Allgemeine Informationen

Definition

• Maligner Tumor, ausgehend von den Mesothelzellen. Mesothelzellen kleiden Körperhöhlen wie z. B. Pleura, Peritoneum, Perikard und Skrotum aus.
• Bei > 80 % der malignen Mesotheliome handelt es sich um Pleuramesotheliome. Es finden sich jedoch auch Mesotheliome des Perikards, des Peritoneums und des Hodens.
• Es besteht eine eindeutige Assoziation mit Asbestexposition. > 90 % der malignen Mesotheliome entwickeln sich auf dem Boden einer Asbestose.^1-2
• Mesotheliome sind als Berufskrankheit anerkannt.
• Wegen des deutlichen Überwiegens von Pleuramesotheliomen bezieht sich der Artikel im Wesentlichen auf diese Entität.

Häufigkeit

• 1993 wurde die Herstellung und Verwendung von Asbest verboten. Wegen der langen Latenzzeit (50 Jahre) steigen die Erkrankungsfälle jedoch weiter an.³
• Inzidenz in Deutschland: 2/100.000⁴
• höchste Inzidenz ca. 35–45 Jahre nach Asbestexposition

Prädisponierende Faktoren

• Geschlecht
  • > 80 % der Mesotheliome treten bei Männern auf, was auf die beruflich bedingte Asbestexposition zurückzuführen ist.⁴ 
• Alter
  • Erkrankungsgipfel im Alter von 50–70 Jahren
• Berufliche Exposition
  • Bauarbeiter*in (Ethernitplatten), Werftarbeiter*in, Seeleute und Fischer*in (Maschinenraum), Bahnarbeiter*in, Mechaniker*in (Bremsbänder)⁴
  • Auch Angehörige von beruflich Exponierten haben ein erhöhtes Risiko, z. B. über die Aufnahme von Asbestfasern aus der Kleidung.
• Ein generelles Mesotheliom-Screening nach beruflicher Asbestexposition wird nach aktueller Studienlage nicht empfohlen.⁵

Ätiologie und Pathogenese

Asbest

• Asbest besteht aus feinfädigen, faserigen Silikatmineralien.
• Gute wärmedämmende und feuerbeständige Eigenschaften, deswegen Verwendung in einer Vielzahl von Materialien
• Wird als Karzinogen nicht nur mit dem hier beschriebenen Mesotheliom in Verbindung gebracht, sondern auch für die Entstehung bestimmter Formen von Lungenkrebs, Kehlkopfkrebs und Eierstockkrebs mit verantwortlich gemacht.⁶  

Pathophysiologie

• Eingeatmete Asbestfasern können in das Lungenepithel eindringen und von dort aus in die Pleurahöhle vordringen.
• In der Pleurahöhle kratzen die Fasern über die Mesotheloberfläche und bewirken wiederholte Zyklen aus Verletzungen, Instandsetzungen und lokalen Entzündungen.
• Dieser Prozess kann zu Narbenbildung (Plaques) oder Krebs (Mesotheliom) führen.⁷
  • Initial bilden sich kleine Knötchen, die im weiteren Verlauf miteinander verschmelzen und eine Tumorplatte ausbilden.⁸
  • Ummauerung der Lunge und Wachstum entlang der Interlobärspalten

ICPC-2

• R85 Maligner Tumor in den Atemwegen IKA

ICD-10

• C45 Mesotheliom
  • C45.0 Mesotheliom im Rippenfell (Pleura)
  • C45.1 Mesotheliom im Bauchfell (Peritoneum)
  • C45.2 Mesotheliom im Perikard
  • C45.7 Mesotheliom mit anderen spezifizierten Ausgangspunkten
  • C45.9 Mesotheliom, unspezifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdachtsdiagnose „Mesotheliom" bei Hinweis auf einen einseitigen malignen Pleuraerguss, Pleuraplaques, Kurzatmigkeit, Schmerzen und Asbestexposition in der Berufsanamnese
• Histologische Sicherung erforderlich, möglichst nach chirurgischer Biopsieentnahme. Zytologien aus dem Pleuraerguss oder Feinnadelaspirate sind häufig nicht zielführend.⁹ 

