Allgemeine Informationen

Definition

• Unkomplizierte Harnwegsinfektion
  • Eine Harnwegsinfektion (HWI) wird als unkomplizierte Harnwegsinfektion eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.^1-2
  • Die meisten Patient*innen in Pflegeeinrichtung haben gemäß dieser Definition eine komplizierte Harnwegsinfektion und tragen ein erhöhtes Risiko für Komplikationen.
• Untere Harnwegsinfektion (Zystitis)
  • Wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt beziehen, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse.¹
• Obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis)
  • Sollte dann angenommen werden, wenn sich bei den akuten Symptomen z. B. auch Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (> 38 °C) finden.¹
• Asymptomatische Bakteriurie
  • Hiervon spricht man, wenn in einer Urinkultur bei asymptomatischen Patient*innen mindestens 10⁵ koloniebildende Einheiten (KBE)/ml nachgewiesen werden. Da sich hieraus keine therapeutische oder prognostische Konsequenz ergibt, wird eine Urinuntersuchung bei asymptomatischen Patient*innen i. d. R. nicht empfohlen.²
• Rezidivierende Zystitis
  • Eine rezidivierende Harnwegsinfektion wird angenommen, wenn eine Rezidivrate von ≥ 2 symptomatischen Episoden pro Halbjahr oder ≥ 3 symptomatische Episoden pro Jahr vorliegen.²

Häufigkeit

• Die Häufigkeit einer symptomatischen oder asymptomatischen Bakteriurie steigt mit zunehmendem Alter und Morbidität.¹
• Bei 5 % der asymptomatischen Bakteriurien entwickelt sich im Verlauf eine symptomatische Infektion.³
• In Pflegeeinrichtungen tritt bei 25–50 % der Frauen und bei 15–40 % der Männer eine Bakteriurie auf.¹
• Die Mehrzahl der Patient*innen mit transurethralem Verweilkatheter entwickelt nach 30 Tagen eine Bakteriurie, oft mit polymikrobieller Flora.³

Ätiologie und Pathogenese

• Häufige Erreger der unkomplizierten HWI
• Escherichia coli
• Enterokokken
• Proteus¹ 
• Häufige Erreger der Katheter-assoziierten HWI³
  • Escherichia coli (43,6 %)
  • Enterokokken (23,0 %)
  • Pseudomonas aeruginosa (10,7 %)
  • Klebsiellen (10,3 %)
  • Proteus (9,6 %)
• Resistenzen (Daten von GERMAP 2012)⁴
• prozentualer Anteil resistenter Stämme von E. coli im ambulanten Bereich
• gegen Ampicillin 42 %
• gegen Cotrimoxazol 30 %
• gegen Ciprofloxacin 20 %
• gegen Nitrofurantoin 0,8 %
• Enterokokken haben eine natürliche Resistenz gegen alle Cephalosporine.

Prädisponierende Faktoren

• Hohes Alter
• Inkontinenz
• Katheterisierung
• Obstipation
• Komorbidität 
• Reduzierter Allgemeinzustand
• Risikofaktoren für rezidivierende Harnwegsinfekte sind:
  
  • Diabetes mellitus
  • funktionelle Behinderung
  • vorangegangener Geschlechtsverkehr
  • Operation im Bereich des Urogenitaltraktes
  • Harnverhalt 
  • Urininkontinenz.¹

ICD-10

• N39.0 Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet
• N39.0 B95.2 Harnwegsinfektion durch Enterokokken
• N39.0 B96.2 Harnwegsinfektion durch Escherichia coli
• N10 Akute tubulointerstitielle Nephritis
• N11.0 Nichtobstruktive, mit Reflux verbundene chronische tubulointerstitielle Nephritis
• N11.1 Chronische obstruktive Pyelonephritis
• N11.8 Sonstige chronische tubulointerstitielle Nephritis
• N11.9 Chronische tubulointerstitielle Nephritis, nicht näher bezeichnet
• N12.0 Tubulointerstitielle Nephritis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

1. Klinik
   • lokale oder allgemeine Symptome einer Harnwegsinfektion
2. Urindiagnostik
   • Urinstreifentest: Nachweis von Leukozyten, Blut und/oder Nitrit
   • Urinkultur: Nachweis einer Bakteriurie
   • Ein positiver Befund in der Urindiagnostik ist nicht aussagekräftig bei asymptomatischen Patient*innen. Dies gilt insbesondere für Patient*innen mit Dauerkatheter!⁵
3. Bildgebung
   • Sonografie bei Verdacht auf Pyelonephritis oder Harnabflusstörungen²

