Allgemeine Informationen

Definition

• Multiorgan-Entzündungssyndrom bei Kindern oder Jugendlichen, das typischerweise 3–4 Wochen nach einer Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus auftritt.¹
  • Es gibt im Oktober 2020 publizierte Einzelfallberichte aus Großbritannien und den USA über ein Auftreten des Multisystem Inflammatory Syndrome bei Erwachsenen (Adults, MISC-A).² 
• Internationale Bezeichnung: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, abgekürzt MIS-C
• Auch als Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated with SARS-Cov-2 (PIMS-TS) bezeichnet
• Nach Einschätzung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie ist ein direkter kausaler Zusammenhang zwischen COVID-19 und MIS-C nicht belegt.³
• MIS-C kann auch nach einem asymptomatischen Verlauf von COVID-19 auftreten.

Häufigkeit

• Seltene Erkrankung im Zusammenhang mit COVID-19 bei Kindern und Jugendlichen, auch nach asymptomatischem Verlauf von COVID-19.
  • deutlich seltener bei Infektion mit der Omikron-Variante und bei geimpften Kindern⁴
• In Deutschland wurden zwischen Mai 2020 und Januar 2022 593 Kinder mit MIS-C (PIMS) gemeldet.⁵ 
• Die ersten Fälle wurden in Großbritannien beschrieben^6-7, später wurde das Syndrom jedoch in den meisten Ländern mit einer hohen COVID-19-Inzidenz nachgewiesen.^1,8-12
• In einem Bericht aus New York lag die Inzidenz von SARS-CoV-2-Infektionen in der Altersgruppe unter 21 Jahren bei 322/100.000 und die des MIS-C bei 2/100.000.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Immunvermittelte Spätreaktion nach einer Infektion mit SARS-CoV-2
• Die Erkrankung hat Ähnlichkeit mit dem Kawasaki-Syndrom, unterscheidet sich aber auch deutlich davon.
• Das Syndrom entwickelt sich in der Regel 1–6 Wochen nach einer SARS-CoV-2-Infektion. Bei manchen Kindern ist der PCR-Test zum Diagnosezeitpunkt noch positiv, bei den meisten jedoch nur die Serologie.
  • Die mediane Zeit bis zur Entwicklung eines MIS-C nach COVID-19 bei 1.700 US-amerikanischen Fällen lag bei 5 Wochen.¹³
• Hyperinflammationssyndrome (Zytokinsturm) können in seltenen Fällen durch unterschiedliche Erkrankungen, insbesondere durch virale oder bakterielle Infektionen ausgelöst werden.
  • Hierzu gehören auch die hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH), das Makrophagen-Aktivierungssyndrom (MAS), einige Verlaufsformen der Blutvergiftung (Sepsis) und das Toxic Shock Syndrome.
• Vermutlich liegt dem Kawasaki-Syndrom ein ähnlicher Mechanismus zugrunde.
  • Hier kommt es auch zu einer Vaskulitis.

Prädisponierende Faktoren

• Übergewicht oder Adipositas¹⁴
• Keine besondere Gefährdung durch ein bereits durchgemachtes Kawasaki-Syndrom
• Vermutlich genetische Prädisposition¹⁵

ICPC-2

• R991 COVID-19
• Gilt für Verdachtsfälle und bestätigte COVID-19-Fälle.
• Kein spezifischer Diagnosecode für MIS-C

ICD-10

• U07.1 G COVID-19 (Coronavirus-Krankheit 2019, Virus durch Labortest nachgewiesen)
• U07.2 G Verdacht auf COVID-19 (nicht nachgewiesen)
• Kombination mit M35.8 (Sonstige näher bezeichnete Krankheiten mit Systembeteiligung des Bindegewebes)
• Kein spezifischer Diagnosecode für MIS-C

Diagnostik

Diagnostische Kriterien der WHO

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁶

Alle 6 Kriterien müssen erfüllt sein: 

