Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-2

Definition

• Chronische Fluorintoxikation (Fluorose): Krankheitsbilder durch übermäßige Zufuhr von Fluorid
  • Zahnfluorose
  • Knochenfluorose (Skelettfluorose)
• Akute Fluoridvergiftung: Aufnahme von Fluorid in toxischer Konzentration ü­ber Gastrointestinaltrakt, Lungen oder Haut
  
  • Die sicher toxische Dosis (Certainly Toxic Dose; CTD) liegt bei 32–64 mg Fluorid pro Kilogramm Körpergewicht (70–140 mg Natriumfluorid pro kg; Natriumfluorid ist die Fluorverbindung, die vor allem in Präparaten zur Kariesprophylaxe eingesetzt wird. 1 mg Fluorid entsprechen 2,2 mg Natriumfluorid.)
  • Bereits eine Menge von 5 mg/kg gilt als kritische Schwelle für das Auftreten von Symptomen.
  • Bei Kindern unter 5 Jahren gelten Dosen von mehr als 25 mg Fluorid als Vergiftung.³
    • Die Einnahme von 17–22 mg Natriumfluorid pro kg (8–10 mg Fluorid/kg) kann bereits zu schweren Vergiftungserscheinungen bei Kindern führen.^4-5
• Die Toxizität der Fluorverbindungen hängt vom Grad ihrer Löslichkeit ab.

Häufigkeit

• Kaum gesicherte globale Daten
• Die Einnahme einer Überdosis von Fluoridtabletten ist ein häufiges Phänomen in der Altersgruppe von 1–3 Jahren.
• Einige Insektizide/Schädlingsbekämpfungsmittel sind ebenfalls reich an Fluorid, eine Einnahme kann zu Fluorvergiftung führen.
• Bei Kindern eher akzidentelle Vergiftungen, bei Erwachsenen eher in suizidaler Absicht

Toxizität

• Kinder von 1–5 Jahren
  • bis zu 25 mg Fluorid (ca. 55 mg Natriumfluorid): meist keine Symptome
  • bis zu 100 mg Fluorid: meist leichte Symptome
  • Mehr als 100 mg Fluorid: Eine schwere Vergiftung ist möglich.
• Kinder ab 5 Jahren und Erwachsene
  • Bis zu 5 mg Fluorid pro kg: Meist sind keine oder nur leichte Symptome zu erwarten.
• Letaldosis
  • Wird mit 70–140 mg Natriumfluorid pro kg angegeben (d. h. 32–64 mg Fluorid/kg Körpergewicht).

Ätiologie und Pathogenese

• Fluor wirkt durch die Beeinflussung einer Reihe von Enzymsystemen auf der Zellebene unmittelbar zytotoxisch.
• Fluor bindet nach Aufnahme an Kalzium und kann somit zu einer Hypokalzämie führen.
  • Die resultierende Hypokalzämie stellt die wichtigste Ursache der Symptome und Folgen einer Fluoridvergiftung dar.
• In der sauren Umgebung des Magens kann sich Fluorwasserstoff bilden, der wiederum gastrointestinale Reizungen und evtl. Erosionen hervorrufen kann.
• Fluoridtabletten enthalten häufig den Füllstoff Sorbitol, der Übelkeit, Erbrechen und Durchfall auslösen kann, ohne dass notwendigerweise eine toxische Dosis Fluorid eingenommen wurde.

Prädisponierende Faktoren

• Einfacher Zugang zu Fluoridpräparaten für Kinder
• Suizidalität (z. B. im Rahmen einer schweren Depression)
• Berufliche Exposition (z. B. Kryolithindustrie, siehe Berufskrankheiten)
• Fluorose ist endemisch in Ländern, in denen das Trinkwasser mit Fluoriden angereichert wird.
• Verordnung von Natriumfluorid in der Behandlung der Osteoporose

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T96 Folgen einer Vergiftung durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
• T65.9 Toxische Wirkung einer nicht näher bezeichneten Substanz
  • Inkl.: Vergiftung o.n.A.