Differenzialdiagnosen

• Andere Infektionskrankheiten
• Appendizitis: Druck- und Loslassschmerz in der rechten Fossa iliaca
• Akute Beckeninfektion (Adnexitis oder Endometritis): Schmerzen im unteren Teil des Abdomens, Fluor, Portioschiebeschmerz/druckempfindlicher Uterus
• Extrauterine Schwangerschaft: Schmerzen im unteren Teil des Abdomens, evtl. vaginale Blutung
• Cholezystitis: Schmerzen im rechten Oberbauch, mit Druckschmerz über der Gallenblase, Fieber
• Pankreatitis: gürtelförmige Oberbauchschmerzen
• Divertikulitis: Schmerzen im unteren linken Teil des Abdomens, veränderter Stuhl
• Pneumonie im Unterlappen: Husten, Atemnot
• Akute Prostatitis: Schmerzen im Perineum, sehr empfindliche Prostata
• Lumbago, vertebragene Schmerzen

Anamnese

• Spezifische Symptome einer Harnwegsinfektion können sein:^1-2
• Dysurie, Pollakisurie
• imperativer Harndrang
• Schmerzen oberhalb der Symphyse
• Flankenschmerzen
• klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Temperatur > 38 °C.
• Spezifische Symptome können v. a. bei älteren Patient*innen vollständig fehlen oder bei älteren Menschen schwierig zu deuten sein.
  • Die Eigenanamnese ist oft nur eingeschränkt möglich, die Fremdanamnese durch das Pflegepersonal liefert wichtige Hinweise.
• Prädiktoren für HWI bei Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung¹ 
  • In einer Studie an Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung – ohne Katheterträger*innen – haben sich folgende Faktoren als prädiktiv für einen HWI erwiesen:⁶
    • Dysurie (Risikorate 1,49; 1,07–1,90)
    • Änderung im Aussehen des Urins (Risikorate 1,46; 1,14–1,79)
    • Entwicklung von psychischen Auffälligkeiten (Risikorate 1,38; 1,03–1,74)
  • weitere Prädiktoren bei geriatrischen Patient*innen
    • sexuelle Aktivität, vorangegangener Geschlechtsverkehr
    • Urininkontinenz
    • Vaginitis
    • kognitive Einschränkungen
    • funktionelle Behinderungen
    • Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens
    • Diabetes mellitus
    • Operationen im Urogenitalbereich
    • Harnverhalt
• Allgemeine Symptome
  • reduzierter Allgemeinzustand
  • Unruhe, Verwirrtheit
  • Appetitlosigkeit
  • Sturzneigung
  • Übelkeit, Erbrechen.
• Allgemeine Symptome können die einzigen Symptome sein.
• Bei Verwirrtheitszuständen, Delir oder Verhaltensstörungen bei Demenz sollte eine Harnwegsinfektion oder eine andere Infektionskrankheit ausgeschlossen werden.

Klinische Untersuchung

• Häufig keine oder nur wenige lokale Symptome
  • evtl. Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Blase
  • evtl. Schmerzempfindlichkeit im Oberbauch oder Nierenlager

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Urindiagnostik

• Indikationen^1-3
• nicht routinemäßig (kein Screening auf Bakteriurie)
• nur bei klinischem Verdacht auf eine Infektion
• ggf. zur Therapiekontrolle
• bei unklarem Fieber
• Bewertung
  • Weil asymptomatische Bakteriurien bei geriatrischen Patient*innen sehr häufig vorkommen, ist weder ein positiver Streifentest noch eine positive Urinkultur allein ausreichend, um einen Harnwegsinfekt zu diagnostizieren.¹
• Urinteststreifentest¹
  • Sind Nitrit und Leukozytenesterase negativ, dann liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Bakteriurie vor (Negativ prädiktiver Wert 88 %).^1,7
  • Mögliche Störfaktoren beachten – siehe Tabelle Urinstreifentest, Störfaktoren.

