Allgemeine Informationen

Definition

• Mpox (Affenpocken) sind eine seltene von Tieren auf Menschen übertragene Infektion mit dem Mpoxvirus (Affenpockenvirus, Monkeypox Virus, MPX; Orthopoxvirus simiae, Familie der Poxviridae). ^1-4
  • Übertragung von Mensch zu Mensch möglich

Häufigkeit

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,4
• Zunehmende Fälle weltweit und in Deutschland (seit Mai 2022). Seit August 2022 sind die Fallzahlen in Deutschland wieder deutlich rückläufig.
  • internationale Fallzahlen beim ECDC 
  • deutsche Fallzahlen beim RKI
  • Nach Ergebnissen bisheriger Genomsequenzierungen sind die betroffenen Personen mit der weniger virulenten westafrikanischen Virusvariante (neuerdings als „Untergruppe II“ zu bezeichnen⁵) infiziert.⁶
  • WHO hat den derzeitigen Ausbruch zur „gesundheitlichen Notlage mit internationaler Tragweite“ erklärt.⁴ 
• Humane Fälle von Mpox vor allem in Regenwaldregionen in west- und zentralafrikanischen Ländern
  • Nigeria, Demokratische Republik Kongo, Republik Kongo, Kamerun, Zentralafrikanische Republik, Elfenbeinküste, Liberia, Sierra Leone, Gabun, Südsudan
  • geringes Risiko eines Imports nach Deutschland über Reiserückkehrer*innen oder eingeführte Säugetiere
• Die genaue Zahl der weltweit Erkrankten ist unbekannt, ebenso die Rate asymptomatisch infizierter Personen.²

Ätiologie und Pathogenese

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2,4,7
• Mpoxviren (Affenpockenviren, Monkeypox Virus, MPX, Orthopoxvirus simiae)
  • Doppelstrang-DNA-Virus
  • Verwandt mit dem Pockenvirus (Variola, Smallpox), das 1980 ausgerottet wurde, und dem Kuhpockenvirus.
  • weniger ansteckend als das Pockenvirus, verursacht weniger schwere Verläufe
    • insgesamt nicht sehr ansteckend
• In West- und Zentralafrika in tropischen Regenwald-Regionen bei Nagetieren verbreitet
  • Affen sind Fehlwirte.
  • natürliches Reservoir noch nicht identifiziert, Nagetiere am wahrscheinlichsten
• Das Virus wird in Endemiegebieten von Tieren, vermutlich vor allem von Nagetieren, auf Menschen übertragen.
• durch Kontakt zu Hauteffloreszenzen, Blut, Gewebe oder Ausscheidungen infizierter Tiere
• durch Bisse von infizierten Tieren
• beim Umgang mit Fleisch oder Verzehr von nicht ausreichend erhitztem Fleisch infizierter Tiere
• Im aktuellen Ausbruch ist vor allem durch engen Kontakt eine Übertragung von Mensch zu Mensch möglich.
  • besonders hohe Viruskonzentrationen in den Pockenläsionen (Bläscheninhalt und Schorf, Schleimhautläsionen)
  • Durch Kontakt mit Speichel, Pockenbläschen oder Schorf von Infizierten, vermutlich bei sexuellen Kontakten, v. a. bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) oder Personen mit häufig wechselnden Sexualpartner*innen.
    • Unklar, ob die Übertragung auch durch Sperma und Vaginalsekret erfolgen kann oder nur durch Kontakt.
  • durch Speichel (bei Läsionen im Mund)
  • Tröpfchenübertragung durch ausgeschiedene Atemwegssekrete bei Face-to-Face-Kontakt in der Prodromalphase, besonders bei Husten oder Niesen (bisher nicht bewiesen)
    • Cave: Dieser Übertragungsweg ist bereits in der Prodromalphase möglich!
  • durch Kontakt mit infiziertem Material, wie Bettzeug, Handtücher, Essgeschirr oder Kleidung (bisher vor allem in Endemiegebieten beschrieben)
  • Eindringen des Virus in den Körper über minimale Hautläsionen, den Respirationstrakt oder Schleimhäute (von Augen, Nase, Mund, Genitalien, Anus)
  • in Endemiegebieten auch transplazentare und peripartale Infektion dokumentiert
• Ausbreitung und Infektiosität
  • Die zentralafrikanische Virusvarianten (Untergruppe I) sind deutlich virulenter als westafrikanische (Untergruppe II).⁵
  • Das RKI schätzt die Gefährdung der Bevölkerung hierzulande als gering ein.
  • Dauer der Infektiosität: Bis die Symptome vollständig abgeklungen sind, d. h. 2–4 Wochen.
  • Das Mpoxvirus kann Tage bis Monate auf Oberflächen oder Stoffen überleben.
    • eingebettet in Sekreten, getrocknet an Hautschuppen bzw. Schorfpartikeln

