Allgemeine Informationen

Definition

• Tibiatorsion = Winkel zwischen der Tangente an die Rückfläche der Tibiakondyle zur Malleolargabel¹
  • physiologisch: laterale Tibiatorsion von 2–5 Grad (Kleinkinder) bzw. 15–20 Grad (Adoleszente und Erwachsene) mit resultierendem Fußöffnungswinkel von 10 Grad^1-2
• Mediale Tibiatorsion/Innentorsion²
  
  • häufigste Ursache für Innengang bei Kleinkindern
  • hohe Rückbildungstendenz
• Laterale Tibiatorsion/Außentorsion¹
  
  • Beeinflusst negativ die Fußstatik und führt zu vermehrtem medialem Einknicken.
  • keine Rückbildungstendenz
• Pathologische Tibiatorsion oft kombiniert mit pathologischer Femurtorsion
  
  • Siehe auch Coxa antetorta und Coxa retrotorta.
  • „Torsional Malignment“: Eine erhöhte femorale Antetorsion kann kompensatorisch zu vermehrter tibialer Außentorsion führen.¹

Häufigkeit

• Mediale Tibiatorsion²
  
  • häufig, vor allem bei Kleinkindern
  • bei Mädchen und Jungen gleich häufig
  • in 2/3 der Fälle bilateral
• Laterale Tibiatorsion¹
  • deutlich seltener als mediale Tibiatorsion

Ätiologie und Pathogenese

• Physiologische Entwicklung¹
  
  • Eine Tibiatorsion erhöht sich von anfänglicher Innentorsion von 2–4 Grad bis ins Alter von 8–10 Jahren in eine Außentorsion von 15–20 Grad.
  • Daraus resultiert ein Fußöffnungswinkel von ca. 5–10 Grad.
• Ursachen für die Entwicklung einer pathologischen Torsion generell^1,3
  
  • neurologische Grunderkrankung (z. B. Zerebralparese)
  • posttraumatisch (Fraktur) oder postinfektiös (z. B. Osteomyelitis)
  • Klumpfuß
  • idiopathisch, Korrelation mit pathologischer Femurtorsion
• Ursachen für Außentorsion¹
  • Kompensation einer erhöhten femoralen Antetorsion
  • Folge einer Fibula-Hemimelie
  • Kontraktur des iliotibialen Bandes
• Ursachen für Innentorsion¹
  • Genu varum
  • kongenitaler Metatarsus varus
  • Hypoplasie der Tibia
  • Morbus Blount
    • infantile Tibia vara durch Störung der medialen Wachstumsfuge

ICPC-2

• L82 Angeb. Anomalie muskuloskelet.

ICD-10

• M21.86 Sonstige näher bezeichnete erworbene Deformitäten der Extremitäten: Unterschenkel (Fibula, Tibia, Kniegelenk), inkl. Tibiatorsion

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typischer klinischer Befund mit „Toeing out“ (Fuß übermäßig nach außen gerichtet bei lateraler Tibiatorsion) bzw. „Toeing in“ bei medialer Tibiatorsion³
  
  • physiologischer Fußöffnungswinkel von 10 Grad nach außen
• Cave: oft Kombination mit pathologischer Femurtorsion!¹
  • Bei alleiniger tibialer Fehltorsion zeigt die Patella nach vorne.
  • Bei zusätzlicher femoraler Fehltorsion zeigt die Patella nach medial („Kneeing in“ bei Coxa antetorta) bzw. lateral („Kneeing out“ bei Coxa retrotorta).
• Ggf. Torsions-MRT/-CT zur OP-Planung

Differenzialdiagnosen

• Mediale Tibiatorsion (andere Ursachen für den Innengang)
  • Vorderfußadduktion
  • erhöhte Femur-Antetorsion
• Laterale Tibiatorsion (andere Ursachen für den Außengang)
  • femorale Retrotorsion
  • Plattfuß

Anamnese

• Konsultationsgrund durch Eltern oft nach Laufbeginn des Kindes
• Mediale Tibiatorsion
  • Innengang, evtl. mit verstärktem Stolpern
• Laterale Tibiatorsion
  • Außengang („Charlie-Chaplin-Füße“)

