Allgemeine Informationen

Definition

• Die Japanische Enzephalitis (JE), auch Japan-B-Enzephalitis, ist eine Viruserkrankung, die in der asiatisch-pazifischen Region weit verbreitet ist.
  • Das Japan-Enzephalitis-Virus (JEV) gehört zur Gattung der Flaviviren.^1-3
  • Übertragung durch Stechmücken
• Symptomatische Verläufe mit Enzephalitis bzw. Meningoenzephalitis selten (0,1–1 %)^2,4
  • bei Enzephalitis jedoch hohe Sterblichkeitsrate von bis zu 50 %²
  • dauerhafte neurologische Schäden in 30–50 % der Fälle mit Enzephalitis²
• Es existiert keine spezifische Behandlung, die Therapie erfolgt symptomorientiert.
  • Eine Schutzimpfung gegen das JEV steht zur Verfügung und wird in Endemiegebieten empfohlen.²

Häufigkeit

• Weltweit die häufigste epidemische Enzephalitis²
  • Die Erkrankung ist insbesondere in Südasien, Südostasien, den asiatischen Pazifikstaaten und der Nordspitze von Australien verbreitet.^1-3,5
  • In Europa gibt es bisher keine autochthonen Infektionen.¹
  • Im Jahr 2017 wurde über einen autochthonen Fall aus Angola berichtet.⁶
• Nach Schätzungen gibt es etwa 69.000 Fälle mit Erkrankungssymptomen in den Endemiegebieten pro Jahr.^1-2,4
  • davon etwa 10.000 Todesfälle
  • vermutlich höhere Dunkelziffer
• Die Inzidenz ist abhängig von der Impfquote der Region.
  • ca. 0,003 pro 100.000 Einw. pro Jahr (Japan, Korea)⁴
  • ca. 3,7 pro 100.000 Einw. pro Jahr (Kambodscha, Indonesien, Malaysia)⁴
• Betroffen sind überwiegend Kinder.⁴
  • im Erwachsenenalter oft Immunität in endemischen Gebieten
• Wiederholt regionale Ausbrüche (z. B. 2005 in Indien, 1997 in Nepal)
• Gehäuftes Auftreten im ländlichen Raum sowie in der Nähe von Reisfeldern und in wasser- und sumpfreichen Gebieten¹

Ätiologie und Pathogenese

Erreger

• Der Japan-Enzephalitis-Virus (JEV) gehört zur Gattung der Flaviviren (Familie Flaviviridae).
  • behülltes Virus mit Einzelstrang-RNA¹
  • 5 verschiedene Genotypen mit unterschiedlicher regionaler Verteilung^1,4
• Verwandtschaft mit anderen Flaviviren^1,4
  • hohe Ähnlichkeit zu Viren der Japan-Enzephalitis-Virus-Gruppe, z. B. Murray-Valley-Enzephalitis-Virus, St.-Louis-Enzephalitis-Virus und West-Nil-Virus
  • morphologische und genetische Ähnlichkeit mit dem Gelbfiebervirus¹
  • weitere zu der Gruppe der Flaviviren gehörende Viren:
    • Dengue-Virus
    • Zika-Virus
    • FSME-Virus.
• Das hauptsächliche Erregerreservoir bilden Schweine und Wasservögel.
  • Übertragungszyklus zwischen diesem Reservoir und Transmission über Stechmücken (sylvatischer Zyklus)²
  • Menschen bieten zur Weiterverbreitung keine ausreichende Virämie.^2,4

Transmission

• Transmission über Stechmücken der Spezies Culex, hauptsächlich Culex tritaeniorhynchus (Reisfeldmücke)
• Hauptsächliche Übertragungszeit sind die warmen Jahreszeiten.
  • Intensivierung durch Regenperioden und Erntezeiten in den Reisanbaugebieten²
• Eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung über Bluttransfusionen ist beschrieben.⁷

Pathogenese⁴

• Periphere Inokulation und primäre Virusreplikation in den Lymphknoten
  • Nachweis von Virus-RNA in Monozyten und T-Zellen
• Anschließend Virämie und Ausbreitung in das ZNS mit Replikation in den Neuronen
  • Der Mechanismus der ZNS-Infiltration ist nicht bekannt, jedoch ist eine hämatogene Ausbreitung anzunehmen.
  • Inkubationszeit etwa 5 Tage nach subkutaner Injektion und 7–10 Tage nach intranasaler Injektion
• Das klinische Bild bei symptomatischen Fällen variiert von unspezifischem Fieber bis hin zu einer schweren Meningoenzephalitis.
  • manifeste Enzephalitis in etwa 0,1–1 % der JEV-Infektionen
  • Die überwiegende Zahl der Infektionen verläuft asymptomatisch oder mild.
• Nach der Exposition kommt es zur Produktion neutralisierender Antikörper.
• Die niedrige Inzidenz unter Erwachsenen in Endemiegebieten suggeriert eine lebenslange Immunität.
  • Nahezu alle Erwachsenen in endemischen Gebieten wurden seropositiv getestet.