Disponierende Faktoren

• Enger Kontakt zu infizierten Personen (in Europa bisher vor allem MSM und Personen mit mehreren Sexualpartner*innen)⁸
• Haushaltskontakte von Infizierten⁸
• Gesundheitspersonal aufgrund von längerer Virusexposition⁷
• Kontakt zu oder Verzehr von infizierten Tieren (Nagetiere, Affen)⁴

ICPC-2

• A76 virales Exanthem NNB, andere

ICD-10

• B04 Affenpocken

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^4,9
• Siehe RKI-Flussschema Affenpocken: Verdachtsabklärung und Maßnahmen, Orientierungshilfe für Ärztinnen und Ärzte.
• Mpox (Affenpocken) sollten in Betracht gezogen werden:
  • bei verdächtigem klinischem Bild, besonders bei Reiserückkehrer*innen aus (West-)Afrika
  • bei Kontaktpersonen bekannter Fälle
  • Bei Personen mit unklaren pockenähnlichen Effloreszenzen (DD Windpocken!) ohne Reiseanamnese in Endemiegebiete, u. a. bei Männern, die Sex mit Männern hatten.
• Virusnachweis mittels PCR
• Siehe auch RKI-Dokument Falldefinition Affenpocken.

Differenzialdiagnosen

• Die folgenden Angaben basieren auf diesen Referenzen.^2,4
• Im präeruptiven Stadium
  • Influenza
  • Malaria
  • Typhus abdominalis
  • Syphilis
  • Leptospirose
  • virales hämorrhagisches Fieber
• Im exanthematischen Stadium
  • Varizellen
  • Zoster
  • Herpes simplex
  • Masern
  • Scharlach
  • andere Pockenvirus-Infektionen
  • bakterielle Hautinfektionen
  • Skabies
  • Arzneimittelexanthem
  • Lymphogranuloma venerum¹⁰

Anamnese

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2-4,7,9-10
• Die meisten Betroffenen erkranken nicht schwer.
• Der Verlauf ist in der Regel selbstlimitierend.
• Inkubationszeit 3 bzw. 4–21 Tage (kürzere Inkubationszeiten von 1–3 Tagen möglich)
• Erste Symptome/Prodromalphase (kann auch ausbleiben oder nur flüchtig auftreten) 
  • Fieber, Schüttelfrost
  • Kopf-, Muskel- und Rückenschmerzen
  • geschwollene Lymphknoten (nicht vorhanden bei Varizellen)
  • Erschöpfung
• Hauteffloreszenzen nach 1–3 Tagen
  • Durchlaufen simultan folgende Stadien: Macula, Papula, Vesikula, Pustula.
    • alle Effloreszenzen zugleich in demselben Stadium: wichtiges Unterscheidungskriterium von Varizellen
    • Laut britischer Leitlinie können Effloreszenzen auch unterschiedliche Stadien aufweisen.⁷
  • Danach verkrusten sie und fallen ab.
  • Beginn häufig im Gesicht, danach Ausbreitung auf andere Körperteile; laut ECDC Beginn im Bereich der primär infizierten Körperstelle
    • zunächst an Handflächen und Fußsohlen
    • eher an den Extremitäten als am Rumpf
    • bei 20 % Konjunktiven und Kornea betroffen
    • Der Mund kann betroffen sein.
    • bei den aktuellen Fällen (seit Mai 2022) auch Beginn im Urogenital- und Analbereich berichtet
      