Differenzialdiagnosen

• Asbestose
• Lungenembolie

Anamnese

• 90 % der Patient*innen stellen sich mit unspezifischen Symptomen wie Luftnot oder Kurzatmigkeit vor.
• Bei Irritation von Interkostalnerven kann eine Schmerzsymptomatik im Vordergrund stehen.
• Asbestexposition?
  • Berufsanamnese, auch die von Partner*in
  • Bei jüngeren Patient*innen: Nach dem Beruf der Eltern fragen.
• B-Symptomatik (Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust) erst im weiteren Krankheitsverlauf
• Selten Präsentation in weit fortgeschrittenem Tumorstadium mit Symptomen, die durch die Infiltration benachbarter Organe hervorgerufen werden (Zwerchfellhochstand, Dysphagie, obere Einflussstauung).

Klinische Untersuchung

• Auskultation/Perkussion: Hinweis auf Pleuraerguss?
• Selten Zwerchfellhochstand, Reizhusten, paraneoplastische Symptome oder Spontanpneumothorax
• Lymphogene Metastasierung ins Mediastinum und im weiteren Verlauf auch hämatogene Streuung (Leber, Niere, Nebennieren, Knochen) möglich, allerdings nur selten symptomatisch¹⁰

Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Klinische Untersuchung
• Labor: ggf. Leukozytose
• Ggf. Ultraschall zur Beurteilung eines einseitigen Pleuraergusses

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Ggf. Röntgenuntersuchung des Thorax
  • bei initialem Verdacht auf ein Mesotheliom
  • Darstellung einseitiger Pleuraerguss/Pleuraverdickungen 
• CT Thorax und Abdomen (mit Kontrastmittel)¹¹
• Erhärtung der Diagnose, initiale Beurteilung
• Staging => Beurteilung von Tumorausdehnung, Lymphknotenbefall und Fernmetastasen
• Empfehlung: Staging nach TNM-Klassifikation, ein einheitliches Staging-Schema für Mesotheliome ist noch nicht etabliert.
• Ggf. MRT Thorax¹²
  • bessere Beurteilbarkeit eines möglichen Einwachsens des Tumors in umliegende Gewebe (Zwerchfell, Mediastinum, Perikard, Thoraxwand)
  • insbesondere vor geplanten thoraxchirurgischen Interventionen
• Ggf. PET-CT¹³
  • heterogene Datenlage
  • zunehmender Einsatz, vor allem bei geplanten thoraxchirurgischen Interventionen und im Rahmen eines erweiterten Staging
  • gute Aussagekraft im Hinblick auf mögliche Fernmetastasen
• Histopathologische Diagnosesicherung
  • Goldstandard¹⁴: VATS (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)⁹
    • Biopsieentnahme „unter Sicht"
    • gute Beurteilbarkeit des späteren OP-Gebietes
    • gleichzeitige Pleurodese möglich
  • CT- oder Ultraschall- gesteuerte Punktionen
  • Zytologien aus Pleuraerguss
  • häufig nicht zielführend
• Histologische Unterteilung in diffuse und lokalisierte maligne Mesotheliome vom
• epithelialen (50–60 % der Mesotheliome)¹⁵
• bivalenten
• oder sarkomatösen Typ (ungünstigste Prognose, ca. 10% der Mesotheliome¹⁵).
• Referenzpathologie empfohlen⁸
• Immunhistochemischer Nachweis bestimmter Marker („Mesotheliom-Panel")⁸
  • zusammen mit der histologischen Beurteilung für eine eindeutige Diagnose erforderlich
• Bestimmung von freien Tumormarkern zum Screening oder zur Verlaufskontrolle nicht sinnvoll^9,14

Indikationen zur Überweisung

• Bei klinischem Verdacht auf ein Mesotheliom/einen malignen Prozess im Bereich der Pleura oder der Lunge

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Möglichst Überweisung in ein mit der Therapie von Mesotheliomen erfahrenes Lungenzentrum/Krebszentrum
• Außer in wenigen Ausnahmefällen (Diagnose in sehr frühem, lokal begrenztem Stadium) gibt es keine kurative Therapie.
• Anwendung eines multimodalen Therapiekonzepts
• Abwägung von Lebensqualität und Belastung durch die Therapie, vor allem bei radikalen chirurgischen Eingriffen

