Allgemeine Informationen 

Definition

• Schmerzen am lateralen oder medialen Epikondylus des Ellbogens während oder nach Belastung¹
• Epicondylitis lateralis = Epicondylitis radialis = Tennisarm = Tennisellenbogen
• Tendinopathie des M. extensor carpi radialis brevis am Epicondylus lateralis²
• Epicondylitis medialis = Epicondylitis ulnaris = Golferellenbogen
• Tendinopathie des M. pronator teres und M. flexor carpi radialis am Epicondylus medialis³
• Akute Form: Symptomdauer < 6 Monate⁴
• Chronische Form: Symptomdauer > 6 Monate⁴

Häufigkeit

• Laterale Epikondylitis
  • häufigste Insertionstendinopathie des Menschen²
  • Prävalenz 1,3–1,7 % ^5-6
    
    • Bis zu 7 % der handwerklich arbeitenden Bevölkerung sind betroffen.⁵
  • höchste Prävalenz in der Altersgruppe von 45–54 Jahren⁵
  • Tennisspieler*innen machen nur etwa 10 % der betroffenen Patient*innen aus.²
• Mediale Epikondylitis
  • seltener als die laterale Epikondylitis
  • jährliche Inzidenz 3–4 Fälle auf 10.000 Personen⁷

Ätiologie und Pathogenese

• Entstehung aufgrund eines kumulativen Effektes von mechanischer Überbelastung, neurologischer Irritation und metabolischen Veränderungen.⁴
• Aktuell geht man als Hauptursache von einer degenerativen Komponente bedingt durch Mikrotraumata aus.⁴
  • Im Rahmen einer ausbleibenden Sehnenheilung – bedingt durch Überbelastung bzw. repetitive Mikrotraumata – kommt es zu einer Hyperplasie von Fibroblasten mit Ausbildung ungeordneter Kollagenfasern und einer Neovaskularisation (angiofibrotische Hyperplasie).
    • Diese Einsprossung von Gefäßen und Nervenzellen führt zur Bildung von Narbengewebe und erhöhter Schmerzempfindlichkeit.⁸
  • Entzündungszellen werden nicht beobachtet.

Disponierende Faktoren

• Überbelastung
  • Die dominante Seite ist häufiger betroffen.⁹
  • Bewegungen mit einseitiger und repetitiver Belastung des Unterarms/Handgelenks
• Nikotinabusus²
• Übergewicht ⁴
• Risikofaktoren Epicondylitis lateralis
  • Aktivitäten mit repetitiver Extension und Supination des Handgelenks¹⁰
    • Tennis ist die am häufigsten mit der Epicondylitis lateralis assoziierte Aktivität: Spielen von > 2 Stunden/Woche erhöht das Risiko um das 2- bis 3-Fache.¹⁰
  • berufsbedingte Risikofaktoren¹¹
    • Werkzeuge mit > 1 kg Gewicht
    • Anheben von Gewichten > 20 kg für > 10-mal pro Tag
    • repetitive Bewegungen für > 2 Stunden pro Tag
• Risikofaktoren Epicondylitis medialis
  • Sportarten, die Valgusstress auf den Ellenbogen ausüben sowie Flexion und Pronation des Handgelenks erfordern.¹²
    • Golfen und Wurfsportarten 
    • Tennisspieler*innen, die die Vorhand mit viel Topspin spielen.

ICPC-2

• L93 Tennisellenbogen

ICD-10

• M77.0 Epicondylits ulnaris humeri (Golferellenbogen)
• M77.1 Epicondylitis radialis humeri (Tennisellenbogen)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose sollte klinisch gestellt werden und kann durch bildgebende Verfahren bestätigt werden.⁴
• Schmerzen und Druckempfindlichkeit am lateralen oder medialen Epikondylus
• Typische Anamnese mit repetitiven Bewegungen in den letzten Tagen oder Wochen
• Positiver isometrischer Test für die Extension und die radiale Deviation des Handgelenks bei der lateralen Epikondylitis
• Positiver isometrischer Test für die Flexion bei der medialen Epikondylitis

Differenzialdiagnosen

• Siehe auch Symptomartikel Ellenbogenschmerzen.
• Zur Epicondylitis lateralis
  • Supinatortunnelsyndrom und Radialtunnelsyndrom
  • Kompression des N. radialis am proximalen Unterarm in den Muskellogen
  • zusätzlich zu Schmerzen Streckschwäche der Finger durch Ausfall des motorischen Asts N. interosseus posterior
  • zervikale Radikulopathien, insbesondere C6
• Zur Epicondylitis medialis
  • Verletzung ulnarer Kollateralbänder
  • Läsion des N. ulnaris
  • zervikale Radikulopathien, insbesondere C8
• Weitere Differenzialdiagnosen
• Osteochondrosis dissecans
• Osteonekrosen (M. Panner, M. Hegemann)
• Verletzungsspätschäden (Myositis ossificans)
• Cubitalarthrose
• Fraktur
• Bursitis olecrani

