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Allgemeine Informationen

Definition

• Granuloma anulare ist eine benigne Hauterkrankung, die typischerweise aus einer wachsenden, runden Form von Papeln besteht.^1-2
• Es gibt 4 Hauptvarianten des Granuloma anulare:
  • 1. lokalisiertes Granuloma anulare
    2. disseminiertes Granuloma anulare
    3. subkutanes Granuloma anulare
    4. perforierendes Granuloma anulare.
• Papulöse Effloreszenzen von hautfarben bis erythematös.³
• Die Ätiologie ist unbekannt. Assoziationen mit verschiedenen anderen Krankheitsbildern wurden beobachtet.¹
• Der Hautausschlag kann am ganzen Körper auftreten, aber die häufigste Form befällt die lateralen oder dorsalen Flächen der Hände oder Füße.¹ Seltener sind Effloreszenzen im Gesicht.
• Die Erkrankung ist in der Regel asymptomatisch, evtl. kommt es zu leichtem Juckreiz. Der individuelle Leidensdruck variiert.
• In mehr als der Hälfte der Patient*innen geht der Ausschlag spontan innerhalb einer Frist von 2 Monaten bis zu 2 Jahren zurück.
• Die Erkrankungsform des disseminierten Granuloma anulare persistiert durchschnittlich 3–4 Jahre. Eine Dauer der Erkrankung von mehr als 10 Jahren ist zwar selten, kommt aber vor.
• Rezidivierende Verläufe sind möglich.

Lokalisiertes Granuloma anulare

• Die lokalisierte Form des Granuloma anulare repräsentiert 75 % der Fälle und stellt die klassische Form des Granuloma anulare dar.
• Ein solitärer Herd oder wenige kreis- und ringförmige Strukturen mit einem Durchmesser von 1–3 cm. Typischerweise überschreitet die Einzeleffloreszenz nicht die Größe von 5 cm.³
• Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es zu einem gewissen Grad der zentralen Involution.
• Die Läsionen können isoliert sein, oder sie können zu Plaques konfluieren.
• Im Einzelfall kann es zu einer extremen Ausdehnung auf bis zu 10 cm kommen (Granuloma anulare giganteum).³
• Bei mehr als 50 % dieser Patient*innen kommt es innerhalb von 2 Jahren zu einer spontanen Rückbildung.

Disseminiertes bzw. generalisiertes Granuloma anulare

• Ähnelt der lokalen Variante, ist aber stärker ausgebreitet und umfasst 10 oder mehr Läsionen.
• Die Papeln können verschmelzen und ringförmige Läsionen auf den Extremitäten, dem Rumpf und dem Hals ausbilden.
• Die Läsionen sind häufig heller und kleiner als bei der lokalisierten Form. Oft sind es nur dunkle, ringförmige nicht über das Hautniveau erhabene Maculae.
• Die Erkrankung verläuft mitunter in Schüben.
• Im Gegensatz zu der lokalisierten Form können diese Läsionen für 3–4 Jahre oder länger bestehen.

Subkutanes Granuloma anulare

• Das subkutane Granuloma anulare wird vor allem bei Kindern im Alter von 2–4 Jahren diagnostiziert.
• Die Läsionen bestehen aus asymptomatischen, schnell wachsenden subkutanen Knötchen an den Händen, den Extremitäten, auf der Kopfhaut und dem Gesäß, prätibial und periorbital.
• Die Läsionen können solitär oder in Clustern auftreten.
• Die Diagnosestellung erfolgt klinisch oder durch Biopsie.
• Die Läsionen können spontan zurückgehen, Rezidive sind möglich.

