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Allgemeine Informationen

Definition

• Die Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) ist ein Verfahren, mit dem Patient*innen in einen schmerzfreien Zustand versetzt werden zum Zweck einer Operation oder einer diagnostischen Maßnahme. 
• Ziel der Allgemeinanästhesie¹
• Analgesie
• Anxiolyse
• Sedierung
• Amnesie
• Muskelentspannung
• Stressabschirmung
• Applikationsformen der Allgemeinanästhesie
  • intravenös
  • inhalativ
• Eine Allgemeinanästhesie stellt nicht immer die beste Lösung dar. Vor- und Nachteile gegenüber lokalen oder regionalen Anästhesieverfahren sollten gegeneinander abgewogen werden.¹

Vorteile der Allgemeinanästhesie

• Stellt keine psychischen Anforderungen an die Patient*innen.
• Ermöglicht eine längere Muskelrelaxation.
• Ermöglicht Kontrolle von Atemwegen, Respiration und Kreislauf.
• Ermöglicht gleichzeitige Operationen unterschiedlicher Körperbereiche.
• Einsatz bei Hypersensitivität gegenüber Lokalanästhetika
• Einsatz in Rückenlage möglich
• Adaptierbar, falls sich Dauer oder Umfang unvorhersehbar ändern.
• Kann schnell verabreicht werden und ist reversibel.¹

Nachteile der Allgemeinanästhesie

• Verlangt qualifiziertes Fachpersonal.
• Aufwändige und kostenintensive Ausrüstung/Material
• Präoperative Vorbereitung in der Regel nötig
• Mögliche intra- und postoperative Komplikationen einer Vollnarkose (inkl. Intubationsnarkose):
• Übelkeit, Erbrechen, Aspiration
• Halsschmerzen, Heiserkeit
• Zahn- und Stimmbandschäden
• Kopfschmerzen, Zittern
• Arrhythmie, Herzstillstand
• verzögerte Wiederherstellung normaler mentaler Funktion
• allergische Reaktionen
• lagerungsbedingte Schädigung peripherer Nerven
• maligne Hyperthermie
  • seltene erblich bedingte Muskelerkrankung mit akutem und potenziell tödlichem Temperaturanstieg, erhöhtem pCO₂, metabolischer Azidose und Hyperkaliämie nach Exposition gegenüber einem Anästhetikum.²

Komplikationsrisiko

• Das Risiko für Komplikationen hängt vom Krankheitszustand der Patient*in ab.
• Die narkoseassoziierte Mortalität bei Routineeingriffen ist gering und liegt bei ca. 0,4–1 pro 100.000 Fällen.^1,3
• Häufigkeit narkoseassoziierter Symptome innerhalb der ersten 24 Stunden nach ambulanter Operation⁴
  • 10–20 %: Erbrechen
  • 10–40 %: Übelkeit
  • 25 %: Halsschmerzen

Spinal- oder Allgemeinanästhesie?

• In einer Metaanalyse war die Spinalanästhesie der Allgemeinanästhesie bei Patient*innen mit Hüftendoprothese überlegen in Bezug auf das Auftreten von postoperativer Übelkeit und Länge des Krankenhausaufenthalts.⁵
• Neuere Studien zeigen keinen Unterschied zwischen Spinal- und Allgemeinanästhesie bezüglich des Auftretens eines postoperativen Delirs bei älteren Menschen nach hüftgelenksnaher Chirurgie.^6-7
• Bezüglich der postoperativen Schmerzreduktion ist die Spinalanästhesie der Allgemeinanästhesie nicht überlegen.⁸
• Ebenso konnten keine signifikanten Unterschiede bezüglich postoperativer Immobilität sowie Tod innerhalb von 60 Tagen festgestellt werden.⁶

Patientenvorbereitung

Anamnese/Untersuchungen

• Präoperative Visite bzw. Prämedikationsvisite zur Prüfung der Anästhesie und Operationsfähigkeit der Patient*innen
• anästhesiologisches Anamnesegespräch
  • Schwerpunkt: Beschwerden, Vor-, Grund- und Begleiterkrankungen
• körperliche anästhesiologische Untersuchung  
• allgemeiner Gesundheitsstatus
• insbes. Erfassung des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems
• Patientenaufklärung und -Einwilligung
• Festlegung des Anästhesieverfahrens
• Für Patient*innen mit Komorbiditäten sind ggf. interdisziplinäre Konsile mit weiteren diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen erforderlich.