Medikamentöse Therapie

 Erstlinientherapie

• Cisplatin und Pemetrexed¹⁶
  • ggf. Carboplatin bei älteren Patient*innen/reduziertem AZ¹⁷ 
• Neuere Therapieansätze wie Checkpoint-Inhibitoren oder Anti-Angiogenesehemmer (Bevacizumab) konnten bislang nur für einige selektierte Patientengruppen einen Überlebensvorteil zeigen.¹⁸
  • wenn möglich Therapie im Rahmen klinischer Studien

Zweitlinientherapie

• Therapieoptionen sehr limitiert
• Teilnahme in klinischen Studien empfohlen (Targeted Therapies)

Operative Therapie

• Nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes

Maximale Zytoreduktion 

• Radikaler Therapieansatz mit dem Ziel, alle makroskopisch erkennbaren Tumorgewebe zu entfernen.
  • R0-Resektionen beim Mesotheliom kaum möglich
  • Kommt nur für eine ausgewählte Gruppe von Patient*innen infrage (guter AZ, Mesotheliom im Frühstadium, epitheloider oder biphasischer Subtyp).
• Extrapleurale Pneumektomie (EPP)
  • En-Bloc-Resektion der befallenen parietetalen und viszeralen Pleura sowie der ipsilateralen Lunge und ggf. Perikard und Zwerchfell
  • OP-Letalität 7 %
  • häufig Post-OP starke Beeinträchtigung der Lebensqualität¹⁹
• Ausgedehnte („extended") Pleurektomie/Dekortikation²⁰ 
  • weniger invasives Verfahren, keine Entfernung der Lunge
  • Im Unterschied zur reinen Pleurektomie oder Dekortikation werden Teile des Perikards und/oder Zwerchfells mit entfernt (deswegen „extended").
  • OP-Letalität 4 %
  • Sollte, wenn möglich, das bevorzugte Verfahren sein.^21-22
• Pleurektomie/Dekortikation²⁰
  • Entfernung von makroskopisch sichtbarem Tumorgewebe sowie Pleura parietalis und viszeralis bei Belassen von Perikard und Zwerchfell

Weitere chirurgische Ansätze

• Palliative Eingriffe wie Pleurodesen zur Therapie eines malignen Pleuraergusses
• wenn möglich minimalinvasiv als VATS (Video-Assisted Thoracoscopy)²³
• Alternativ Anlage eines Dauerkatheters zur Ableitung des Pleuraergusses
  • Möglichst nicht bei Patient*innen, bei denen eine spätere Operation geplant ist, Risiko: Absiedelung von Metastasen in der Brustwand.

Strahlentherapie

Prophylaktische Strahlentherapie 

• Nach aktueller Datenlage nicht empfohlen²⁴
• Bedeutet: Bestrahlung der Inzisionskanäle nach z. B. VATS zur Minimierung des Risikos von Tumorabsiedlungen

Adjuvante Strahlentherapie

• Nach operativer Entfernung des Tumors
• Durch das komplexe Wachstumsmuster mit Eindringen in die Lobärspalten ist es kaum möglich, das Bestrahlungsfeld so anzupassen, dass eine maximal effektive Bestrahlung der Tumorregion erfolgt.
• Weitere Limitierung durch die hohe pulmonale Toxizität der Bestrahlung²⁵
• Eine postoperative Bestrahlung des Hemithorax sollte ausschließlich in erfahrenen Zentren erfolgen, möglichst im Rahmen klinischer Studien.²⁶

Palliative Radiotherapie

• Etabliertes Verfahren zur Linderung von Schmerzen und tumorbedingten Obstruktionen²⁷

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Rasch progrediente Tumorerkrankung mit aggressivem Wachstum und sehr limitierter Überlebenszeit

Komplikationen

Mesotheliombedingte Komplikationen

• Infiltration von Nerven mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik
• Infiltration des Mediastinums und des Perikards (Herzrhythmusstörungen, Perikarderguss/-tamponade)
• Cor pulmonale 
• Infitration von Gefäßen mit oberer Einflussstauung oder Blutungen
• Reaktive Depression infolge der ungünstigen Prognose und der sehr limitierten Lebenserwartung

Therapiebedingte Komplikationen

• Infektionen/Sepsis nach operativer Therapie oder Chemotherapie
• Narbenbildung und Organtoxizität durch Radiotherapie
• Organtoxizität durch Chemotherapie (z. B. Kardiomyopathie, Ototoxizität, gastrointestinale Toxizität)