      Mpox, Läsionen
    • Verläufe mit wenigen lokalen Effloreszenzen ebenso möglich wie solche mit diffusem oder sogar flächigem Hautbefall in schweren Fällen
• Meist Erholung und Abheilung innerhalb von 2–4 Wochen
• Ende der Infektiosität, wenn die Krusten abgefallen sind und die Haut darunter intakt ist.
• Es kann zu Narbenbildung kommen. In schweren Fällen ist eine ausgeprägte Narbenbildung möglich.
• Effloreszenzen können sehr schmerzhaft sein und/oder stark jucken, deshalb Gefahr der bakteriellen Superinfektion durch Kratzen.

Klinische Untersuchung

• Typische Hauteffloreszenzen (kein „Sternenhimmel“ wie bei Varizellen)
• Geschwollene Lymphknoten?
• Lungenauskultation (Komplikation Bronchopneumonie)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2,4
• Virusnachweis
  • aus Exsudat, Bläschenflüssigkeit, Pustelinhalt, Krusten oder auch Tupfern von Hautläsionen und anderem klinischem Material während der akuten Krankheitsphase
  • am besten geeignet: Haut über oder Flüssigkeit aus Bläschen oder Pusteln, trockene Krusten
• PCR Methode der Wahl (Differenzierung auf Speziesebene)
  • vor Probenentnahme Absprache mit Konsiliarlabor für Pockenviren des RKI
  • Kriterien und Instruktionen zur Probennahme und weitere Informationen finden Sie auf dem RKI-Dokument Begleitschein zur Einsendung von Probenmaterial für die Diagnostik bei Verdacht auf Affenpocken.
  • PCR aus Blut ist wegen der kurzen Virämie nicht geeignet.
• Virusanzucht oder elektronenmikroskopischer bzw. histologischer Virusnachweis möglich
• Serologie
  • Nachweis Mpox-spezifischer Antikörper nicht ohne Weiteres möglich (wegen Kreuzreaktivität von Orthopockenviren und falsch positiver Ergebnisse nach Pockenimpfung)
  • nicht empfohlen

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Das Mpoxvirus (Affenpockenvirus) gehört in Deutschland zur Risikogruppe 3, deshalb ist eine Untersuchung nur in Laboren mit biologischer Schutzstufe 3 möglich.⁴
  • z. B. im Konsiliarlabor für Pockenviren des RKI

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei V. a. Mpox (Affenpocken) Kontakt mit www.rki.de/stakob aufnehmen.
• Bei Beschwerdezunahme niedrigschwellige Einweisung in Klinik mit entsprechenden Isolationsmöglichkeiten

Therapie

Therapieziele

• Krankheitsverlauf verkürzen.
• Komplikationen wie bakterielle Superinfektionen verhindern.⁴

Allgemeines zur Therapie

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^4,9
• Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch.
• Tecovirimat ist in der EU zur Behandlung von Mpox (Affenpocken) zugelassen (gegen Orthopocken entwickelt).
  • bisher nicht breit verfügbar
• Beratung zum klinischen Management: www.rki.de/stakob

Empfehlungen für Patient*innen

• Schutz vor Übertragung^2,4,9
  • Hygienemaßnahmen beim Umgang mit Erkrankten
  • Vermeidung von engem Kontakt zu potenziell infizierten, erkrankten oder toten Tieren (verschiedene Nagetiere, Affen) in Endemiegebieten
  • kein Verzehr von potenziell infizierten Tieren in Endemiegebieten (nur ausreichend gekochtes Fleisch verzehren)

