Allgemeine Informationen

Definition

• Man unterscheidet distale Humerusfrakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung.
• Sammelbezeichnung für verschiedene Frakturen¹
  • suprakondyläre Humerusfraktur²
    • Die distale Humerusmetaphyse ist betroffen, ohne Beteiligung der Gelenkfläche oder Wachstumsfuge.
  • intraartikuläre Humerusfraktur³
    • Fraktur des Kondylus radialis oder des Kondylus ulnaris
    • Bikondyläre T-/Y-Fraktur: Wachstumsfugen-kreuzende Gelenkfraktur mit metaphysärem Anteil; entspricht der suprakondylären Humerusfraktur mit Kondylenbeteiligung.³
    • Gelenkflächenfraktur (Fraktur des Capitulum humeri und der Trochlea)

Häufigkeit

• Eine distale Humerusfraktur bei Erwachsenen ist relativ selten.
  • Inzidenz von 5/100.000 Einwohnern und 2–6 % aller Frakturen⁴
• Suprakondyläre Humerusfraktur treten am häufigsten bei Kindern im Alter von 4–10 Jahren auf.⁵
• häufigste Ellbogenverletzung im Wachstumsalter²
• 2/3 der distalen Humerusfrakturen im Kindesalter
• Intraartikuläre Humerusfraktur
  • häufigste Gelenkfraktur im Kindesalter³
  • 1/3 der distalen Humerusfrakturen im Kindesalter³

Ätiologie und Pathogenese

• In der Regel direktes oder indirektes Trauma
• Sehr selten pathologische Fraktur
• Knochenzyste, primärer Knochentumor, Metastase
• Suprakondyläre Frakturen²
  • 98 % Sturz auf den ausgestreckten Arm (Extensionsfraktur)
  • 2 % Sturz auf den gebeugten Ellbogen (Flexionsfraktur)
• Unterscheidung zwischen Hoch- und Niedrigenergietraumen
  • Bei Hochenergietrauma ist das Risiko von bleibenden Schäden groß.

Klassifikation

• Es gibt viele internationale Klassifikationen.
• Suprakondyläre Humerusfraktur
  • empfohlen: AO-Klassifikation für Frakturen der langen Röhrenknochen im Kindesalter⁶
    • Typ I: keine Dislokation
    • Typ II: Dislokation in 1 Ebene
    • Typ III: Dislokation in 2 Ebenen
    • Typ IV: Dislokation in 3 Ebenen oder vollständige Dislokation ohne knöchernen Kontakt
• Intraartikuläre Humerusfraktur
  • Klassifikation nach von Laer⁷
    • Typ I: inkomplette Fraktur, lateral „hängend", zentral undisloziert
    • Typ II: vollständige (komplette) Fraktur, undisloziert
    • Typ III: vollständige Fraktur, disloziert

Prädisponierende Faktoren

• Trauma

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
  
  • S42.4- Fraktur des distalen Endes des Humerus
    • S42.40 Teil nicht näher bezeichnet, distales Ende o.n.A.
    • S42.41 Suprakondylär
    • S42.42 Epicondylus lateralis
    • S42.43 Epicondylus medialis
    • S42.44 Epicondylus, Epicondyli, nicht näher bezeichnet, distale Epiphyse
    • S42.45 Transkondylär (T- oder Y-Form)
    • S42.49: Sonstige und multiple Teile, Trochlea

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese, klinische Befunde und Röntgenuntersuchungen

Differenzialdiagnosen

• Ellenbogenluxation
• Unterarmfraktur
• Fraktur des Collum radii
• Fraktur des Capitulum radii
• Olekranonfraktur
• Radiusköpfchen-Subluxation

Anamnese

• Genaue Erfassung des Unfallmechanismus, Art und Schwere des Traumas
  • Bei inadäquatem Trauma an pathologische Fraktur (juvenile Knochenzyste) denken!
• Gehäufte Vorverletzungen?
  • Cave: Kindesmisshandlung!
• Bei Unfällen in Zusammenhang mit Studium, Schule und Kindergarten (auch Wegeunfälle) ist eine Vorstellung beim D-Arzt nötig.²

Klinische Untersuchung

• Häufige Symptome
  • Schwellung
  • Schmerzen
  • Krepitationen
  • Bewegungseinschränkung
  • Ekchymose
    • lokalisierte Einblutung in die Weichteile
  • Fehlstellung – bei der suprakondylären Fraktur ist das Ellenbogengelenk häufig in Position, die als Luxation missdeutet werden kann.
  • Extensionsfraktur (98 %): Antekurvationsfehlstellung, ventraler Fraktursporn bei Rotationsabweichung²
  • Flexionsfraktur (2 %): Rekurvationsfehlstellung, dorsaler Fraktursporn bei Rotationsabweichung²
• Mituntersuchung von Schulter und Handgelenk
• Neurovaskulärer Status (besonders bei suprakondylären Verletzungen), Prüfung von:
  • A. radialis, A. ulnaris
  • N. medianus, N. radialis, N. ulnaris.
• Begleitverletzungen
  • bei intraartikulären Frakturen gehäuft Ellenbogenluxation, Abriss des Epikondylus ulnaris, Radiushalsfrakturen, Olekranonfrakturen⁸