 Perforierendes Granuloma anulare

• Seltene Erkrankung, die  am häufigsten bei Kindern und jungen Erwachsenen auftritt (F > M). 
• Kann sowohl in einer lokalisierten als auch in einer generalisierten Form auftreten.
• Die lokalisierte Form befällt die oberen Extremitäten und die Gegend des Beckens, während die generalisierte Form, die insgesamt häufiger ist, auf dem Abdomen, dem Rumpf und den Extremitäten anzutreffen ist.
• Die Läsionen bestehen aus 1–4 mm großen Papeln mit einer zentralen Kruste. 
• Histologisch zeigt sich ein Palisadengranulom mit transepithelialem Verlust an den Kollagenfasern.^4-5
• 25 % der Patient*innen berichten über Juckreiz, 25 % über Schmerzen, hauptsächlich von lokalisierten Läsionen auf den Handrücken und den Fußsohlen ausgehend.⁶

Prävalenz

• Seltene Erkrankung
• Genaue Inzidenz ist unbekannt.³
• Alter
  • Ein Granuloma anulare kann Menschen aller Altersgruppen betreffen.
  • Die meisten Fälle des lokalisierten Granuloma anulare werden bei Patienten < 30 Jahren diagnostiziert.
• Inzidenz Frauen zu Männern ca. 2:1
• Ca. 15 % aller Patient*innen mit einem Granuloma anulare haben mehr als 10 Läsionen. Diese Patient*innen sind in der Regel Kinder unter 10 Jahren oder Erwachsene über 40 Jahren.
• Familiäre Disposition möglich
• Saisonale Schwankungen mit den höheren Fallzahlen im Frühjahr und im Herbst werden beschrieben.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursache des Granuloma anulare ist unbekannt, aber nach übereinstimmenden Berichten tritt es oft als Folge von Trauma, Malignität^7-8, Virusinfektionen (z. B. HIV⁹, Epstein-Barr-Virus, Zoster), Insektenstichen und Tuberkulin-Hauttests auf.
• Es könnte sich um eine verzögerte Hypersensitivitäts- und zellvermittelte Immunreaktion handeln.
• Es gibt Hinweise auf eine Korrelation mit Typ-1-Diabetes, diese sind jedoch nicht gesichert. Eine diskutierte Assoziation mit Typ-2-Diabetes konnte nicht bewiesen werden.¹⁰

ICPC-2

• S99 Hautkrankheit, andere

ICD-10

• L92 Granulomatöse Krankheiten der Haut und der Unterhaut
  • L92.0 Granuloma anulare

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel klinisch, mitunter ist eine histologische Sicherung der Diagnose per Hautbiopsie erforderlich.

Differenzialdiagnosen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2,11
• Ein ringförmiges Erscheinungsbild ist ein häufiges Merkmal unterschiedlicher Erkrankungen.
• Nach Inokulation infektiöser Agenzien kann ein ringförmiges Muster entstehen, zum einen durch die zentrifugale Ausbreitung des Agens, zum anderen durch die immunologischen Reaktionen auf zellulärer Ebene.
• Auch neoplastische Prozesse können ein zentrifugales Wachstumsmuster aufweisen und gehören somit zur wichtigen Differenzialdiagnostik.¹¹
• Tinea corporis
• Pityriasis rosea
• Nummuläres Ekzem
• Psoriasis⁵
• Erythema migrans
• Urtikaria
• Subakut kutaner Lupus erythematodes
• Erythema anulare centrifugum
• Sarkoidose
• Lepra
• Paraneoplastische Syndrome
• Necrobiosis lipoidica diabeticorum
• Hautmetastasen
• Lichen planus (anulare Form)
• Dermoidzyste
• Erythema nodosum
• Rheumaknötchen
• Fremdkörpergranulom
• Insektenstiche
• Molluscum contagiosum
• Aktinisches Granulom
• Leukozytoklastische Vaskulitis²

Anamnese

• Die Untersuchung sollte sich auf Anzahl, Größe und Lokalisation der Effloreszenzen konzentrieren sowie auf Merkmale wie Schuppung, Lichenifikation oder Exkoriationen.
• Alter und Vorerkrankungen der Patient*innen spielen eine Rolle bei der Differenzialdiagnostik.

Klinische Untersuchung

• Typisch für ein Granuloma anulare sind fehlende oberflächenhafte Hautveränderungen; so gibt es keine Schuppenbildung, keine Vesikel oder Pusteln: Die Hautoberfläche ist glatt.¹
• Seltenere anuläre Hauterkrankungen wie der subakute kutane Lupus erythematodes und das Erythema anulare centrifugum sind schuppenbildend und können so leicht ausgeschlossen werden.
• Eine Urtikaria kann ebenfalls in Form anulärer Plaques auftreten, ist aber ansonsten leicht von einem Granuloma anulare durch ihre flüchtige Natur zu unterscheiden.