Prädisponierende Faktoren

• Aufenthalt in einem endemischen Gebiet ohne Schutzimpfung
• Das Risiko für Reisende ist gering.
  • Inzidenz ca. 1/200.000 bis 1/1.000.000 bei Reiserückkehrer*innen

ICPC-2

• N71 Meningitis/Enzephalitis

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2021⁸
  • A83.0 Japanische Enzephalitis (Japan-B-Enzephalitis)

Diagnostik

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4

Diagnostische Kriterien

• Klinisches Bild einer infektiösen Enzephalitis
• Aufenthalt in einem endemischen Risikogebiet
  • bisher keine autochthonen Infektionen in Europa
• Diagnosesicherung durch einen serologischen oder direkten Erregernachweis

Differenzialdiagnosen

• Grippaler Infekt
• Influenza
• Malaria
• Autoimmunenzephalitis
• Bakterielle Meningitis
• Andere erregerbedingte Meningitis/Enzephalitis
• Andere Reise- und Tropen-Krankheiten

Anamnese

• Vorangegangene Aufenthalte bzw. Reisen in Endemiegebiete (Südostasien)
  • erhöhtes Risiko bei gehäuften Insektenstichen
• Die Inkubationszeit liegt bei 5–15 Tagen.
• Die meisten Fälle verlaufen subklinisch oder milde unspezifisch.
• Beginn mit unspezifischen Symptomen wie Fieber oder Schnupfen
  • meist 3–4 Tage vor den enzephalitischen Beschwerden
• Klinische Symptome der (Meningo-)Enzephalitis
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Verwirrtheit
  • Bewusstseinsstörung (Vigilanzminderung)
  • epileptische Anfälle
  • fokal-neurologische Defizite, z. B. Lähmungen oder Sprach- und Sprechstörungen
  • Hirnnervenbeteiligung, z. B. Fazialisparese
  • Bewegungsstörungen, z. B. Hemiballismus oder Symptome eines Parkinson-Syndroms bei Beteiligung der Basalganglien
• Mögliche Begleitsymptome bei JEV-Infektion
  • Splenomegalie
  • Hepatomegalie
  • Thrombozytopenie
  • Lungenödem

Klinische Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung
  • Vitalparameter (z. B. Fieber)
  • Organomegalie
• Neurologische Untersuchung
  • Vigilanzminderung (Glasgow Coma Scale)
  • Orientierung (Zeit, Ort, Person, Situation)
  • Meningismus (schmerzhafte Nackensteifigkeit bei passiver Kopfneigung)
  • Hirnnervenausfälle
  • Sprach- oder Sprechstörungen
  • motorische oder sensible Defizite
  • Bewegungs- oder Koordinationsstörungen

Ergänzende Untersuchungen im Krankenhaus

• Labordiagnostik – Routine-Labor
• unspezifische Veränderungen, z. B. Leukozytose, Hyponatriämie, Thrombozytopenie
• Procalcitonin (PCT) bei viraler Meningitis meist normwertig
• Lumbalpunktion und Liquordiagnostik
  • Liquorpleozytose mit erhöhter Zellzahl
    • initial oft Mischpleozytose mit Lympho-, Mono- und Granulozyten, im Verlauf lymphozytäre Pleozytose
    • Gesamtprotein und Laktat normal oder nur gering erhöht
• Erregerdiagnostik des Japan-Enzephalitis-Virus (JEV) im Blut oder Liquor
  • JEV-spezifisches Immunoglobulin M (IgM)
    • im Liquor etwa an Tag 7 nachweisbar
    • JEV-Antikörper im Serum sind unspezifischer.
    • auch bei milder koinzidenteller Infektion, nach Impfung oder zurückliegender Erkrankung möglich
    • Kreuzreaktionen mit anderen Anti-Flavivirus-Antikörpern sind zu beachten (FSME, Gelbfieber, Dengue, West-Nil-Fieber, St.-Louis-Enzephalitis u. a.).
  • direkter Erregernachweis mittels Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR)
    • z. T. unzureichende Sensitivität, insbesondere aus Blut
    • Nachweis aus Urin möglich
• Zerebrale Bildgebung (MRT, nur ersatzweise CCT)
  • MRT dient der Differenzialdiagnose.
    • Raumforderungen oder andersartige entzündliche Prozesse wie Abszesse oder ADEM
  • Asymmetrische Läsionen der Stammganglien und Thalami sind typisch bei Arboviren (u. a. FSME, JEV).
  • Veränderungen im CT sind für die Diagnosestellung oft zu spät.
  • Im CT sind Hypodensitäten der Thalami typisch, jedoch unspezifisch, da sie auch bei anderen Flavivirus-Enzephalitiden vorkommen.
• Neurologische Zusatzdiagnostik (z. B. EEG)
• Diagnostik für JEV in Rücksprache mit Tropeninstituten und Speziallaboren
  • z. B. Nationales Referenzzentrum für Tropische Infektionserreger am Bernhard-Nocht-Institut in Hamburg oder Speziallabor für hochpathogene virale Erreger am RKI, Berlin