1. Alter 0–19 Jahre
2. Fieber für ≥ 3 Tage
3. Klinische Zeichen einer Multiorganerkrankung (mindestens 2 der folgenden Kriterien):
   • Exanthem, bilaterale nichtpurulente Konjunktivitis, Zeichen einer mukokutanen Entzündung (Mundhöhle, Hände, Füße)
   • Hypotonie oder Schock
   • verminderte kardiale Pumpfunktion, Perikarditis, Valvulitis oder nachgewiesene Koronarerkrankung (schließt Echobefunde oder erhöhtes Troponin oder NT-proBNP ein)
   • Befunde, die mit einer Koagulopathie vereinbar sind (erhöhte INR, erhöhte D-Dimere).
   • akute Magen-Darm-Symptome (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen).
4. Erhöhte Entzündungswerte (BSG, CRP oder Procalcitonin)
5. Keine andere erkennbare mikrobielle Entzündungsursache, darunter bakterielle Sepsis und durch Streptokokken oder Staphylokokken verursachtes toxisches Schocksyndrom
6. Anhalt für eine SARS-CoV-2-Infektion – mindestens 1 der folgenden Kriterien:
   • positiver SARS-CoV-2-RT-PCR-Test
   • positive Serologie
   • positiver Antigentest
   • Kontakt zu einer Person mit COVID-19.

Differenzialdiagnosen

• Kawasaki-Syndrom
• Den bisherigen Studien zufolge erfüllen ca. 40–50 % der Patient*innen mit MIS-C die Kriterien eines inkompletten oder kompletten Kawasaki-Syndroms.
• MIS-C ist bei größeren Kindern und Jugendlichen häufiger, Bauchschmerzen sind bei MIS-C häufiger, und Verminderung der kardialen Pumpfunktion und Schock sind bei MIS-C ebenfalls häufiger.
• Das Kawasaki-Syndrom wird am häufigsten bei Kindern asiatischer Abstammung nachgewiesen, MIS-C dagegen bei Kindern lateinamerikanischer oder afroamerikanischer Abstammung.^1,12
• Akute COVID-19-Erkrankung
• Ein schwerer Verlauf der akuten Erkrankung kann als MIS-C fehlinterpretiert werden.
• Sepsis
• Fieber, Schock und erhöhte Entzündungsparameter sind Symptome einer Sepsis.
• Die Patient*innen mit MIS-C werden mit Antibiotika behandelt, bis die Ergebnisse der Blut- und Bakterienkulturen vorliegen.
• Toxisches Schocksyndrom
• Unterscheidung durch unterschiedliches klinisches Bild und Staphylokokken- und Streptokokken-Kultur
• Appendizitis
• Fieber, Bauchschmerzen und Erbrechen
• klinische Untersuchung und evtl. Sonografie des Abdomens
• Akuter systemischer Lupus erythematodes
• vor der fulminanten Phase in der Regel eher chronischer Krankheitsverlauf
• in der Regel erhebliche Nierenfunktionsstörung und ausgeprägte zentralnervöse Symptome

Anamnese

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁴
• Bei 100 % der Patient*innen Fieber über mehr als 3 Tage
• Bei 68–73 % Magen-Darm-Symptome (Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen)
• Bei 13 % Myalgien und/oder Erschöpfung
• Bei 14 % Lymphadenopathie
• Bei ca. 18 % Dyspnoe kann früh im Verlauf schwere Ausprägung erreichen.
• Bei ca. 13 % Husten, bei 47 % Schnupfen
• Bei ca. 50 % Konjunktivitis, Zungenschwellung, Halsschmerzen und/oder Schleimhautläsionen
• Bei ca. 19 % Kopfschmerz und Schwindel
• Bei 10 % Somnolenz, Bewusstseinstrübung, Lethargie, Irritabilität
• Ein kleiner Teil der Patient*innen zeigt schwerwiegendere Symptome wie Enzephalopathie, Krämpfe, Lähmungen oder Koma.
• Bei ca. 56 % Exanthem und bei ca. 19 % periphere Ödeme
• In manchen Fällen kardiogener Schock¹⁵

