamazepin
  • Nicht sinnvoll ist Aktivkohle bei: Pestiziden und Insektiziden, Alkoholen, Säuren und Laugen, Lithium, Eisen, Kalium.
  • Generell gilt, dass die Giftaufnahme möglichst nicht länger als 1 Stunde zurückliegen sollte, allerdings kann angesichts geringer Nebenwirkungen auch eine Gabe darüber hinaus sinnvoll sein.
  • Dies durchbricht den enterohepatischen Kreislauf und kann die verspätete Wirkung durch Depotpräparate verhindern.¹
  • Empfohlen werden derzeit eine ausreichend hohe Dosis (0,5–1 g Kohle/kg KG), also etwa 400–800ml Suspensionslösung (1 ml Kohlesuspension enthält 0,15 g Aktivkohle).¹
  • Kontraindikationen⁴
    • Aufnahme von ätzenden Substanzen (z. B. anorganische Säuren), Tensiden oder flüssigen Kohlenwasserstoffen
    • unzureichender Schluckreflex und nicht durch Intubation geschützte Atemwege
    • Das wesentliche Risiko der Gabe von Aktivkohle ist die Aspiration.
• Sonstige Maßnahmen
  • Hämodialyse kann bei bestimmten Substanzen (Lithium, Methanol, Ethylenglykol) angebracht sein durch:¹
    • Eliminierung des Toxins
    • Korrektur von mit Vergiftungen einhergehenden Säurebasen und Elektrolytstörungen
    • Therapie eines mit der Intoxikation einhergehenden Nierenversagens.
  • anterograde Darmspülung mit Macrogol⁴
    • Kann bei Vergiftungen durch toxische Retard-Präparate und intestinal deponierte Transportgefäße mit illegalen Drogen indiziert sein.
• Patient*innen, die einen Suizidversuch unternommen haben, bedürfen einer psychiatrischen Beurteilung und evtl. Behandlung.¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Arzneimittelvergiftung