Medikamentöse Therapie

• Fiebersenkung und Schmerzbehandlung
  • z. B. Ibuprofen 400 mg 3 x tgl.
• Lokalbehandlung¹⁰
  • Zink-Schüttelmixtur
• Bakterielle Superinfektion²
  • Siehe Artikel Wundinfektionen.
• Antivirale Therapie^2,10
  • Tecovirimat, zugelassen auch bei Kindern ab 13 kg KG
    • in Deutschland in begrenzter Menge verfügbar
  • Indikation
    • bei relevanter Immundefizienz, z. B.:
      • bei Z. n. Organ- oder Stammzelltransplantation
      • bei nicht therapierter HIV-Infektion mit CD4-Zellzahl < 200.
    • bei immunkompetenten Personen in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren (z. B. Art und Lokalisation der Läsionen, klinisches Bild, soziale Situation)
  • strenge Indikationsstellung wegen Hinweisen auf rasche Resistenzentwicklung
  • Behandlung mit Tecovirimat idealerweise im Rahmen klinischer Studien, nur nach Rücksprache mit www.rki.de/stakob
  • Dosierung¹⁰
    • Erwachsene: Tecovirimat 2 x 600 mg für 14 Tage
    • Kinder ab 13 kg KG: Tecovirimat 
      • ≥ 40 kg: 2 x 600 mg, für 14 Tage
      • 25–40 kg: 2 x 400 mg, für 14 Tage
      • 13–25 kg: 2 x 200 mg, für 14 Tage
  • Evtl. Einsatz, um Ausbrüche einzudämmen.⁷
• Vaccinia-Immunglobuline¹⁰
  • Kann bei Kontraindikationen für Tecovirimat und fulminantem Verlauf erwogen werden.
  • zugelassen zur Behandlung von Komplikationen der Pockenimpfung
  • Kann zur Postexpositionsprophylaxe und auch zur Behandlung bei Personen mit schweren T-Zell-Defekten, bei denen eine Impfung kontraindiziert ist, erwogen werden (auch für Kinder).
• Prä- und Postexpositionsprophylaxe durch Pockenimpfung bei Erwachsenen möglich^3,7
  • Siehe Impfempfehlung unten.

Prävention

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2-4,9,11

Impfung

• Personen, die vor über 40 Jahren gegen Pocken (Variola) geimpft wurden, haben laut RKI trotz der lang zurückliegenden Impfung einen Schutz von 85 % gegen Mpox (Affenpocken) und einen noch besseren Schutz gegen eine schwere Erkrankung (Cave: ECDC widerspricht dieser Aussage: nach Jahrzehnten bestehe kein relevanter Schutz mehr!).
  • Weite Teile der Weltbevölkerung unter 40–50 Jahren (länderabhängig) haben keinen durch frühere Pockenschutzimpfungen vermittelten Impfschutz mehr.
  • Die Impfpflicht wurde in der BRD 1976 und in der DDR 1982 aufgehoben.
  • Dennoch ist ein Schutz vor der Infektion notwendig.
• In der EU ist ein Pockenimpfstoff mit modifiziertem Vacciniavirus Ankara (MVA) zur Impfung gegen Mpox (Affenpocken) zugelassen (Imvanex).
  • ab 18 Jahren zugelassen
  • besser verträglich als ältere Pockenimpfstoffe
  • Lebendimpfstoff ohne replikationsfähige Viren (Einsatz auch bei Immunsupprimierten möglich)
  • bisher in der EU eingeschränkt verfügbar
  • In Deutschland wird bisher ausschließlich Jynneos, ein aus Kanada importierter Impfstoff, verwendet, der nahezu identisch mit Imvanex ist.¹²
• Kinder: ggf. Vaccinia-Immunglobulingabe¹⁰