Anamnese

• Dumpfe Schmerzen am lateralen oder medialen Ellenbogen
  • Ausstrahlung in den Unterarm möglich
  • deutlich belastungsabhängig
  • kräftiger Händedruck schmerzhaft⁴
• Schmerz kann erst Tage nach der Überbelastung auftreten, sodass sich die Patient*innen nicht mehr an die Belastung erinnern.
• Häufig existieren bereits Probleme seit mehreren Wochen oder Monaten.
• Schwierigkeiten beim Einschenken von Getränken oder Fallenlassen von Gegenständen
  • insbes. bei Golferellenbogen verminderte Grifffestigkeit¹³

Klinische Untersuchung

• Die maximale Schmerzprovokation wird erzielt, wenn Ursprung und Ansatz eines Muskels maximal voneinander entfernt werden (Dehnungsschmerz) und zusätzlich isometrischer Widerstand gegeben wird (Belastungsschmerz).⁴
• Laterale Epikondylitis
  • Druckschmerz über dem lateralen Epikondylus
  • Reproduktion der Schmerzen
    • Ellenbogen extendiert
    • Hand geöffnet
    • isometrische Extension und radiale Deviation des Handgelenks
      • Supination gegen Widerstand ist ebenfalls häufig schmerzhaft.
  • „Chair Test“: Schmerzen beim Anheben eines Stuhls mit proniertem Unterarm⁴
• Mediale Epikondylitis
  • Druckschmerz über dem medialen Epikondylus
  • Reproduktion der Schmerzen
    • Ellenbogen extendiert
    • Hand geöffnet
    • isometrische Flexion des Handgelenks
      • Pronation gegen Widerstand ist ebenfalls häufig schmerzhaft.
• Allgemeines
  • in der Regel keine Entzündungszeichen und Ellenbogen frei beweglich
  • Im Rahmen der Differenzialdiagnostik sollte auch eine orientierende
    neuroorthopädische Untersuchung der HWS, der BWS, der ipsilateralen Schulter und des ipsilateralen Handgelenkes erfolgen.⁴
  • Überprüfung der Aufklappbarkeit des Ellenbogengelenks zum Ausschluss einer Verletzung der Kollateralbänder

Weitere Diagnostik in der Hausarztpraxis

• Im Einzelfall kann bei dem Verdacht auf eine entzündliche Ursache die
  Notwendigkeit für eine zusätzliche Labordiagnostik geprüft werden.⁴
  
  • z. B. bei V. a. Gicht, rheumatoide Arthritis oder bakterielle Arthritis

Diagnostik bei Spezialist*innen

• In der Regel nicht indiziert
• Empfehlungen zur Bildgebung gemäß der deutschen Leitlinie⁴
  • Eine Ultraschalldiagnostik kann sinnvoll sind.
  • Bei Erstvorstellung kann eine Röntgendiagnostik in Ergänzung zur klinischen Untersuchung sinnvoll sein und sollte bei chronischen Verläufen (> 6 Monaten) durchgeführt werden.
  • Eine präzise Dokumentation des Extensorenzustandes mittels MRT sollte bei chronischer Epicondylitis radialis (> 6 Monate) durchgeführt werden.
    • Anm. d. Red.: Ähnliches gilt für die Epicondylitis ulnaris.
• Bei anamnestischem Trauma und Verdacht auf knöcherne Verletzung Röntgen in 2 Ebenen
• Bei Verdacht auf Osteochondrosis dissecans MRT
• Im Einzelfall kann bei dem Verdacht auf eine fortgeleitete oder periphere neurogene Läsion die Notwendigkeit für zusätzliche neurophysiologische Untersuchung inkl. EMG/Nervenleitgeschwindigkeit geprüft werden.⁴

Indikationen zur Überweisung

• Bei persistierenden Beschwerden trotz konservativer Therapie über 3–6 Monate¹⁰

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Chronifizierung verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie der akuten Epikondylitis soll nichtoperativ erfolgen. Das hohe Selbstheilungspotenzial soll ausgeschöpft werden.⁴
  • > 90 % der Patient*innen unter konservativer Therapie sind nach 1 Jahr beschwerdefrei.¹⁰
• Es gibt eine Vielzahl möglicher Therapieoptionen, von denen bisher keine ihre Überlegenheit demonstrieren konnte.⁹
  • z. B. NSAR, Physiotherapie, Orthesen, Infiltrationen mit verschiedenen Substanzen
  • kein Wirkungsnachweis für Kryo- oder Wärmetherapie⁴
  • Steroidinjektionen sollen nicht durchgeführt werden.⁴