Diagnostik

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Diagnostische Kriterien

• Anamnese mit Hinweisen auf Einnahme von Fluorverbindungen in Verbindung mit unspezifischen gastrointestinalen und/oder zentralnervösen Symptomen

Differenzialdiagnosen

• Mischvergiftung, evtl. Vergiftung durch eine andere Substanz
• Hypokalzämie anderer Ursache

Anamnese

• (Vermutete) Einnahme großer Mengen Fluorids
• Die meisten Expositionen verlaufen asymptomatisch oder mit leichten Symptomen.
• Vergiftungssymptome zeigen sich meistens binnen der ersten Stunde nach Einnahme.
  • Sie können jedoch auch mehrere Stunden nach der Einnahme auftreten.
• Mögliche Vergiftungssymptome umfassen Speichelfluss, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall, Durstgefühl, Tremor und Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma.
• (Fremd-)Anamnestische Fragen:
  • Wann fand die Einnahme statt?
  • Was wurde eingenommen?
  • Menge der Substanz und Potenz (z. B. Stärke der Fluoridtabletten)?
  • Mögliche Absicht der Einnahme?

Beispiele für den Fluorgehalt in gängigen Präparaten

• Fluoridtabletten: 0,25–1,0 mg Fluorid/Tablette
• Fluorid-Kaugummis: 0,25 mg Fluorid/Stück
• Mundspüllösungen: 0,23 mg Fluorid/ml (0,05 % Natriumfluorid) – 0,9 mg Fluorid/ml (0,2 % Natriumfluorid) [je nach Präparat)
• Fluoridlack: 22,6 mg Fluorid/ml
• Zahnpasta: 1.000–1.500 ppm (Parts per Million) = 1,0–1,5 mg Fluorid/g Zahnpasta

Klinische Untersuchung

• Bei gastrointestinaler Vergiftung treten folgende Symptome auf:
  • Speichelfluss
  • Erbrechen, auch blutig
  • Durchfall, auch blutig
  • Hämaturie
  • Dehydrierung
  • Tremor
  • zentralnervöse Symptome (Müdigkeit bis hin zu Koma)
  • Schock
  • Beeinflussung der Atmung (anfängliche Stimulation gefolgt von einer Hemmung)
  • Hypokalzämie
  • Krämpfe (epileptiforme oder tetanische)
  • Wunden/Bläschen auf der Schleimhaut
  • hyperaktive Reflexe
• Bei in­ha­lativer Vergiftung treten folgende Symptome auf:
  • Nie­sen
  • Husten
  • Tränen­fluss
  • Atem­not
  • Lungenödem
  • evtl. Tod un­ter Krämp­fen
• Bei dermaler Vergiftung treten folgende Symptome auf:
  • tiefe Nekrosen
  • schlecht heilen­de Ulze­ra

Ergänzende Untersuchungen

• Bei Verdacht auf schwere Vergiftung im Krankenhaus Blutentnahme: Kalzium, Kalium, Magnesium, Säuren-/Basenstatus, Kreatinin, GOT, GPT, GGT und Glukose
  • Hypokalzämie ist eine häufige Folge.
  • Hypomagnesiämie, Hyperkaliämie und Hypoglykämie können ebenfalls auftreten.
• EKG und ggf. Monitorüberwachung
  • Möglich sind QRS-Komplex-Verbreiterung, Herzrhythmusstörungen, Schock bis hin zu Herzstillstand.

Indikationen zur Einweisung

• Verdacht auf schwere Vergiftung
  • mehr als 75 mg Fluorid bei Kindern unter 5 Jahren (z. B. ca. 1–2 Tuben Zahnpasta)
  • bei mehr als 5 mg Fluorid/kg Körpergewicht bei Patient*innen über 5 Jahren und Verdacht auf schwere Vergiftung

Therapie

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Therapieziele

• Frühzeitiges Erkennen, ggf. Notfallbehandlung und Verhinderung von Folgeschäden

Übersicht der therapeutischen Optionen

• Nach In­ha­lati­on des Gases
  • Erste-Hilfe-Maßnahmen
  • Kalzi­um­glukonat (Antidot) per in­ha­lationem
  • Sau­erstoff-Ü­ber­druck­be­atmung
• Nach per­oraler Auf­nahme
  • Flüs­sig­keits­gabe (Milch, 1-prozenti­ge Kalzi­um­glukonat­lö­sung)
  • Bei Ver­dacht auf Ver­ät­zung im Magen-Darm-Trakt kein Er­brechen aus­lösen, kei­ne Aktivkohle geben, kei­ne Neutralisation vornehmen.
  • vor­sichti­ge Magen­spü­lung
    • Nur zu erwägen, sofern weniger als 1 Stunde nach Einnahme von mehr als 8 mg Fluorid/kg vergangen ist.
    • Milch kann ggf. als Spülflüssigkeit verwendet werden.
• Ku­tane Auf­nahme
  • aus­gie­bi­ges Spülen von Haut und Augen (> 20 min!) mit z. B. 1-prozenti­ger Natrium­hydrogen­carbonat-Lö­sung
• Symptomatische Therapie
  