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁷
• Initiale Diagnostik: Kontrolle der Vitalzeichen, Sauerstoffsättigung
• Klinisches Bild setzt sich aus typischen Zeichen des Kawasaki-Syndroms und des Toxic Shock Syndromes zusammen.
• Kawasaki-Syndrom-ähnliche Befunde 
  • Konjunktivitis, rote Augen
  • gerötete und geschwollenen Hände und Füße
  • rote aufgesprungene Lippen
  • Lymphknotenschwellung
  • bei manchen Kindern erweiterte Koronararterien oder koronare Aneurysmen
  • gastrointestinale und neurologische Symptome (siehe Anamnese)
• Hämodynamische Instabilität wie beim Toxic Shock Syndrome
• Zytokinsturm, Makrophagen-Aktivierung, Zeichen der Hyperinflammation
• Thrombosen, reduzierte kardiale Pumpfunktion, akuter Nierenschaden
• Dyspnoe vereinbar mit kongestiver Herzinsuffizienz 

Weiterführende Diagnostik in der Klinik

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3,17
• Bei MIS-C-Verdacht sollten die Kinder stationär aufgenommen werden.
• Erhöhte Entzündungsparameter (diagnostisches Kriterium)
• bei 90–100 % erhöhtes CRP
• Procalcitonin, D-Dimere, Fibrinogen, Ferritin, Interleukin-6, löslicher IL-2-Rezeptor
• Ggf. Fibrinogen, AT III, FVIII, vW-Antigen, Blutungszeit
• Blutbild und Differenzialblutbild
• häufige Befunde: leichte Anämie, Lymphozytopenie, Thrombozytopenie und Neutrophilie
• Erhöhte Marker für Herzerkrankungen
• bei 50–90 % erhöhtes Troponin und/oder erhöhtes NT-proBNP, erhöhte D-Dimere
• Häufig mäßig erhöhte GOT/GPT und Hypoalbuminämie
• Nierenfunktionsparameter
• LDH häufig erhöht
• Löslicher IL-2-Rezeptor, CK, CK-MB, Myoglobin
• Zur Differenzialdiagnose: ANA, ANCA
• Mikrobiologische Untersuchung auf andere mögliche Erreger
  • Blutkultur
  • Urinkultur
  • Kultur aus Rachenabstrich
  • Nasopharyngealabstrich für Virusanalytik (Influenza, RSV)
  • Epstein-Barr-Virus-PCR und -Serologie
  • PCR-Test auf Zytomegalievirus, Enterovirus, Adenovirus
• Testung auf SARS-CoV-2 (diagnostisches Kriterium)
• RT-PCR-Test auf SARS-CoV-2
• serologischer Test
• Evtl. epidemiologischen Zusammenhang/Kontakt zu Person mit bestätigter Infektion ermitteln.
• Sonografie des Abdomens
• Nachweis von Serositis/Aszites, Hepatomegalie, Darmentzündung

Apparative Diagnostik

• Echokardiografie und EKG
• Um die Ejektionsfraktion zu bestimmen und evtl. pathologische Veränderungen der Koronargefäße, Herzklappenfehler oder einen Perikarderguss nachzuweisen.
• Abdomen-Sonografie
• Rö-Thorax oder Thorax-CT

Indikationen zur Einweisung

• Bei MIS-C-Verdacht sofortige Klinikeinweisung

Therapie

Therapieziele

• Entzündung hemmen und Komplikationen verhindern.
• Isolieren und Ausbreitung des Erregers verhindern, bis ein negativer PCR-Test vorliegt.

Allgemeines zur Therapie

• Versorgung durch ein multidisziplinäres Team mit Erfahrung in pädiatrischer Intensivmedizin
• Der Grad der Beeinträchtigung des Allgemeinzustands ist sehr unterschiedlich.
• Intensivbehandlung mit Flüssigkeitstherapie, Vasopressoren, evtl. Beatmung bei Bedarf
  • in seltenen Fällen ECMO¹⁷
• Initial empirische Antibiotikatherapie, bei den meisten Patient*innen sind intravenöse Immunglobuline (IVIG) und antithrombotische Therapie indiziert.

Medikamentöse Therapie

• Patient*innen, die die Kriterien eines kompletten oder inkompletten Kawasaki-Syndroms erfüllen, werden mit IVIG + Azetylsalizylsäure behandelt.
• Kortikosteroide werden häufig eingesetzt und routinemäßig Antibiotika verabreicht. Manchmal kommen auch Biologika (Anakinra) zum Einsatz.¹⁷
• Aufgrund der typischerweise bei MIS-C vorhandenen Hyperkoagulation wird eine Thromboseprophylaxe gegeben.¹⁷
• Wenn die COVID-19-Erkrankung weiterhin besteht, können Steroide (Dexamethason) indiziert sein.

Prävention

• Maßnahmen zur Verhinderung einer Infektion mit SARS-CoV-2 befolgen.
• Impfung gegen COVI-19.⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Das Syndrom ist neu und wurde erstmals 2020 in einem Bericht aus Großbritannien beschrieben.⁶
• Die Symptome treten meist 3–4 Wochen nach einer SARS-CoV-2-Infektion auf und können auch nach asymptomatischem COVID-19-Verlauf beginnen.
• 60 % der Kinder, deren Daten in einem systematischen Review zusammengetragen wurden, benötigten Katecholamine, 71 % wurden auf einer Intensivstation behandelt.¹⁴
• Mit adäquater Behandlung überleben mehr als 98 % der Patient*innen die akute Phase.

Komplikationen

• Unbehandelt können Koronaraneurysmen und Schädigungender Herzklappen auftreten.¹⁷

Prognose

• In einer großen US-amerikanischen Kohorte lag die Letalität bei 1,7 %.¹⁴
• Europäische Daten ergaben eine Letalität von 0,3 %.¹⁸
• Es ist noch nicht klar, ob bzw. in welchem Ausmaß bei Kindern, die ein MIS-C durchgemacht haben, mit Spätfolgen zu rechnen ist.¹⁴
  • In einer kleinen Beobachtungsstudie hatten 9 % der Betroffenen 1 Jahr nach Diagnosestellung aneurysmatische Veränderungen der Koronararterien, wohl ohne schwerwiegende Folgen.¹⁹
• Eine britische retrospektive Studie zeigt, dass die meisten Symptome und Befunde bei akutem MIS-C bei Kontrolle nach 6 Monaten nicht mehr vorhanden waren.²⁰
  • Aber die körperliche Belastbarkeit (gemessen mittels 6-Minuten-Gehtest) war bei 45 % der Betroffenen herabgesetzt und ca. 20 % hatten psychische Schwierigkeiten.
  • 2 % waren nicht in der Lage, voll am Schulunterricht teilzunehmen.

Verlaufskontrolle

• Patient*innen, die an MIS-C erkrankt waren, sollten engmaschige Kontrolluntersuchungen bei Spezialist*innen für pädiatrische Kardiologie erhalten.¹⁷
  • Die Nachsorgeuntersuchungen sollten 2–3 Wochen nach Klinikentlassung begonnen werden.
  • Patient*innen mit Myokarditis im Rahmen des MIS-C sollten von Kardiolog*innen zur Einschränkung und Wiederaufnahme körperlicher Aktivitäten angeleitet werden. 

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• MIS-C ist eine verspätete Immunreaktion auf eine durchgemachte COVID-19-Erkrankung, mit oder ohne Symptome.
• Es erfordert meist eine Intensivtherapie, doch die Prognose ist gut.

Patienteninformationen in Deximed

• Multisystem-Entzündungssyndrom bei Kindern (MIS-C)