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-5

Therapieziele

• Stabilisierung der Vitalfunktionen
• Vermeidung von Komplikationen wie Krampfanfälle und Hirndruck
• Vermeidung von langfristigen neurologischen Schäden
• Schutzimpfungen zur Prävention bei Reisen in endemische Gebiete

Allgemeines zur Therapie

• Es ist keine spezifische Therapie gegen das JEV verfügbar.
  • Studien mit Interferon und Ribavirin ohne verbessertes Outcome
• Falls eine bakterielle Meningoenzephalitis nicht auszuschließen ist, wird empfohlen, zunächst zusätzlich Antibiotika zu geben (z. B. Cephalosporine der Gruppe 3).
• Symptomatische und supportive Therapie
  • Flüssigkeitssubstitution
  • optimales Temperaturmanagement
  • ausreichende Ernährung
  • Therapie vegetativer Entgleisungen und Atemstörungen
  • Analgetika und Sedativa nach Bedarf
• Therapie von Komplikationen
  • bei epileptischen Anfällen oder auffälligem EEG Therapie mit einem Antikonvulsivum
  • bei erhöhtem Hirndruck Osmotherapeutika (z. B. Mannitol)
    • therapeutischer Effekt der Entlastungstrepanation nicht gesichert
  • Ausgleich von Elektrolytstörungen, z. B. Salzverlustsyndrom oder Diabetes insipidus

Prävention

• Das Ansteckungsrisiko nimmt mit Schutzmaßnahmen gegen Mückenstiche ab:
  • Insektenschutzmittel
  • eng anliegende, langärmelige Bekleidung
  • nachts Moskitonetze, mit Insektiziden imprägniert
  • Mückenbekämpfung im Umfeld von Wohnstätten.

Schutzimpfung auf Reisen

• Indikationen für eine Reiseimpfung
  • Aufenthalte in Endemiegebieten (Südostasien, weite Teile von Indien, Korea, Japan, China, West-Pazifik, Nordaustralien) während der Übertragungszeit
  • insbesondere bei:
    • Reisen in aktuelle Ausbruchsgebiete
    • Langzeitaufenthalt (> 4 Wochen)
    • wiederholten Kurzzeitaufenthalten
    • voraussehbarem Aufenthalt in der Nähe von Reisfeldern und Schweinezucht (nicht auf ländliche Gebiete begrenzt)
  • Für Kurzzeitreisende (unter 4 Wochen) außerhalb der Übertragungszeit ist eine JEV-Impfung nicht vorrangig empfohlen.
    • jedoch großzügige Indikationsstellungen bei Wunsch nach optimalem Schutz, da gute Verträglichkeit des Impfstoffes
• In Deutschland ist derzeit nur ein inaktivierter Ganzvirusimpfstoff (IXIARO) zugelassen.
  • Grundimmunisierung für alle Altersklassen mit 2 Impfstoffdosen
    • reduzierte Dosis für Kinder im Alter von 2 Monaten bis 3 Jahren
  • Schnellimpfschema für Erwachsene im Alter von 18–65 Jahren
    • Grundimmunisierung mit beiden Dosen im Abstand von 1 Woche
  • Auffrischungsimpfung mit einer Impfstoffdosis
    • bei weiterhin bestehender oder wiederholter Exposition nach 12–24 Monaten eine weitere Impfstoffdosis (Auffrischimpfung)
• Die Grundimmunisierung sollte ca. 1 Woche vor Aufenthalt in einem Endemiegebiet abgeschlossen sein.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4

Verlauf

• In den meisten Fällen verläuft die Infektion asymptomatisch oder mit milden, unspezifischen Beschwerden.
• Die JEV-Enzephalitis ist eine schwere Erkrankung mit hoher Mortalitätsrate und neurologischen Komplikationen und Folgeschäden.

Komplikationen

• Erhöhter Hirndruck
• Epileptische Anfälle
  • Sind mit erhöhtem Hirndruck und schlechter Prognose assoziiert.
• Postinfektiöses Guillain-Barré-Syndrom

Prognose

• Stark variierende Mortalitätsraten von 5–50 %
• Hohe Rate an neurologischen Folgeschäden unter den Überlebenden (30–50 %)
  • schwere motorische Defizite (ca. 30 % der Überlebenden)
  • kognitive und sprachliche Defizite (ca. 20 %)
  • rezidivierende Krampfanfälle (ca. 20 %)
• Studien mit langem Beobachtungszeitraum zeigen, dass viele Kinder nach JEV-Enzephalitis nicht das vorherige Bildungsniveau erreichen.
• Nach durchgestandener Infektion besteht vermutlich lebenslange Immunität.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Japanische Enzephalitis