  • Schmerz­the­rapie (z. B. Morphin titriert in 2,5-mg-Schritten)
  • Behandlung von Herz­rhy­thmusstörun­gen
  • Kalzi­um­salze i. v. bei Krämp­fen (s. u.)
• Einnahme von Milch oder kalziumreichen Getränken, da Kalzium mit Fluorid schwerlösliche Kalziumfluoride bildet und die Absorbtion verlangsamen kann.

Vorgehen je nach Alter

• Kinder von 1–5 Jahren
  • Einnahme von bis zu 25 mg Fluorid: keine besonderen Maßnahmen
  • Einnahme von 25–100 mg Fluorid: Gabe von Milch oder anderen kalziumhaltigen Getränken; ggf. Gabe von aluminiumhaltigen, flüssigen Antazida (s. u.)
  • mehr als 100 mg Fluorid: Gabe von Milch oder anderen kalziumhaltigen Getränken; Krankenhauseinweisung
• Kinder ab 5 Jahren und Erwachsene
  • Einnahme von weniger als 5 mg/kg Körpergewicht: keine Behandlung nötig
  • Einnahme von über 5 mg/kg Körpergewicht und Verdacht auf schwere Vergiftung: Krankenhauseinweisung
    • Magenspülung, wenn weniger als 1 Stunde seit der Einnahme vergangen ist.
    • langsame intravenöse Injektion von Kalziumglukonat (s. u.)
    • symptomatische Behandlung mit besonderem Augenmerk auf Ventilation, Durchblutung und Flüssigkeits-/Elektrolythaushalt
    • Überprüfung von Leber- und Nierenfunktion

Medikamentöse Therapie

• Kalziumgabe⁶
  • Die Wirkung und Dosis von Kalzium ist umstritten und schlecht durch belastbare Fakten belegt.
  • Bei gesichert massiver Einnahme von Fluorid kann Kalzium jedoch verabreicht werden, bevor Testergebnisse über den Serum-Kalzium-Spiegel vorliegen.
    • Die physiologische Kalziumkonzentration im Plasma liegt im Bereich 2,25–2,62 mmol pro Liter.
  • Die übliche Anfangsdosis für Erwachsene beträgt 10 ml Kalziumglukonat 10-%-Injektionslösung, entsprechend 2,25 mmol Kalzium.
    • Falls erforderlich, kann die Gabe in Abhängigkeit vom klinischen Zustand der Patient*innen wiederholt werden.
• Antazida
  • Aluminiumhaltige, flüssige Antazida (z. B. die Wirkstoffe Almasilat, Aluminium-Magnesiumsilikat, Aluminiumoxid + Magnesiumhydroxid u. a.) können fluoridbindende Eigenschaften aufweisen und erwogen werden.

Prävention

• Aufbewahrung von Fluoridpräparaten außerhalb der Reichweite von kleinen Kindern
• Möglichst frühzeitiges Erkennen und Therapieren schwerer Depressionen zur Verhinderung von Suizidalität

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• Häufig treten die Vergiftungssymptome binnen der ersten Stunde auf, selten auch einige Stunden nach der Einnahme von Fluoriden.

Komplikationen

• Schock, Atemstörung, Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen
  • Todesursache ist meist Kreislauf- oder Atemstillstand.
• Leber- und Nierenschäden können auftreten.
• Eine langanhaltende übermäßige Exposition von Fluorid kann Dental- oder Skelettfluorose verursachen.

Prognose

• Der Giftinformationszentrale nach verlaufen die meisten Expositionen asymptomatisch oder nur mit leichten Symptomen.
• Chronische Fluorose hat Aus­wirkungen an Knochen und Zäh­nen.
  • Der Knochen wird an­fäl­liger für Fraktu­ren, Gelenke werden in ih­rer Beweglich­keit ein­geschränkt.
  • Die Zäh­ne ver­fär­ben sich (weiße Flecken).

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Eine Fluoridvergiftung kommt häufig bei kleinen Kindern vor, doch kann ihr vorgebeugt werden, indem Fluoridtabletten und Ähnliches außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahrt werden.
• Eine Vergiftung ist selten lebensbedrohlich und zieht in der Regel keine Folgeschäden nach sich.