Klinische Untersuchung

• Gangbild
  • „Toeing in/out“ und/oder „Kneeing in/out“
    • Siehe Abschnitt Diagnostische Kriterien.
• Fußöffnungswinkel¹
  • im Stand physiologisch ca. 10 Grad nach außen rotiert
• Klinische Messung des Torsionswinkels der Tibia^1,3
  • Kind in Bauchlage
  • Knie 90 Grad flektiert
  • Sprunggelenk Neutralstellung
  • Beurteilung des Winkels zwischen Oberschenkel- und Fußlängsachse
• Ebenfalls wichtig zur Beurteilung der Biomechanik
  • Messung des Torsionswinkels des Oberschenkels³
    • Kind in Bauchlage
    • Eine Hand der Untersucher*in tastet den Trochanter major und spürt, wenn er lateral am prominentesten ist.
    • Mit der anderen Hand wird der Unterschenkel bewegt (Kniegelenk in Flexion).
    • bei maximaler Lateralisierung des Trochanter major Ablesen der Antetorsion anhand der Abweichung des Unterschenkels von der Senkrechten.
  • Beinachse
    • Genu varum/valgum
  • Beinlängendifferenz?
  • Fußdeformität?
    • z. B. Knick-Senk-Fuß
  • Bewegungsausmaß von Hüft-, Knie- und Sprunggelenk

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung³
  • Röntgen der Unterschenkel seitlich mit angrenzenden Gelenken
    • Ergeben sich in dieser Ebene ebenfalls pathologische Achsverhältnisse
      der Tibia, so müssen ggf. zusätzlich Aufnahmen in
      schrägem Strahlengang (in der Ebene der größten Deformität)
      erfolgen.
  • Torsions-MRT/Torsions-CT
    • Bei Kindern aufgrund der Strahlenbelastung MRT den Vorzug geben.
    • in der Regel nur zur OP-Planung notwendig

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an Kinderorthopäd*in bei:¹
  • ausgeprägter Innentorsion über das 8. Lebensjahr hinaus
    
    • bis zu diesem Alter oft spontane Korrektur
  • Außentorsion über 40 Grad
  • Symptomatik (z. B. Knieschmerzen oder Fußinstabilität).

Therapie

Therapieziele

• Beschwerdefreies Gangbild
• Sekundäre Komplikationen verhindern (z. B. mediale Gonarthrose).¹

Allgemeines zur Therapie

• Eine konservative Beeinflussung der Tibiatorsion ist nicht möglich.¹
  • die Indikation zur derotierenden Osteotomie ist wegen kontroverser Datenlage sehr umstritten.
  • Operative Eingriffe sollten wegen des hohen Rezidivrisikos generell nicht vor Abschluss des 8. Lebensjahres erfolgen.
• Mediale Tibiatorsion²
  
  • Bei der Mehrzahl der Patient*innen Rückbildung der Fehlstellung, sodass initial eine „Watch and Wait“-Behandlung ausreichend ist.
  • Derotationsosteotomie bei schweren Fällen mit Störung des Gangbilds erwägen.
• Laterale Tibiatorsion¹
  
  • keine Rückbildungstendenz
  • Bei Außenrotation > 40 Grad Derotationsosteotomie erwägen.

Konservative Therapie

• Eine konservative Behandlung mit Nachtschienen, Spezialschuhwerk oder Orthesen ist unnötig und ineffektiv.^1-2

Operative Therapie

• Eine derotierende Osteotomie ist umstritten und nur bei ausgeprägter Deformität vertretbar.^1,4
• Indikationen, die für eine Osteotomie sprechen:⁵
  
  • Kind älter als 8 Jahre
  • Eine erhebliche Fehlstellung, die zu Funktionsstörung führt.
  • „Torsional Malignment“: Kombination aus femoraler und tibialer Torsionsstörung¹
  • symptomatische Fußinstabilität bei Außentorsion¹
  • bei Außentorsion mit Fußöffnungswinkel > 40 Grad^1,4
    • möglicherweise erhöhtes Risiko für Folgekomplikationen wie mediale Gonarthrose und patellofemorale Schmerzen

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Mediale Tibiatorsion
  • spontane Korrektur sehr wahrscheinlich
• Laterale Tibiatorsion
  • keine Rückbildungstendenz
  • häufig Schmerzen durch Fußinstabilität (mediales Einknicken) oder patellofemorale Instabilität mit Ausbildung medialer Gonarthrose²

Komplikationen

• Gangstörungen
  • bei medialer Tibiatorsion Stolpern durch Verhaken der Fußspitze an kontralateralem Bein
  • bei lateraler Tibiatorsion mediales Einknicken des Fußes mit Schmerzen durch Instabilität des Fußgewölbes¹
• Möglicherweise präarthrotische Deformität durch Außentorsion¹
  • evtl. erhöhtes Risiko für mediale Gonarthrose¹
  • erhöhtes Risiko für Patella-(Sub-)Luxation
• Postoperative Komplikationen nach Osteotomie²
  • u. a. Pseudarthrose, Rezidiv der Fehlstellung

Prognose

• Sehr gute Prognose bei medialer Tibiatorsion mit in der Regel spontaner Rückbildung im Wachstum
• Bei ausgeprägter lateraler Tibiatorsion ist oft eine derotierende Osteotomie notwendig, die ein effektives und sicheres Therapieverfahren darstellt.²