Prognose

• Krebserkrankung mit sehr ungünstiger Prognose
  • Performance-Status, histologischer Subtyp und Tumorvolumen sind wesentliche prognostische Faktoren.¹⁴
• Epitheloider Typ: medianes Überleben 19 Monate²⁷
• Bivalenter Typ: medianes Überleben: 12 Monate
• Sarkomatöser Typ: medianes Überleben 4 Monate²⁷

Palliativmedizinische Aspekte

• Frühe Involvierung eines Palliativteams
  • Aufrechterhaltung der Lebensqualität
  • adäquate Schmerztherapie
  • Linderung von Luftnot, Husten, Angst 
• Multimodale Unterstützung von Patient*innen und Angehörigen 
• Psychoonkologische Betreuung, Therapie von Depressionen und Angstzuständen  

Mesotheliom als Berufskrankheit

Grundsätzliches

• Wird ein malignes Mesotheliom diagnostiziert, muss immer an das Vorliegen einer Berufskrankheit (BK 4105) gedacht werden.²⁸
• 2009 gingen 14 % der gemeldeten und 24 % der bestätigten Berufserkrankungen auf einen Kontakt mit Asbest zurück.⁸
•  Alle behandelnden Ärzt*innen sind verpflichtet (§ 202 SGB VII) den Verdacht auf eine Berufskrankheit zu melden (Meldebogen²⁹).
  • Im Fall einer anerkannten Berufskrankheit ist die Einwilligung der betroffenen Person nicht erforderlich.
  • Anerkannte Berufskrankheiten können auf der sog.  Berufskrankheitenliste der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) eingesehen werden. Hier finden sich auch allgemeine Informationen zum weiteren Vorgehen.
• Durch sachverständige Ärzt*innen wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der gesetzlichen Unfallversicherungsträger (GUV) durchgeführt werden:
• spezielle therapeutische Maßnahmen
• Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
• Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.

Voraussetzungen zur Anerkennung als Berufskrankheit

• Eine versicherte Person muss eine versicherte Tätigkeit ausgeübt haben und im Rahmen dieser Tätigkeit asbestfaserhaltige Stäube eingeatmet haben, durch deren schädliche Einwirkung letztendlich ein malignes Mesotheliom entstanden ist.⁶
  • Die Erkrankung sollte durch einen Vollbeweis, d. h. eindeutig, nachgewiesen sein.
  • Es muss einen Kausalitätszusammenhang geben, d. h. die Erkrankung muss in einem klaren Zusammenhang mit dem schädigenden Agens stehen.
  • Beim Mesotheliom gibt es keine erforderliche Mindestkonzentration an Asbest, d. h. auch kurze Expositionszeiträume müssen berücksichtigt werden.⁸
• Der Unfallversicherer muss eine zügige Begutachtung gewährleisten.
• Gutachterlich tätige Sachverständige müssen Zugang zu allen relevanten Unterlagen haben.

Erstellung eines Zusammenhangsgutachtens

• Unfallversicherungsträger oder Sozialgerichte erteilen den Auftrag zur gutachterlichen Untersuchung, wenn o. g. Voraussetzungen erfüllt sind.⁶
• Alle erforderlichen Vorinformationen gehen an den ärztlichen Begutachter.
  • ausführliche Anamneseerhebung (Arbeitsanamnese, Vorerkrankungen, organbezogene Beschwerden, Allgemeinsymptome, Medikamente, Rauchgewohnheiten, Alkoholgewohnheiten)⁸
  • Diagnosesicherung durch Bildgebung und Histologie
  • Ermittlung der Funktionseinschränkung (Spirometrie, Bodyplethismografie, Blutgasanalyse, EKG)⁸
• Zusammenhangsbeurteilung: gesicherte Exposition und gesicherte Diagnose⁶
• Anerkennungsempfehlung

Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

• Unabhängiges Bewertungsinstrument zur Beurteilung der Erwerbsfähigkeit
• Ab einer bestimmten MdE besteht ein Rentenanspruch.
• Beim Mesotheliom beträgt die MdE in der Regel 100 %.

Patienteninformation

Patienteninformationen in Deximed

• Brustfellkrebs