Komorbidität?

• Patient*innen mit Diabetes mellitus, kardiovaskulären Erkrankungen, chronischer Bronchitis, Emphysem oder anderen chronischen Erkrankungen müssen ggf. präoperativ stabilisiert bzw. möglichst optimal therapiert sein.
• Mögliche anatomische Veränderungen, z. B. der Atemwege, können während der Narkose Intubations- bzw. Respirationsprobleme verursachen.

Wichtige Risikofaktoren

• Alle Komplikationen, die bei früheren Anästhesien auftraten und intensive Maßnahmen erforderten, z. B.:
  • Intubationsprobleme
  • allergische Reaktionen
  • Fieber.
• Höheres Risiko für anästhesie- und krankheitsbedingte Komplikationen
• Notfalleingriff
• lange Operationsdauer
• Lebensalter > 70 oder Neugeborene/Säuglinge
• starkes Übergewicht
• schlechter Allgemeinzustand
  • frischer Myokardinfarkt
  • schwere Herzinsuffizienz, KHK
  • Hypertonus, Arrhythmien
  • Polytrauma, großflächige Verbrennungen, Schock
  • schwere Ateminsuffizienz, COPD
  • pathologische Laborwerte
• Siehe auch Artikel Präoperative Beurteilung vor der Anästhesie.
• Relative Kontraindikationen
  • Infekte, insbes. Atemwegsinfekte
  • Zytostatikatherapie wegen Gefahr der Infektion und Wundheilungsstörungen
• Mortalitätsrisiko innerhalb 1 Woche nach OP
• ca. 0,1 % bei gesunden Patient*innen 
• ca. 50 % bei schweren Systemerkrankungen bzw. moribunden Patient*innen

Weitere Maßnahmen

• Nüchternheitsgebot
  • zur Prävention einer Aspiration von Nahrung oder Flüssigkeit
  • keine feste Nahrung bis 6 Stunden vor der Anästhesie
  • letzte klare Flüssigkeit (Wasser, Tee) bis 2 Stunden vor der Anästhesie
• Bisherige Dauermedikationen können bis zum Operationstag unverändert eingenommen werden, ggf. ist eine Dosismodifikation nötig.
• Dauermedikationen, die präoperativ oder am OP-Tag in der Regel nach Rücksprache mit der Anästhesie pausiert werden:
  • Siehe hierzu auch Artikel Präoperative Beurteilung vor der Anästhesie.
  • Antikoagulanzien
    • Je nach Substanz und Eingriff sind entsprechende Zeitintervalle einzuhalten, um das Blutungsrisiko nicht zu erhöhen.^9-10
  • Acetysalicylsäure
    • Grundsätzlich wird bei sekundärprophylaktischer Einnahme die Fortführung der Einnahme empfohlen.
    • Ausnahme: hohes Blutungsrisiko in geschlossene Kompartimente (intrakraniell, intramedullär oder hintere Augenkammer), dann Absetzen 7–10 Tage präoperativ¹¹
    • Bei > 500 mg/d sollte je nach operativem Blutungsrisiko ein Intervall von 72 Stunden präoperativ erwogen werden.
    • Entscheidung in Absprache mit den Operateur*innen
  • orale Antidiabetika
    • Umstellung auf Insulin-Glukose, da der Blutzucker intraoperativ besser mit intravenöser Glukose und Insulin zu regulieren ist.
    • Metformin ca. 2 Tage vor der Operation absetzen wegen der Gefahr einer schweren, z. T. irreversiblen, metabolischen Azidose während der Narkose.^9-10
  • Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) wegen Gefahr der Interaktion mit Anästhetika
  • Antiarrhytmika
  • Herzglykoside
  • Diuretika
  • ACE-Hemmer
  • Neuroleptika
  • trizyklische Antidepressiva
• Weitere Untersuchungen in Abhängigkeit der Anamnese
• EKG und Rö-Thorax
• Laboranalysen

Prämedikation

• Verabreichung meist 1–2 Stunden vor der Operation
• Ziele und Medikation
• Anxiolyse, Sedierung, Amnesie (Benzodiazepine, z. B Midazolam, Oxazepam)²
• Analgesie (Opiate, z. B. Piritramid)
• Prophylaxe
• Aspiration (H2-Blocker, Antazida, Antiemetika)
• Hypersalivation (Parasympatholytika, z. B. Atropin, alpha-2-Agonisten)
• allergische Reaktionen (H1-/H2-Blocker, Kortikoide)
• Antikonvulsion (Antiepileptika, z. B. Benzodiazepine, Barbiturate)
• Messung und Dokumentation der Vitalzeichen