Diagnostik beim Spezialisten

Röntgen 

• Radiologische Anzeichen für Fraktur: vorderes und hinteres Fettpolsterzeichen⁹
• Verlagerung und Sichtbarwerden (Aufhellung im Röntgen) von den normalen anatomischen Fettpolster durch Gelenkerguss

CT

• Liefert meist keine wichtigen zusätzlichen Informationen.¹⁰
  • nur bei schwierigen Differenzialdiagnosen³, dann mit möglichst niedriger Strahlendosis

Angiografie oder MRT-Angio

• Kein primäres Diagnoseverfahren³
• Ist ggf. bei Verdacht auf Gefäßverletzungen indiziert.

Indikationen zur Überweisung

• Verdacht auf eine Fraktur
• Achtung: Aufgrund der Gefahr neurovaskulärer Komplikationen erfordert eine distale Humerusfraktur ggf. eine zeitnahe Intervention!

Therapie

Therapieziele

• Komplikationen verhindern.
• Optimale Reposition und Heilung mit Wiederherstellung der normalen Funktion des Ellenbogengelenks

Allgemeines zur Therapie

• Entscheidung zur Operation hängt von vielen Faktoren ab:
  • Frakturtyp
  • Lokalisation
  • Fragmentverschiebung
  • Knochenqualität
  • Gelenkstabilität
  • Weichteilgewebequalität
  • Hautabdeckung.¹
• Konservative Therapie in der Regel ambulant, operative Therapie stationär²
• Dauer der Ruhigstellung altersabhängig, mit höherem Alter zunehmend²
• Ellenbogenendoprothese
• In Fällen, in denen die Verletzungen so schwerwiegend sind, dass eine saubere Rekonstruktion schwierig ist, wird bei fortgeschrittenem Patientenalter immer häufiger eine Arthroplastik durchgeführt.^11-12

Erstversorgung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Ruhigstellung der betroffenen Extremität in bequemer Spontanhaltung
• Steriles Abdecken offener Wunden
• Blutstillung
• Überprüfen der distalen Motorik, Sensibilität und Durchblutung, Dokumentation.
• Wenn nötig, Schmerzmittel geben.
• Bei offenen Verletzungen Tetanusschutz und Antibiotikaprophylaxe überprüfen.
• Bei Kindern Benachrichtigung der Eltern
• Ausschluss eines Kompartmentsyndroms

Suprakondyläre Fraktur

Erwachsene

• In der Regel operative Reposition 
  • Die Gefahr der Versteifung durch Immobilisation ist bei Erwachsenen deutlich erhöht.
• Ausnahmen: undislozierte, extraartikuläre Frakturen
• 2 Wochen Gipsschiene oder zirkulärer Ellenbogengips von der Schulter bis zum Handgelenk (90-Grad-Winkel)¹
• anschließend Anpassung einer Gelenkorthese mit frühzeitiger Mobilsierung¹
• Kontrolle
  • Röntgen, 1 und 2 Wochen nach der Verletzung und beim Anlegen/Entfernen des Gipses
  • anschließend nach Bedarf

Intraartikuläre Frakturen

Epikondyläre Fraktur

• Therapie wie bei Kondylenfraktur
• Achtung: Auf Verletzungen des N. ulnaris achten!
• Bei Operationsindikation wird in der Regel die Spickung vorgezogen, da die abgetrennten Fragmente häufig zu klein für eine Fixation durch Schrauben sind.

T- und Y-Fraktur

• Bruchlinie durch die Kondyle und Metaphyse
• Operative Versorgung
  • exakte Reposition und Fixierung durch Spickung oder kleine Schrauben
• Frühe Mobilisation, ggf. durch Orthese mit Gelenk
• Diese Frakturen verheilen oft nur langsam und mit umfassender Narbenbildung.

Gelenkflächenfraktur

• Fraktur des Capitulum humeri und der Trochlea
• Operative Therapie
• Bei kleinen Absprengungen und komminutiven Frakturen werden die Fragmente entfernt. Es wird frühzeitig mit der Mobilisation begonnen.
• Große Einzelfragmente werden offen reponiert und mit Schrauben fixiert.