• Urinkultur¹
• Goldstandard zur Diagnostik eines Harnwegsinfekts
• Probe aus dem Mittelstrahl, sofern möglich
• Einmalkatheterisierung, wenn Mittelstrahl nicht möglich ist.
• Urinprobe unverzüglich bearbeiten.
• Bei später Probengewinnung (nachmittags oder nachts) oder fehlendem Transport muss die Probe bei 2–8 °C gelagert werden.
• Die Grenzen für den Nachweis unrinpathogener Errreger liegen bei:¹
  • 10³ cfu/ml für die Diagnose eines akuten Harnwegsinfektes bei Frauen (Mittelstrahlurin)
  • 10⁴ cfu/ml für die Diagnose einer akuten Pyelonephritis (Mittelstrahlurin)
  • 10⁵ cfu/ml für die Diagnose einer asymptomatischen Bakteriurie (Mittelstrahlurin)
    • bei Frauen Nachweis in zwei konsekutiven Kulturen
    • bei Männern einer Kultur
• • • bei Gewinnung durch Katheter und einzelner Bakterienspezies >   10² cfu/ml.
  • Urinkatheterprobe³
    • Einmalkatheter (nur bei Frauen)
      • Wenn ein Mittelstrahlurin nicht gewonnen werden kann.
      • Durchführung nur von einer im transurethralen Katheterismus geschulten Person
      • Möglichst Katheterset verwenden.
      • hygienische Händedesinfektion und aseptisches Katheterisieren mit sterilen Handschuhen
      • Auffangen der Urinprobe im Einmalbecher, die erste Portion verwerfen.
    • Dauerkatheter
      • bakteriologische Untersuchung nur bei klinischer Symptomatik oder vor Operationen am Harntrakt oder aus epidemiologischen Gründen
      • Bei Verdacht auf einen Harnwegsinfekt bei Patient*innen mit liegendem Harnwegskatheter sollte eine Urinkultur aus einem neugelegten Urinkatheter gewonnen werden (B).¹
      • keine Diskonnektion von Katheter und Drainagesystem außer bei spezifischen Indikationen
      • Probengewinnung durch Punktion und Aspiration nur an der dafür vorgesehenen patientennahen Entnahmestelle eines geschlossenen Harndrainagesystems^2-3
      • hygienische Händedesinfektion vor und nach jeder Manipulation am Blasenverweilkatheter oder Drainagesystem
      • Ansammeln des Urins durch Abklemmen des Ableitungsschlauchs 3–5 cm distal der Entnahmestelle
      • Wischdesinfektion mit einem geeigneten alkoholischen Präparat an der dafür vorgesehenen Entnahmestelle
      • Desinfektionsmittelreste mit sterilem Tupfer entfernen.
      • Einmalhandschuhe anziehen vor Punktion der Entnahmestelle mit einer sterilen 10- bis 20-ml-Spritze.

Bildgebende Diagnostik

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Blutkultur bei Verdacht auf Sepsis
• Bildgebende Verfahren bei Verdacht auf Obstruktionen
• Ggf. urologische Untersuchung, z. B. bei Männern mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen¹

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei unklarer Diagnose
• Bei schwerem Verlauf
• Kreislaufinstabilität, V. a. Sepsis
• Übelkeit, Erbrechen
• Delir
• Zur parenteralen Therapie
• Bei Grunderkrankungen, die das Auftreten von schwerwiegenden Komplikationen wahrscheinlich machen:
  • Niereninsuffizienz
  • Immunsuppression
  • Harnabflussstörung.

Therapie

Therapieziele

• Infektionsherd sanieren.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Da bei Bewohner*innen von Pflegeinrichtungen zumeist komplizierende Faktoren vorliegen, ist bei Symptomatik in der Regel eine Antibiotikatherapie indiziert.
  • Bei der Auswahl des Medikaments ist neben der lokalen Resistenzlage auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, Begleiterkrankungen und ggf. eine Anpassung der Dosis bei Niereninsuffizienz zu achten.

Empfehlungen für Patient*innen

• Praktische Empfehlungen, bei denen der sichere Nachweis einer direkten Wirkung weitestgehend aussteht:¹
  
  • ausreichende Trinkmenge (mind. 2 l/d; Kontraindikationen beachten, z. B. Herzinsuffizienz)
  • vollständige, regelmäßige Entleerung der Blase
  • Wärmeapplikation bei Schmerzen
  • Abwischtechnik nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten

Medikamentöse Therapie

• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen:
  • Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung.
  • Keine Kombination mit Kortikosteroiden.
  • Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.⁸

• Keine Antibiotikatherapie bei asymptomatischer Bakteriurie!
• Patient*innen mit Blasenverweilkathetern haben i. d. R. eine Bakteriurie, die nur bei Symptomen einer klinischen Infektion behandelt wird.
• Dies gilt auch beim Nachweis von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) oder ESBL-produzierenden gramnegativen Stäbchenbakterien.
• Übelriechender oder trüber Urin sind keine Indikationen zur Therapie.