Impfempfehlung der STIKO

• Pressemitteilung der STIKO zur Affenpocken-Impfempfehlung
• Beschluss der STIKO für die Empfehlung zur Impfung gegen Affenpocken mit Imvanex
• RKI: FAQ zur Schutzimpfung gegen Affenpocken
• Impfung mit Imvanex (durch Schwerpunktpraxen und Impfstellen) 
  • zur Postexpositionsprophylaxe nach Mpox-Exposition
    • möglichst früh nach Exposition, bis zu 14 Tage danach sinnvoll
    • Bis zu 4 Tage nach Exposition kann eine Impfung die Erkrankung verhindern, bis 14 Tage danach abmildern.
  • als Indikationsimpfung von Personen mit einem erhöhten Expositions- und Infektionsrisiko
    • MSM mit häufigem Partnerwechsel
    • Personal in Speziallaboratorien mit erhöhter Infektionsgefahr
  • Personen mit erhöhtem Risiko für einen schweren Verlauf sollen bevorzugt geimpft werden.
    • bisher keine Impfempfehlung für Schwangere, Kinder und Jugendliche
  • 2-Dosen-Schema, Abstand 28 Tage
    • Nach Pockenimpfung in der Vergangenheit reicht eine einmalige Auffrischimpfung aus.
      • Immungeschwächte Personen (z. B. bei unbehandelter HIV-Infektion) mit Pockenimpfung in der Vergangenheit sollen zwei Auffrischimpfungen erhalten.
    • Aufgrund von Impfstoffknappheit empfahl die STIKO, zunächst alle vorhandenen Impfstoffe für Erstimpfungen einzusetzen. Inzwischen ist genug Impfstoff vorhanden, sodass die STIKO jetzt dringend empfiehlt, die 2. Impfdosis zur Vervollständigung der Grundimmunisierung zu verabreichen.¹²
  • Impfung subkutan
• RKI: Aufklärungsmerkblatt zur Affenpocken-Impfung mit IMVANEX/JYNNEOS in verschiedenen Sprachen

Containment/Eindämmung von Ausbrüchen 

• Rasche Identifikation neuer Fälle
  • Isolierung von Kranken
  • Kontaktpersonennachverfolgung
• Medizinisches Personal und Haushaltsmitglieder sind besonders gefährdet.³

Hygienemaßnahmen für medizinisches Personal

• Medizinisches Personal sollte beim Umgang mit Verdachtsfällen und Erkrankten,^3,8,13
• • Läsionen nicht ohne Handschuhe berühren.
  • strikte Händehygiene einhalten (Desinfektionsmittel mit mindestens begrenzt viruzider Wirksamkeit).
  • persönliche Schutzausrüstung tragen:
    • Einmalhandschuhe 
    • FFP2-Maske
    • Schutzbrille
    • Haube 
    • wasserdichter Schutzkittel.
  • Medizinprodukte patientenbezogen verwenden.

Isolierung

• Laut ECDC und RKI sollen Erkrankte isoliert werden, bis die Effloreszenzen komplett abgeheilt sind und der letzte Schorf abgefallen ist.^4,8,13
  • Beginn ab dem ersten Tag des Auftretens klinischer Symptome oder bei asymptomatischen Patient*innen am Tag der Probenahme einer positiven Diagnostik
  • mindestens 21 Tage, aber Dauer von 4 Wochen möglich
  • kein Kontakt mit Immunsupprimierten und Haustieren
  • keine sexuellen Aktivitäten (auch kein geschützter Sexualkontakt), kein enger Körperkontakt
    • Nach einer abgeheilten Mpox-Infektion sollten noch für 8 Wochen Kondome beim Sex benutzt werden, da es möglich ist, dass das Virus weiterhin in der Samenflüssigkeit vorhanden ist.
  • Bettzeug und Haushaltsgegenstände nicht mit anderen Personen teilen und nicht aufschütteln.
  • In den meisten Fällen ist eine Isolation zuhause möglich.
    • möglichst in eigenem Zimmer bleiben, idealerweise eigenes Bad
  • umfassende Reinigung und Desinfektion der Patientenumgebung notwendig
    • Reinigungsmittel mit mindestens begrenzt viruzider Wirksamkeit
• Siehe auch RKI-Flyer Häusliche Isolierung bei bestätigter Affenpocken-Infektion.
• Siehe auch RKI-Dokument Empfehlungen des RKI zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung und Pflege von Patient*innen mit einer Infektion durch Mpox-Viren in Einrichtungen des Gesundheitswesens.