Empfehlungen für Patient*innen

• Entlastung, Ruhigstellung
  • Schmerzprovozierende Aktivitäten vermeiden.
  • Im Arbeitsleben kann durch bestimmte Maßnahmen der Arbeitsplatzoptimierung (erhöhte Tastaturen, Vertikalmaus) eine Änderung der Belastung erreicht werden.⁴

Konservative Therapie

• NSAR
  • Gerade für eine kurzzeitige Besserung der Beschwerden
    (Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktion) sind NSAR hilfreich.⁴
    • Anm. d. Red.: z. B. Ibuprofen 600 mg 1–0–1
  • Salbe mit NSAR wirkt ebenfalls schmerzlindernd.¹⁴
  • keine bessere Wirkung als Placebo für Heilung nach 4 Wochen oder Langzeiterfolg¹⁵
• Physiotherapie
  • Kräftigungs- und Dehnübungen der betroffenen Muskeln wirken schmerzlindernd.¹⁶
  • Eine Trainingstherapie mit progressiver Belastung für die Handgelenkextensoren bzw. -flexoren sollte durchgeführt werden.⁴
  • Ein zusätzliches Trainingsprogramm der Schulter kann durchgeführt
    werden.⁴
  • Eine Kombination von exzentrischem Krafttraining mit multimodaler Therapie ist sinnvoll.¹⁷
    • Fördert vermutlich die Reorganisation des Bindegewebes.¹⁸
• Orthesen
  • Epikondylitisbandagen und Unterarmorthesen können als Therapieoption erwogen werden, wobei ein Wirksamkeitsbeweis fehlt.⁴
  • Ellenbogenorthesen reduzieren die Zugkräfte der Muskeln an den Epikondylen.
  • häufig sofortige Schmerzlinderung und Zunahme der Griffstärke¹⁹
• Akupunktur⁴
  • Kann anwendet werden.
  • vermutlich effektiv zur kurzzeitigen Schmerzlinderung
• Kinesio-Taping⁴
  • Taping ist eine Therapieoption, die zum Einsatz kommen kann.
  • wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis noch nicht durch randomisierte-kontrollierte Studien bestätigt
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)⁴
  
  • Die ESWT kann bei therapieresistenter Epikondylitis angewendet werden.
  • In der überwiegenden Zahl der genannten Studien wurden 3 x im Wochenabstand jeweils 2.000 Impulse appliziert.
  • Radiale und fokussierte Stoßwelle sind als gleichwertig anzusehen.
  • Es überwiegen Studien, in denen die Stoßwelle in Bezug auf
    Schmerz, Griffstärke und in den Scores signifikant besser oder zumindest gleichwertig im Vergleich zu anderen Behandlungen bzw. der Sham-Stoßwelle (d. h. quasi dem Spontanverlauf) abschneidet.

Off-Label-Use

• Laut Leitlinie nicht genügend wissenschaftliche Evidenz für oder gegen
  Infiltration von Platelet Rich Plasma (PRP) und Botulinumtoxin A und somit abschließende Beurteilung nicht möglich⁴
• Infiltration von thrombozytenreichem Plasma (PRP)
  • Stimulation einer akuten Entzündungsreaktion mit Anhäufung von Wachstumsfaktoren³
  • gute Schmerzlinderung möglich²⁰
  • länger wirksam als Steroidinfiltrationen⁹
  • insgesamt wenig Komplikationen²¹
  • optimale Anzahl der Infiltrationen sowie Dosierung noch nicht klar⁹
  • Eine Metaanalyse zeigt, dass Injektionen mit PRP einen deutlich besseren Langzeiteffekt haben als Steroidinjektionen.²²
• Infiltration von Botulinumtoxin A
  • nach 2, 6 und 18 Wochen signifikante Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo²³
  • Bei Infiltration in die Strecksehnen initial Schwäche der Fingerstrecker, die nach 18 Wochen jedoch regredient ist.²³
  • bisher nur Off-Label-Use bei wenig verfügbaren Studien²⁴
• Topische Nitroglycerin-Pflaster
  • Ziel ist die erhöhte Perfusion der Sehne durch Gefäßerweiterung zur schnelleren Heilung.
  • in einer Metaanalyse signifikante Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo²⁵

Nicht zu empfehlen

• Steroidinjektion
  • auf kurze Sicht (0–12 Wochen) symptomlindernde Wirkung, mit Wirkung auf gleichem Niveau wie Naproxen^26-27
  • mittelfristig (13–26 Wochen) und langfristig gesehen (≥ 52 Wochen) keine bis sogar negative Wirkung auf Schmerzen und Funktion im Vergleich zu keiner Behandlung, NSAR, Placeboinjektionen und Physiotherapie^15,28-30

Widersprüchliche Empfehlungen

• Strahlentherapie
  • Unter Berücksichtigung des nicht placebokontrollierten Designs, der ausgeprägten Inhomogenität der Kollektive sowie der nur relativ kurzen Follow-up-Zeiten der verfügbaren Studien, kann, gemäß den Kriterien der evidenzbasierten Medizin, die Strahlentherapie bei Epicondylitis radialis aktuell nicht empfohlen werden.⁴
  • Cave: In einzelner Studie, die nach Veröffentlichung der Leitlinie publiziert wurde, Wirkungsnachweis!⁶
    
    • typischerweise 6 Sitzungen à 1 Gray (totale Dosis 6 Gray)
    • signifikante, langfristige Schmerzlinderung
    • Medianwerte auf VAS (0–10): vor Bestrahlung 7, 6 Wochen danach 4, 12 Wochen danach 2, nach 12 Monaten 0 und nach 24 Monaten 1

Physiotherapie

• Beispielhafter Behandlungsplan für exzentrisches Training der Extensoren bei Epicondylitis lateralis
• Woche 0–2
  • tägliche Übungen mit aktiver Handgelenksextension, Flexion, Pronation, Supination und Handgriffen ohne Widerstand
  • jeweils 100 Wiederholungen
  • erst bei Schmerzfreiheit Übergang zu Woche 2–4
• Woche 2–4
  • Einführung exzentrischer Übungen für die Extensormuskeln des Handgelenks
  • langsame Handgelenksflexion gegen Widerstand
  • 4-mal 12 Wiederholungen täglich
  • Geringe Schmerzen werden akzeptiert.
• Woche 4–6
  • zusätzlich schnelle konzentrische Kontraktionen der Extensorenmuskeln ohne Widerstand
• In allen Phasen zusätzlich Stretching
• Stretching der Extensorgruppen 2 x tgl. für 15–20 sec

Operative Therapie

• Indikation
  
  • Chirurgische Interventionen sollen nur Patient*innen angeboten werden,
    die auf eine konsequente konservative Therapie von ≥ 6 Monaten nicht
    angesprochen haben und bei denen ein strukturell-morphologisches
    Korrelat objektivierbar ist.⁴
• Procedere
  • Tenotomie mit Ablösung der betroffenen Sehne vom jeweiligen Epikondylus sowie Exzision des pathologisch veränderten Gewebes
  • Eine abschließende Empfehlung für ein Verfahren (offen vs.
    arthroskopisch) kann aktuell nicht ausgesprochen werden.⁴
    
    • arthroskopisch vergleichbare Ergebnisse, jedoch weniger Komplikationen³¹
• Prognose
  • gute Ergebnisse bei > 80 % der Patient*innen³

Prävention

• Wichtigste präventive Maßnahme ist die Vermeidung von repetitiver Überbelastung (Sport, Arbeit, Freizeit) bzw. rechtzeitige Belastungsmodifikation bei Auftreten erster Symptome.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung ist meist selbstlimitierend in einem Zeitraum bis zu 2 Jahren, wobei die akute Schmerzphase 6–12 Wochen andauern kann.⁴
• Nach 1 Jahr sind > 90 % der Patient*innen beschwerdefrei.¹⁰

Komplikationen

• Chronifizierung
• In bis zu 50 % der Fälle einer Epicondylitis medialis kommt es zu einer Reizung des N. ulnaris.²⁴

Prognose

• Die Prognose ist in der Regel gut.
  • besonders bei akuten Fällen mit klaren Ursachen und einer schnellen Therapie
• Die Erkrankung neigt zur Chronifizierung.
  • vor allem bei spätem Behandlungsbeginn und Fortführung der schmerzhaften Aktivitäten
• Bei konservativ therapierefraktären Patient*innen kann mit einer Operation in > 80 % der Fälle eine Schmerzfreiheit erzielt werden.^3,10

Prognostisch negative Faktoren⁴

• Körperliche berufliche Tätigkeiten
• Einseitige manuelle Tätigkeiten
• Begleitende Nackenschmerzen (mit und ohne Anzeichen für Nervenkompressions-
  Syndrome)
• Depressive Episoden
• Symptomdauer > 3 Monate
• Akut starke Schmerzen bei Erstvorstellung

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Über die Ursache der Erkrankung und die Möglichkeit eines Rezidivs
  • Vermeidung repetitiver, schmerzhafter Bewegungen
• Die Prognose ist gut, sofern die Therapie zügig begonnen und der Ellenbogen entlastet wird.

Patienteninformationen in Deximed

• Tennisarm und Golferellenbogen (Epikondylitis)
  

Illustrationen

Laterale Epikondylitis

Mediale Epikondylitis