Medikamentöse Therapie

• Ggf. Analgetika
• Ggf. Antibiotika bei offener Fraktur

Weitere Therapien

• Ggf. Physiotherapie und Aufbautraining

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Infektion
• Nachblutung
• Sekundärdislokation der Fraktur
• Wundheilungsstörungen
• Bewegungseinschränkungen
• Achsabweichungen
  • Cubitus valgus oder varus
• Chronische Schmerzen
• Bleibende Nervenschädigungen
• Wachstumsverzögerungen
• Materialversagen
• Kompartmentsyndrom
  
  • Volkmann-Kontraktur (eine ischämische Kontraktur der Beugesehnen des Unterarmes)
  • sofortige Gipsabnahme, ggf. Faszienspaltung erforderlich
• Ausbleibende Frakturheilung (Pseudarthrosebildung)
• Osteonekrose des Capitulum humeri bei mangelnder Durchblutung
• Keloide Narbenbildung
• Heterotope Ossifikationen

Prognose

• Laut verschiedener Studien ist das Ergebnis in 60–90 % der Fälle gut bis hervorragend.¹
• Suprakondyläre Fraktur
  • Mit verbleibenden Einschränkungen muss prinzipiell gerechnet werden.²
    • bei Typ I nach von Laer 8,6 % der Patienten mit verbleibenden Einschränkungen im Verlauf
    • bei Typ III und IV 27 % mit verbleibenden Einschränkungen¹³
• Intraartikuläre Frakturen
  • gute Prognose bei adäquater Reposition und solider Fixation¹⁴
  • Bei Kondylenfraktur 1 Jahr postoperativ ohne Physiotherapie sind 97 % der Beweglichkeit im Vergleich zur Gegenseite wieder erreicht.¹⁵
    • unabhängig von konservativer, geschlossener oder offener Therapie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Ellenbogen, Fraktur im unteren Teil des Oberarms
• Künstliches Ellenbogengelenk
• Frakturen (Knochenbrüche)
• Frakturbehandlung, mögliche Komplikationen

Illustrationen

Mögliche Bruchlinien, distaler Humerus

Humerusfraktur, (Y-Fraktur) transkondylär

Humerusfraktur, (T-Fraktur) transkondylär

Humerus, transkondyläre Splitterfraktur

Humerus, intraartikuläre Mehrfragmentfraktur

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Suprakondyläre Humerusfraktur beim Kind. AWMF-Leitlinie Nr. 012-014. S1, Stand 2014. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Intraartikuläre Frakturen des Humerus im Kindesalter. AWMF-Leitlinie Nr. 006-126. S2k, Stand 2015. www.awmf.org

Literatur

1. Yian E. Distal humerus fracture. Medscape, last updated Oct 23, 2017. emedicine.medscape.com
2. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Suprakondyläre Humerusfraktur beim Kind. AWMF-Leitlinie Nr. 012-014, Stand 2014. www.awmf.org
3. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. Intraartikuläre Frakturen des Humerus im Kindesalter, AWMF-Leitlinie Nr. 006-126, Stand 2015. www.awmf.org
4. Dr. J. Beller, D. Maier, M. Arand, T. Geyer. Behandlungsstrategie bei distalen Humerusfrakturen, Trauma und Berufskrankheit, 2010, 273-278, DOI: 10.1007/s10039-010-1602-2 download.springer.com
5. Shore RM, Grayhack JJ. Imaging in pediatric elbow trauma. Medscape, last updated Sep 07, 2015. emedicine.medscape.com
6. Lutz N, Audigé L, Schmittenbecher P, et al. Diagnostic algorithm for validated displacement grading of pediatric supracondylar fractures. J Pediatr Orthop B 2011; 31(2): 117-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Laer LV. Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter, 4. Auflage. Stuttgart: Thieme, 2001.
8. Launay F, Leet AI, Jacopin S, Jouve JL, et al. Lateral humeral condyle fractures in children – A comparison of two approaches to treatment. J Pediatr Orthop B 2004; 24(4): 385-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Finnbogason T, Karlsson G, Lindberg L, et al. Nondisplaced and minimally displaced fractures of the lateral humeral condyle in children: a prospective radiographic investigation of fracture stability. J Pediatr Orthop B 1995; 15(4): 422-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
10. Griffith JF, Roebuck DJ, Cheng JC, et al. Acute elbow trauma in children: spectrum of injury revealed by MR imaging not apparent on radiographs. AJR Am J Roentgenol 2001; 176(1): 53-60. www.ncbi.nlm.nih.gov
11. Pooley J, Salvador Carreno J. Total elbow joint replacement for fractures in the elderly-Functional and radiological outcomes. Injury 2015; 46 Suppl 5:S37-42. www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Tian W, He C, Jia J. Total elbow joint replacement for the treatment of distal humerus fracture of type c in eight elderly patients. Int J Clin Exp Med. 2015. 8 (6):10066-73. www.ncbi.nlm.nih.gov
13. Weinberg A, Marzi I, Günter SM, et al. Die supracondyläre Oberarmfraktur im Kindesalter - eine Effizienzstudie. Der Unfallchirurg 2002; 3: 208-16. link.springer.com
14. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood & Wilkins Fractures in children. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
15. Bernthal NM, Hoshino CM, Dichter D, et al. Recovery of elbow motion following pediatric lateral condylar fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(9): 871-7. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt a. M.
• Björn Salomonsson Med dr och överläkare, Ortopedkliniken, Danderyds sjukhus
• Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo