Allgemeine Informationen

Definition

• Anisakiasis ist eine parasitäre Erkrankung, verursacht durch eine Infektion mit Larven von Würmern des Anisakis-Komplexes (Anisakis simplex, Anisakis physeteris, Anisakis pegreffii) oder der Pseudoterranova-Spezies.
• Die Erkrankung wird auch Heringswurmkrankheit, die Parasiten werden auch „Sushi-Würmer“ genannt.
• Infektionen des Menschen können durch den Verzehr von larvenhaltigen Meeresfischen (z. B. Hering oder Makrele), die ungenügend erhitzt,
  nur schwach mariniert oder ungenügend geräuchert sind, zustande kommen.¹
• Klinisch manifestiert sich die Erkrankung vor allem im Gastrointestinaltrakt und durch allergische Reaktionen.

Häufigkeit

• Seefische sind weltweit häufig von Anisakis befallen (Heringe bis zu 70 %).¹
• Infektionen des Menschen treten besonders in Ländern auf, in denen
  Fisch häufig roh genossen wird (z. B. in Japan, Holland).¹
• Erkrankungsfälle werden in Deutschland nur selten beobachtet, mit
  der Zunahme des Verzehrs von Sushi könnten sie häufiger werden.¹
• Fallberichte aus Europa nehmen zu, vor allem aus Italien und Spanien.^2-5
• Die weltweite Prävalenz wird wahrscheinlich aufgrund der eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten und der unspezifischen klinischen Manifestation unterschätzt.
• Die geschätzte Inzidenz liegt in der europäischen Union liegt bei 0.32/100,000.³

Ätiologie und Pathogenese

• Die Erreger von Anisakiasis sind Fadenwürmer der Gattung Anisakis, vor allem Anisakis simplex oder der Pseudoterranova-Spezies.
• Anisakis simplex gehört mit mehreren humanpathogenen Spezies zu den Nematoden und ist ein Darmparasit bei fischfressenden Meeressäugern (Delphinen, Robben u. a.). Kleinkrebse sind erste Zwischenwirte, Fische zweite und dritte Zwischenwirte.¹
  
• Infizierte Meeressäuger (z. B. Wale, Delphine, Robben, Seelöwen) scheiden die Eier mit dem Kot aus, und diese werden im Wasser zu infektiösen Larven.
• Diese Larven werden von Krustentieren aufgenommen, die wiederum von Fischen gefressen werden.
• Der Mensch nimmt die Larven durch den Verzehr von unzureichend erhitztem Fisch auf.
• Lachs, Hering, Kabeljau, Makrele und Tintenfisch übertragen die Anisakis-Spezies; Heilbutt, Kabeljau und der rote Schnapper übertragen die Pseudoterranova-Spezies.
• Die Larven nisten sich in der Mukosa des Magen-Darm-Traktes ein, beginnen mit der Reifung, sterben aber nach einiger Zeit ab, da der Mensch nicht der natürliche Wirt ist.
• Der absterbende Organismus induziert eine Entzündungsreaktion im Ösophagus, Magen oder Darm.
• In manchen Fällen penetriert die Larve die Darmwand und bildet einen Abszess in der Peritonealhöhle.
• Eine Übertragung von Mensch-zu-Mensch findet nicht statt.⁶

Prädisponierende Faktoren

• Verzehr von rohem Fisch, der nicht tiefgefroren war, oder von unzureichend erhitztem Fisch.

ICPC-2

• D73 Gastroenteritis vermutlich infektiös

ICD-10

• B81.0 Anisakiasis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Symptome nach Verzehr von rohem Fisch
• Endoskopischer Nachweis
• Anisakis-spezifische Antikörper sind ein hilfreiches Instrument bei der Diagnose, aber nicht flächendeckend verfügbar.⁷

Differenzialdiagnosen

• Akute Lebensmittelvergiftung
• Virale Gastroenteritis
• Andere parasitäre oder bakterielle Darminfektionen
• Gastraler Ulkus
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Divertikulitis
• Appendizitis
• Darmischämie
• Gastrointestinaler Tumor
• Intussuszeption

Anamnese

• Verzehr von rohem oder ungenügend erhitztem Fisch
• Evtl. Auftreten von mildem Fieber
• In bis zu 40 % der Fälle kommt es zu einer allergischen Reaktion.^4,8
• Unmittelbar nach dem Verzehr kann es zu Juckreiz und einem Kribbelgefühl im Oropharynx kommen.
• Weitere allergische Symptome wie Urtikaria, Angioödem oder selten eine anaphylaktische Reaktion können auftreten.
• Gastrointestinale Symptome
  • Häufig ist die gastrale Form der Anisakiasis, bei der es in der Regel nach 1–8 Stunden zu Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen kommt.^7,9-10
  • Bei der selteneren intestinalen Form kommt es 5–7 Tage nach dem Verzehr zu starken Bauchschmerzen mit ggf. blutiger Diarrhö. Das klinische Bild kann einer Appendizitis, Ileitis oder Divertikulitis ähneln.⁷

Klinische Untersuchung

• Keine spezifischen Befunde
• Evtl. mildes Fieber
• Evtl. allergische Symptome (Urtikaria)
• Bei der intestinalen Form ggf. Peritonismus

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Evtl. Nachweis einer Leukozytose/Eosinophilie

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Eine spezifische Serodiagnostik ist nur in Speziallaboratorien verfügbar.
• Beratung in Fragen der Diagnostik z. B. durch das Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin
• Durch eine Gastroskopie kann der Parasit ggf. nachgewiesen werden und die Diagnose histopathologisch gesichert werden.
• Bei Dünndarmbefall kann mittels Computertomografie möglicherweise eine ödematöse Darmwand, Aszites und Phlegmone des mesenterischen Fettgewebes nachgewiesen werden.¹¹

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf eine Infektion werden die Patient*innen zur weiteren Diagnostik und Therapie an eine gastroenterologische Praxis überwiesen, in der eine Gastroskopie durchgeführt werden kann.
• Bei Verdacht auf Anisakiasis und anhaltenden Beschwerden zur Sanierung von Infektionsherden im Bauchraum

Therapie

Therapieziele

• Entfernung der Larven/der Parasiten – die Erkrankung wird dadurch geheilt.
• Da die endoskopische Entfernung des Parasiten nach Passage in den Darmtrakt schwierig ist, sollte bei Verdacht auf Anisakiasis frühzeitig eine Überweisung zur Gastroskopie stattfinden.

Allgemeines zur Therapie

• Derzei gibt es keine nachgewiesen wirksame medikamentöse Therapie.
• Die Entfernung des Parasiten (durch Regurgitation, Endoskopie oder Operation) ist kurativ.
• Wenn sich der Parasit im distalen Magen-Darm-Trakt befindet und endoskopisch nicht entfernt werden kann, ist eine symptomatische Therapie meist ausreichend, da der Parasit nur wenige Tage im Darmtrakt überlebt.
• Eine Operation kann notwendig werden, wenn der Parasit in die Darmwand oder in den Bauchraum penetriert ist.

Medikamentöse Therapie

• Derzeit gibt es keine nachgewiesen wirksame medikamentöse Therapie.
• Es wird von erfolgreichen Behandlungen mit Albendazol berichtet, eine ausreichend gute Datenlage fehlt jedoch.^12-14

Weitere Therapien

• Gastroskopie
  • Die Larven können durch eine Gastroskopie nachgewiesen und mit einer Zange entfernt werden.
• Operative Therapie
  • Eine operative Therapie kann bei Auftreten von Granulomen oder Abszessen im Abdomen, bei Peritonitis oder Darmobstruktion notwendig werden.

Prävention

• Krebse oder Meeresfische sollten nur nach ausreichendem vorherigem Erhitzen oder sicherem Konservieren (Marinieren, Räuchern) verzehrt werden.
• Die Larven sterben bei Temperaturen von über 60 °C oder unter –20 °C sowie auch in Salzlake ab.¹
• Roher Fisch (z. B. für Sushi) sollte vor dem Verzehr laut FDA wie folgt gelagert worden sein:⁶
  • bei –20 °C oder unterhalb für 7 Tage – oder –
  • bei –35 °C oder darunter, bis gefroren, dann bei –35 °C oder darunter für 15 Stunden – oder –
  • bei –35 °C oder darunter, bis gefroren, dann bei –20 °C oder darunter für 24 h.
• Beim Kochen oder Braten von Fisch auf ausreichende Temperaturen achten: Kerntemperatur im Fisch mindesten 63 °C.⁶

Meldepflicht

• Keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht nach dem IfSG¹ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Allergische Symptome treten üblicherweise unmittelbar nach dem Verzehr von larvenhaltigem Fisch auf.
• Gastrale Symptome entwickeln sich nach einer Inkubationszeit von 1–8 Stunden.
  • Nach endoskopischer Entfernung des Parasiten klingen die Beschwerden in der Regel ab.
• Intestinale Anisakiasis tritt nach 5-7 Tagen auf. 
  • Meist kommt es unter supportiver Therapie zur Selbstheilung.¹
  • Die Patient*innen sollten jedoch engmaschig beobachtet werden, um sie bei einer Verschlechterung einer weiterführenden Diagnostik und ggf. operativen Therapie zuweisen zu können.⁷
• Verdauungsbeschwerden können auch nach dem Absterben der Larven 
  fortbestehen.
• Eine Infektion mit Anisakis simplex wird als mögliche Ursache für rezidivierende akute spontane Urtikaria in Gebieten der Welt diskutiert, in denen häufig ungekochter Fisch gegessen wird.¹⁵

Komplikationen

• Chronische Darmentzündung
• Chronische Bauchschmerzen
• Abszess
• Eosinophile Granulome
• Peritonitis
• Ileus
• Darmdurchbruch

Prognose

• Gastrale Anasakiasis: Symptome sistieren meist prompt nach Entfernung des Parasiten.
• Intestinale Anasakiasis: Abheilung meist unter symptomatischer Therapie durch Absterben des Parasiten im Darmtrakt. Jedoch besteht, durch die Induktion eines Entzündungsprozesses, die Gefahr von Komplikationen (s. o.).
• Verdauungsbeschwerden können nach Absterben des Parasiten fortbestehen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Vorbeugung einer Infektion mit Anisakis: Fisch vor dem Verzehr kochen oder braten. Verzehr von rohem Fisch vermeiden, der nicht tiefgefroren war. Auch Räuchern oder das Einlegen in Salzlake tötet die Parasiten ab.

Patienteninformationen in Deximed

• Anisakiasis (Heringswurmkrankheit)

Illustrationen

Anisakis-Larven im Körper eines Herings (Quelle: Wikipedia)

Quellen 

Literatur

1. Robert Koch-Institut. Steckbriefe seltener und importierter Infektionskrankheiten, Seite 115. Stand 2011. Zugriff 10.11.2022 edoc.rki.de
2. Carmo J, et al. Anisakiasis: a growing cause of abdominal pain! BMJ Case Rep 2017. casereports.bmj.com
3. Uña-Gorospe M, et al. Occupational disease due to Anisakis simplex in fish handlers. Int Marit Health . 2018;69(4):264-269. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Cavallero S, et al. Anisakiasis in Italy: Analysis of hospital discharge records in the years 2005-2015. PLoS One . 2018 Dec 11;13(12):e0208772. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Guardone L, et al. Human anisakiasis in Italy: a retrospective epidemiological study over two decades. Parasite . 2018;25:41. www.ncbi.nlm.nih.gov
6. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites - Anisakiasis. Zugriff 10.11.2022. www.cdc.gov
7. Shimamura Y, et al. Common Symptoms from an Uncommon Infection: Gastrointestinal Anisakiasis. Can J Gastroenterol Hepatol. 2016; 2016: 5176502. www.ncbi.nlm.nih.gov
8. Daschner A, et al. Gastric anisakiasis: an underestimated cause of acute urticaria and angio-oedema?, Br J Dermatol. 1998;139(5):822. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
9. Bucci C, et al. Anisakis, just think about it in an emergency! Int J Infect Dis. 2013 Nov;17(11):e1071-2. www.ijidonline.com
10. Repiso Ortega A, et al. Gastrointestinal anisakiasis. Study of a series of 25 patients. Gastroenterol Hepatol. 2003 Jun-Jul;26(6):341-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
11. Takabayashi T, et al. Anisakiasis presenting to the ED: clinical manifestations, time course, hematologic tests, computed tomographic findings, and treatment., Am J Emerg Med 2014; 32: 1485-9. pmid:25440233 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
12. Pacios E, et al. Albendazole for the treatment of anisakiasis ileus., Clin Infect Dis 2005; 41: 1825. pmid:16288416 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
13. Moore DA, et al. Treatment of anisakiasis with albendazole., Lancet. 2002;360(9326):54. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
14. Carlin AF, et al. Case Report: A Common Source Outbreak of Anisakidosis in the United States and Postexposure Prophylaxis of Family Collaterals., Am J Trop Med Hyg . 2018 Nov;99(5):1219-1221 www.ncbi.nlm.nih.gov
15. Deutsche Dermatologische Gesellschaft. Urtikaria, Klassifikation, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 013-028. Stand 2022. register.awmf.org

Autor*innen

• Christina Weingartner, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, München
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).