Narkose

Einleitung

• Präoxygenierung 3–5 min
• Methode
• induktiv (intravenös)
  • intravenöse Injektion von Injektionsnarkotika, z. B. Thiopental, Propofol
  • schnell schlafinduzierend und -unterhaltend
  • kaum analgetische Wirkung
  • ideal für schnelles Einleiten
  • mit inhalativen Anästhetika kombinierbar
• inhalativ
• Dämpfe oder Gase, die pulmonal resorbiert werden (z. B. Flurane, Lachgas).
• gute Steuerbarkeit durch schnelles An- und Abfluten
• geringe Verstoffwechselung
• Bei Kindern, die das Legen eines venösen Zugangs nicht tolerieren; anschließend induktives Vorgehen.
• narkotische Schmerzmittel
• zusätzlich zum Induktionspräparat
• in der Regel Opioide (z. B. Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil).¹
• Sicherer Zugang der Atemwege ist bei allen Narkosen unerlässlich!
• Beatmung
• manuell mit Kiefergriff
• mithilfe eines Beatmungstubus (Güdel) 
• Larynxmaske bei kurzen Eingriffen
• mit Intubation, indiziert bei z. B.:
  • Aspirationsgefahr
  • chirurgisch erforderlicher Muskelrelaxation
  • notwendiger Überdruckbeatmung
  • Risiko einer Übersedierung
  • Risiko einer Hyperventilation
  • Operationen in Seiten- oder Bauchlage mit schwer zugänglichen Atemwegen
  • Gesichts- oder Mundoperationen
  • bei zu erwartender langer OP-Dauer.¹
• Bei zu erwartenden Problemen bei der Intubation können alternative Intubationsverfahren nötig sein.
• Wachintubation, evtl. mithilfe eines Bronchoskops
• Rapid Sequence Induction (RSI): z. B. bei nicht nüchternen Patient*innen, fortgeschrittener Schwangerschaft, Verletzung oder Erkrankung des Magen-Darm-Traktes
• Muskelrelaxation
• Lähmt reversibel die Skelettmuskulatur.
• Blockade der neuromuskulären Reizübertragung²
• in der Regel bei abdominellen Eingriffen notwendig
• Kann die endotracheale Intubation erleichtern.

Aufrechterhaltung

• Meist stabilste Phase der Narkose
• In der Regel kontinuierliche Beimischung von Inhalationsanästhetika zur Atemluft
  • in Kombination mit kontinuierlicher Gabe oder Einzeldosen von Analgetika und Muskelrelaxanzien 
• Die erforderliche Anästhesietiefe ist abhängig von der Art des Eingriffs.
  • Bei Operationen am Magen-Darm-Trakt ist eine tiefere Narkose als bei einer Inzision der Haut einer Extremität erforderlich.
• Anästhesietiefe: So wenig wie möglich, so viel wie nötig, um eine adäquate Anästhesietiefe zu gewährleisten.¹
  • Hypotonie und Bradykardie können Zeichen einer zu tiefen Narkose sein.¹

Ausleitung

• Nach Abschluss der Operation
• Beendigung der Zufuhr von Anästhetika in Absprache mit den Chirurg*innen
• Sobald die Wirkstoffe abgebaut bzw. abgeatmet wurden, wachen die Patient*innen auf.
• Voraussetzung für die Ausleitung ist v. a. der Abbau des Muskelrelaxans, um eine ausreichende neuromuskuläre Funktion zu erreichen.
  • Ggf. müssen entsprechende antagonistisch wirkende Substanzen verabreicht werden.²
• Weitere wichtige Check-Punkte der Ausleitungsphase
• ausreichende Analgesie
• Normothermie
• vorhandene Abwehrreflexe (Schlucken, Husten)
• ausreichende Spontanatmung
• Entfernen des Tubus oder der Larynxmaske
• Postoperative Überwachung im Aufwachraum durch anästhesiologisches Fachpersonal
• Ziel: ausreichende postoperative Analgesie
• Ggf. muss die Beatmung und Sedierung fortgeführt werden.
• Voraussetzung: geeignete Ausstattung und genügend Personal
• ggf. Behandlung von postoperativer Übelkeit

Anästhetika

• Die Allgemeinanästhesie kann eingeleitet und erhalten werden durch intravenöse Zufuhr von Sedativa/Hypnotika, Opioiden und neuromuskulären Blockern.
• Inhalationsanästhetika wirken hypnotisch, leicht analgesierend und muskelrelaxierend.
• Intravenöse und inhalative Anästhetika werden meist kombiniert appliziert.