Histologie

• Das Auftreten von epitheloiden Histiozyten in einem Palisadenmuster rund um eine anukleäre Dermis mit Muzinabsonderungen ist für das Granuloma anulare typisch.
• Das granulomatöse histologische Bild hat zusammen mit dem anulären klinischen Muster zu dem bildhaft beschreibenden Namen „Granuloma anulare“ geführt.
• Eine Biopsie wird eine fokale Degeneration von Kollagen mit reaktiver Entzündung und Fibrose zeigen. Die Epidermis ist normal.²

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel sind bei der klassischen Form keine weiteren diagnostischen Maßnahmen erforderlich. Bei Verdacht auf eine systemische Erkrankung kann die Labordiagnostik mit Bedacht erweitert werden (TSH, Differenzialblutbild, Nüchtern-Glukose, Rheumafaktoren).²

Diagnostik bei Fachärzt*innen für Dermatologie

• Punktionsbiopsie
• Oft kann die Diagnose auch ohne Punktionsbiopsie gestellt werden, in klinisch schwierigen Fällen ist eine Biopsie aber nützlich, insbesondere bei der subkutanen Variante.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Unsicherheiten in Bezug auf die Diagnose oder ggf. zur Einleitung einer Therapie

Therapie

Therapieziele

• Spontanheilung innerhalb der ersten 2 Jahre bei ca. 60 % der Betroffenen, bei Kindern bis zu 90 %
• Lokale Rezidivquote von ca 40 %

Allgemeines zur Therapie

• Der Therapienutzen bei Granuloma anulare ist bislang kaum erforscht.¹
• Der größte Teil der Literatur zum Granuloma anulare beschränkt sich auf Einzelfallberichte und wenig umfangreiche Patientenstudien ohne Kontrollgruppen.
• Das lokalisierte Granuloma anulare ist selbstlimitierend und asymptomatisch, sodass eine Behandlung in der Regel nicht erforderlich ist.
• Gleichwohl sind viele Patienten durch das Erscheinungsbild beunruhigt und suchen eine Behandlung.

Medikamentöse Therapie

• Bei der Entscheidung für oder wider eine Therapie steht das Abwägen zwischen der Gutartigkeit der Erkrankung und dem individuellen Leidensdruck sowie den potenziellen Therapienebenwirkungen im Vordergrund.¹²
• Für eine topische Therapie kommen Glukokortikosteroide in Betracht, z. B. als intraläsionale Injektionen oder als Pinselung unter Okklusion.¹³
• Calcineurininhibitoren: Es gibt neuere Studien, die eine lokale Wirksamkeit von Tacrolimus 12 und Pimecrolimus gezeigt haben.
• Die Phototherapie mit UVA, UVB oder Laser 13–15 hat möglicherweise ebenfalls einen Nutzen.^14-15
• Besonders die disseminierten Formen können versuchsweise einer Systemtherapie zugeführt werden. Hier scheint besonders die mittelfristige Gabe von Kortikosteroiden etabliert zu sein, alternativ gibt es Hinweise, dass Dapson, Hydroxychloroquin, Retinoide, Fumarsäureester, Ciclosporin, MTX  und Anti-TNF-Alpha wirksam sind.^12,16

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung ist anfangs progredient, heilt aber in den meisten Fällen innerhalb von einigen Monaten bis wenigen Jahren spontan ab.
• In Ausnahmefällen kann es bis zu 10 Jahren oder länger dauern, bis die Symptome verschwinden.

Komplikationen

• Treten in erster Linie nur im Zusammenhang mit einer medikamentösen Behandlung auf.

Prognose

• Ist auf lange Sicht gut.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• In der Regel selbstlimitierende Erkrankung
• Therapiemöglichkeiten bei disseminierter Form und/oder hohem Leidensdruck durch Fachärzt*innen für Dermatologie

Patienteninformationen in Deximed

• Granuloma anulare

Illustrationen