Weitere Therapien

• Behandlung einer ggf. vorhandenen Obstipation
• Spasmolytika haben keine kausale Wirkung gegen die Infekterreger. Ihr Nutzen zur Symptomkontrolle ist nicht erwiesen.¹
• Analgetische Therapie bei Bedarf unter Beachtung der Kontraindikationen/Begleiterkrankungen/Medikamentenwechselwirkungen.

Prophylaxe bei rezidivierendem HWI

• Die beste Prävention ist die restriktive Indikationsstellung zur Anlage eines Harnblasenkatheters.¹
  • Bei liegendem Harnblasenkatheter sollte die Indikation fortlaufend überprüft werden. 
• Bei rezidivierenden Infektionen (mind. 3 Infektionen pro Jahr oder mind. 2 Infektionen in 6 Monaten) sollten prophylaktische Maßnahmen erwogen werden.²
  • Bei älteren Frauen sollte vor Beginn einer antibiotischen Prophylaxe eine vaginale Östrogentherapie (0,5 mg Estriol/d) durchgeführt werden.²
  • Bei Patient*innen mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage hängt die therapeutische Strategie von den klinischen Symptomen und prädisponierenden Faktoren (zusätzliche Pilzinfektionen, Arzneimittelinteraktionen) ab.²
  • Vor Beginn einer antibiotischen Prophylaxe sollte das Immunprophylaktikum OM-89 oral über 3 Monate eingesetzt werden.²
  • • Enthält Zellwandbestandteile von 18 uropathogenen E.-coli-Stämmen.
    • Auch die Immunprophylaxe durch einen parenteral zu verabreichenden Wirkstoff kann versucht werden.
  • Die Einnahme von Mannose kann empfohlen werden. Darüber hinaus kann die Verwendung von Phytopharmaka (z. B. Präparate aus Bärentraubenblättern [max. 1 Monat], Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel) versucht werden.²
  • Ein eindeutiger prophylaktischer Nutzen von Cranberry-Präparaten bei geriatrischen Patient*innen konnte nicht belegt werden.¹
• Weitere vorbeugende Maßnahmen zur Prophylaxe einer HWI können u. a. sein:¹⁰
  • Regelmäßig viel trinken (z. B. 2–3 l/d).
  • Analhygiene
  • keine übertriebene Genitalhygiene.
• Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte nach Versagen von Verhaltensänderungen und nicht-antibiotischen Präventionsmaßnahmen sowie bei hohem Leidensdruck der Patientin eine kontinuierliche antibiotische Langzeitprävention über 3–6 Monate eingesetzt werden.²
• Antibiotische Langzeitprophylaxe (lokale Resistenzlage beachten!)²
  • Cotrimoxazol 40/200 mg 1 x tgl.
  • Cotrimoxazol-Trimethoprim 40/200 mg 3 x/Woche
  • Nitrofurantoin 50–100 mg 1 x tgl.
  • Cefaclor 125–250 mg 1 x tgl.
  • Norfloxacin 200 mg 1 x tgl.
  • Ciprofloxacin 125 mg 1 x tgl.
  • Fosfomycin-Trometamol 3 g alle 10 Tage
  • Bei allen Präparaten die Vorteile der prophylaktischen Anwendung gegen mögliche Nebenwirkungen abwägen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Normalerweise tritt nach 1–3 Tagen der Antibiotikatherapie eine Besserung ein.

Komplikationen

• Urosepsis
• Pyelonephritis
• Nierenschädigung
• Bei Männern: Prostatitis, Prostataabszess

Prognose

• Harnwegsinfektionen haben i. d. R. eine gute Prognose.
• Hohes Alter und Komorbidität können eher zu Komplikationen führen.

Verlaufskontrolle

• Überprüfung des klinischen Zustandes nach 48–72 h
  • Bei Besserung Therapie fortsetzen.
  • Bei ausbleibender Besserung ist i. d. R. eine parenterale Therapie erforderlich.
• Urinkontrolle bei symptomfreien Patient*innen ist nicht erforderlich (bei Pyelonephritis nach 4 Tagen).²

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Bakterien im Urin sind ein häufiges Phänomen und bedürfen nur einer Therapie, wenn sie Beschwerden verursachen.
• Generell hat eine Harnwegsinfektion eine gute Prognose, doch hohes Alter und ein reduzierter Gesundheitszustand erhöhen das Risiko für einen komplizierten Verlauf.

Patienteninformationen in Deximed

• Komplizierter Harnwegsinfekt