Sedativa/Hypnotika

Eigenschaften

• Gebräuchliche Medikamente: Thiopental (Barbiturat), Etomidate, Propofol und Benzodiazepine (Diazepam und Midazolam)
  • Wirkort: GABA-Rezeptoren mit Verstärkung der inhibitorischen Wirkung auf das ZNS
  • Die Wirkung ist rein hypnotisch ohne Analgesie und Muskelrelaxation.²

Vorsichtsmaßnahmen

• Es gibt große individuelle Reaktionsunterschiede.
• Dosierungen müssen dem allgemeinen Zustand und dem Körpergewicht der betroffenen Person angepasst und je nach Wirkung titriert werden.
• Zu schnelle Injektion kann zu einer erheblichen Atem- und kardiovaskulären Depression führen.

Opioide bei der Anästhesie

• Analgesie durch Bindung von Opioiden an die Rezeptoren im Gehirn und Rückenmark.
• Aktivierung von Opioid-Rezeptoren verursacht zusätzlich eine dosisabhängige Atemdepression, Sedierung und zuweilen Übelkeit und Juckreiz.²

Anwendung

• Einleitung einer Allgemeinanästhesie
  • initiale Bolus-Dosis (z. B. Fentanyl), danach Thiopental oder Propofol sowie bei Bedarf ein neuromuskulärer Blocker
• Erhalt der Narkose
  • als intermittierender Bolus (Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanil) oder Infusion (Remifentanil, Alfentanil) und neuromuskulären Blockern in Kombination mit einem Inhalationsanästhetikum oder Propofol

Inhalationsanästhesie

• Medikamente
  • Desfluran, Isofluran, Sevofluran (Flurane) und Dinitrogenoxid (Lachgas)
• Flexibilität
• Die Inhalationsanästhesie erlaubt schnelle Änderungen des Anästhesieniveaus.
• Schlaf
  • sehr gute hypnotische Wirkung
• Nebenwirkungen
  • dosisabhängige Depression von Atmung und Blutdruck²

Ketaminanästhesie

• Unterscheidet sich qualitativ von anderen Anästhesieformen.
• Sowohl anästhetische als auch analgetische Eigenschaften, Spontanatmung bleibt erhalten.
• Bei Vollnarkose oft in Kombination mit einem Schlafmittel (Hypnotikum), z. B. Benzodiazepin (außer bei Kindern)
• Durch Sympathikusaktivierung geringerer Blutdruckabfall bei Hypovolämie als alternative Präparate
• Lange Aufwachphase mit unangenehmen Träumen und Halluzinationen
• bei jungen Erwachsenen mit hohen Dosierungen
• Die gleichzeitige Gabe von Benzodiazepinen oder Barbituraten kann diesem teilweise entgegenwirken.²

Neuromuskuläre Blocker

• Eine neuromuskuläre Blockade bzw. Muskelrelaxation kann erzeugt werden durch:
• depolarisierende Muskelrelaxanzien
• Suxamethonium/Succinylcholin, Rocuronium
• Anfänglich zeigt sich ein unkoordiniertes Muskelzittern (Faszikulationen).
• Die Wirkung ist nicht antagonisierbar.
• nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien
• antagonisierbar durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration (Cholinesterasehemmer)²
• Indikationen
• Operationen, bei denen eine Bewegung der Patient*innen vermieden werden sollte, z. B.:
• HNO (Innenohr)
• Neurochirurgie
• Orthopädie.
• Operationen, bei denen eine vollständige Muskelerschlaffung notwendig ist.
  • Laparoskopien
• Bei Operationen mit kurzer Dauer oder bei nüchternen Patient*innen ohne Indikation für eine Muskelrelaxation sind Verfahren mit Larynxmaske und Spontanatmung vorzuziehen.