Kontaktpersonen

• Siehe Empfehlungen zum Management von Kontaktpersonen des RKI.¹⁴
  • Die Empfehlung einer Quarantäne/Absonderung in häuslicher Umgebung für Kontaktpersonen entfällt.
  • Mitbewohner*innen im Haushalt einer an Mpox (Affenpocken) erkrankten Person, die keine intimen Kontakte zu der/dem Erkrankten und keine Exposition zu möglicherweise infektiösem Material (z. B. bei Reinigungstätigkeiten) hatten, werden jetzt in Kategorie 2 (statt bisher Kategorie 3) eingestuft:
    • Kontakt mit hohem Übertragungsrisiko: aktive Überwachung durch Gesundheitsamt für 21 Tage
    • Kontakt mit geringem Übertragungsrisiko: Selbstbeobachtung
    • geschützter Kontakt: Selbstbeobachtung.

Meldepflicht

• Ärztliche Meldepflicht gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 5 IfSG und Labor-Meldepflicht gemäß § 7.2 IfSG¹
• Siehe auch Falldefinition Affenpocken des RKI.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Inkubationszeit 3 bzw. 4–21 Tage (im aktuellen Ausbruch auch kürzere Inkubationszeiten von 1–3 Tagen beobachtet)
• Beginn mit Allgemeinsymptomen, Effloreszenzen nach einigen Tagen
• Milderer Verlauf als bei den 1980 ausgerotteten Pocken: meist Erholung innerhalb von wenigen Wochen
• Derzeit wird von einer Infektiosität von 2–4 Wochen ausgegangen.⁴ 

Komplikationen

• In endemischen Ländern⁴
  • bakterielle Superinfektion⁴
  • Narbenbildung (z. T. ausgeprägt)^4,9
  • Konjunktivitis und Keratitis⁴
    • selten Erblindung durch Korneaerosion^2,9
  • Bronchopneumonie²
  • Sepsis²
  • Enzephalitis²
  • Dehydrierung⁴
• Geringere Komplikationsrate bei Personen, die gegen Pocken geimpft sind.³

Prognose

• Der folgende Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2,4,7-9
• In den meisten Fällen günstige Prognose
• Schwere Verläufe möglich, vor allem bei Neugeborenen, Kindern, älteren Menschen, immungeschwächten Personen und Schwangeren
  • auch abhängig von der Virusmenge bei der Exposition
  • schwere Verläufe bei nicht therapierter HIV-Infektion berichtet
  • Gefährdet sind auch Personen mit stattgehabter Organ- oder Stammzelltransplantation.¹⁰
• Laut WHO lag die Gesamtsterblichkeit in den letzten Jahren in Zentral- und Westafrika bei ca. 3–6 %.
  • Gesamtletalität wegen Untererfassung vermutlich niedriger
• Bei Kindern unter 16 Jahren und Infektion mit der zentralafrikanischen Virusvariante in früheren Ausbrüchen lag die Letalität bei bis zu 11 %.

Verlaufskontrolle

• Bei selbstlimitierendem Verlauf sind in der Regel keine Verlaufskontrolle erforderlich.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Mpox (Affenpocken)

Weitere Informationen

• RKI und BZgA: Flyer – Aktuelle Informationen Affenpocken

Illustrationen

Mpox (Affenpocken)

Mpox-Läsionen (Quelle: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Photos_of_monkeypox_in_British_patients,_May_2022.jpg)

Probenahme bei Patientin mit Mpox (Affenpocken) (Quelle: Wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Monkeypox_sampling.png)

Autorin

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München