Komplikationen

Aspiration

• Perioperative Aspiration kommt relativ selten vor.
• Verschiedene Studien zeigen eine Inzidenz von 3 pro 10.000 Risikopatient*innen.¹²
• Ca. 50 % der Patient*innen entwickeln nach einer Aspiration eine Aspirationspneumonie (Mendelson-Syndrom). 
• Die Magensäure verursacht eine Alveolitis, u. U. mit nachfolgenden Komplikationen wie:
• Bronchospasmus
• Atelektase
• Schock
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
• Tod.
• Risiko für eine Aspiration ist erhöht bei, z. B. bei:
  • Notfallpatient*innen (nicht nüchtern, bewusstlos, fehlende Schutzreflexe etc.)
  • Atemwegsproblemen
  • zu flacher Narkose
  • gastrointestinalen Probleme
  • eingeschränktem Bewusstsein
  • schwerer Erkrankung/Komorbiditäten
  • Adipositas.¹³
• Präoperative Nüchternheit
• Reduziert das Aspirationsrisiko bei elektiven Operationen.¹⁴
• Zufuhr von Flüssigkeit bis 2 Stunden und vor dem Eingriff¹⁵
• Zufuhr von Nahrung bis 6–8 Stunden vor dem Eingriff¹⁵
• Zufuhr von Muttermilch bis 4 Stunden vor dem Eingriff¹³
• Bei Aspirationsrisiko bzw. bei nicht nüchternen Patient*innen sollten bei der Narkoseeinleitung bestimmte Maßnahmen getroffen werden:
• Legen einer Magensonde
• RSI (Rapid Sequence Induction) mit schneller Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung¹⁶
  • bei Erwachsenen ohne Zwischenbeatmung¹⁶
  • bei Kindern mit Zwischenbeatmung¹⁶
• ggf. bronchoskopische Wachintubation.
• Medikamentöse Prophylaxe?
• Ziel: Veränderung des Magen pH und des Magensaftvolumens
• Für die medikamentöse Reduktion des Aspirationsrisikos für gesunde Patient*innen vor elektiven Eingriffen gibt es keine Evidenz.^13,17
• Beim Einsatz von sekretionshemmenden Medikamenten (H2-Antagonisten und Protonenpumpenhemmer PPI) sind H2-Blocker den PPI evtl. überlegen.¹⁷

Allergische Reaktion/anaphylaktischer Schock

• Siehe auch Artikel Anaphylaxie.
• Gefürchtete u. U. lebensbedrohende Komplikation
• Seltenes Ereignis mit einer Häufigkeit von ca. 1:3.500 bis 1:20.000
• Meist in Verbindung mit Muskelrelaxanzien, insbes. Suxamethonium/Succinylcholin
• Selten im Zusammenhang mit anderen Anästhetika, Antibiotika, Latex
• Latex-Allergie
  • Kann Anaphylaxie auslösen.
  • meist zum OP-Ende nach Aufhebung der Blutleere
  • Kardinalsymptome: unerklärliche Tachykardie und/oder Hypotonie
• Therapie der Anaphylaxie, siehe Anaphylaxie, Erste Hilfe.
  • Adrenalin i. v.
  • Kortikosteroide i. v.
  • H1- und H2-Antihistaminika i. v.
  • Flüssigkeit i. v.
  • Entfernung des auslösenden Agens (Latex)
  • sonstige symptomatische Therapie¹⁸

Maligne Hyperthermie

• Ein sehr seltener, aber lebensbedrohlicher Zustand
• Während einer Anästhesie und in den ersten 24 Stunden danach²
• Trigger: Inhalationsanästhetika und Succinylcholin (Muskelrelaxans)
• Voraussetzung: genetische Disposition (autosomal dominanter Erbgang)
• Häufigkeit: 1:20.000 bis 1:60.000 aller Narkosen
• Führt zu einer katabolen Stoffwechselentgleisung in der Skelettmuskulatur.
• Hypermetabolismus in der Skelettmuskulatur verursacht Hyperthermie und Laktatazidose.²
• Anamnese auch bei Familienangehörigen bedenken.
• Endet ohne Intervention zu 80 % tödlich.

Neurologische Ausfälle nach der Anästhesie

• Ob Anästhetika in der klinischen Anwendung neurotoxisch sind, ist unklar.^19-20
• Postoperative neurologische oder psychische Symptome können u. U. durch Hypoxie, Hypotonie, Gehirnembolien und postoperativen Stress („Intensiv-Psychose“) verursacht sein.
• Neurokognitive Beeinträchtigungen können mit der Anästhesieführung, Operation, Vorerkrankungen sowie epidemiologischen und sozialen Faktoren assoziiert sein.²⁰ 
• Periphere neurologische Ausfälle können durch falsche Lagerung (Zug oder Druck) verursacht sein.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Untersuchung vor der Operation
• Narkose