Allgemeine Informationen

Definition

• Das postkommotionelle Syndrom bezeichnet fortbestehende Symptome nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma (Commotio cerebri).^1-2
  • Leichtgradige Schädel-Hirn-Traumata (Glasgow Coma Scale 15–13) werden auch als Gehirnerschütterung bezeichnet und machen in Deutschland 91 % aller Schädel-Hirn-Verletzungen aus.³
  • Obwohl das Syndrom meist nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) auftritt, kann es sich auch nach mittelgradigem oder schwerem SHT oder einem Schleudertrauma entwickeln.
• Das postkommotionelle Syndrom manifestiert sich in einer Kombination aus somatischen, kognitiven und affektiven Symptomen.^1,4
  • Typische Beschwerden sind Kopfschmerzen, Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Leistungsminderung, Schwindel und Übelkeit, die nach dem Ereignis über Wochen bis Monate fortbestehen.
  • Auch bei Kindern tritt das postkommotionelle Syndrom insbesondere nach milden Kopfverletzungen auf und kann Auswirkungen auf die Lebensqualität haben.⁵
• Die Häufigkeit und die Ursachen eines postkommotionellen Syndroms sind umstritten und noch nicht abschließend geklärt.^1-2,6-7
  • Sowohl somatische als auch psychische Faktoren bei der Entstehung werden diskutiert.
  • Zu unterscheiden sind Verletzungsfolgen nach höhergradigem Schädel-Hirn-Trauma.
• Auch wenn die Ätiologie umstritten ist, handelt es sich gemäß der WHO-Definition um ein häufiges Krankheitsbild, das eine Belastung für die Betroffenen darstellt.⁴
  • Die Erkrankung mit potenziell komplexen Mechanismen sollte nicht als hysterische Übertreibung alltäglicher Beschwerden abgetan werden.⁷
  • Ziel der Behandlung ist die Besserung der Symptome.

Häufigkeit

• 30–80 % entwickeln nach leichten bis mittelgradigen Schädel-Hirn-Traumata Symptome eines postkommotionellen Syndroms.^2,6
  • große Variabilität in Angaben zur Häufigkeit durch unterschiedliche diagnostische Kriterien⁸
• Die Prävalenz von posttraumatischen, chronischen Kopfschmerzen liegt einer Metaanalyse zufolge bei 57,7 %.⁷
  • nach milder Kopfverletzung in 75,3 % der Fälle, nach schwerer Kopfverletzung in 32,1 % der Fälle
  • häufiger bei vorbestehenden chronischen Kopfschmerzen
• Frauen und ältere Menschen sind häufiger betroffen.^9-10
• Ursachen von Schädel-Hirn-Traumata in den USA⁶
  • Verkehrsunfälle (45 %)
  • Stürze (30 %)
  • Arbeitsunfälle (10 %)
  • Unfälle in der Freizeit (10 %)
  • Gewalttaten (5 %)

Ätiologie und Pathogenese

• Die betroffene Patientengruppe ist heterogen, mit unterschiedlichen Graden der Kopf- und Gehirnverletzungen.
• Individuelle Merkmale und Vorerkrankungen der Patienten können die Manifestation des Syndroms beeinflussen.
• In einer Studie wurden Patienten nach mildem Schädel-Hirn-Trauma mit Patienten nach kleinerem orthopädischem Eingriff verglichen.⁷
  • nach 3 Monaten Kopfschmerzen bei 15,3 % der Patienten mit Kopfverletzung und nur 2,2 % in der Kontrollgruppe

Pathophysiologie

• Es gibt verschiedene Theorien zur der Pathogenese des postkommotionellen Syndroms.
• Sowohl hirnorganische als auch psychologische Faktoren werden diskutiert.
  • Inzwischen wird meist von einer multifaktoriellen Genese beider Mechanismen ausgegangen.¹
  • Vermutlich stehen in der akuten Phase hirnorganische Ursachen im Vordergrund während bei einem chronischen Verlauf psychosoziale Faktoren an Bedeutung zunehmen.
• Neuropathologische Mechanismen
  • Nach Schädel-Hirn-Trauma verschiedener Intensität kann es vermutlich zu diffusen und fokalen Hirnschäden mit strukturellen und biochemischen Veränderungen kommen.⁷
  • Sowohl nach schweren als auch nach milden Kopfverletzungen kann es zu einer diffusen axonalen Schädigung kommen.^1,7,11-12
    • Axone der weißen Substanz scheinen besonders vulnerabel zu sein.
    • Eine axonale Schädigung kann verzögert auftreten.¹
  • Eine Studie zeigte eine Abnahme der grauen Substanz in bestimmten Hirnbereichen in der MRT nach Schleudertrauma.⁷
    • Die Veränderungen bildeten sich meist nach etwa 1 Jahr, gleichzeitig mit den Kopfschmerzen, zurück.
  • In der Bildgebung (SPECT, PET und funktionelle MRT) wurden Bereiche mit anomaler Hirnaktivität aufgezeigt.^1,13
    • oft kein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Veränderungen und dem Grad der Symptome
    • In der fMRT konnten Veränderungen im Arbeitsgedächtnis nachgewiesen werden, die mit dem Ausmaß der Symptome korrelierte.
  • Veränderungen in apparativen elektrophysiologischen Untersuchungen (visuelle evozierte Potenziale) bei einem protrahierten postkommotionellen Symdrom unterstützen eine neuropathologische Grundlage.¹
  • Ein erhöhter Wert des S‐100B Proteins, ein Marker von Hirnschädigung, wurde bei Patienten mit posttraumatischen Kopfschmerzen nachgewiesen.⁷
• Psychologische Faktoren
  • Die Angst vor bleibenden Hirnschäden kann zur selektiven Wahrnehmung und Fokussierung auf die Symptome führen.⁴
  • Viele Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen) sind die gleichen wie bei Somatisierungsstörungen.
  • Angst und Depression können zu vergleichbaren kognitiven Symptomen führen wie ein postkommotionelles Syndrom.
  • Einige Studien zeigen, dass bei fast der Hälfte der Patienten eine bereits prämorbide Depression vorliegt.¹⁴
  • bei Patienten mit lang anhaltenden Symptomen häufiger schlechte Bewältigungstechniken und weniger soziale Unterstützung¹⁵
• Die Erwartung, dass postkommotionelle Beschwerden nach einem Schädel-Hirn-Trauma eintreten werden, kann ein Faktor sein.^16-17

Prädisponierende Faktoren

• Weibliches Geschlecht
• Höheres Lebensalter
• Begünstigende Faktoren⁷
  • vorbestehende Kopfschmerzen
  • psychiatrische Erkrankung (z. B. Depression)
  • chronische Schmerzerkrankung
  • Medikamentenübergebrauch
  • sekundärer Krankheitsgewinn

ICPC-2

• N79 Gehirnerschütterung
• N80 Kopfverletzung, andere

ICD-10

• S06 Intrakranielle Verletzung
  • S06.0 Gehirnerschütterung (inkl. Commotio cerebri; Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades)
• F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns
  • F07.2 Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma
• T90 Folgen von Verletzungen des Kopfes
  • T90.0 Folgen einer oberflächlichen Verletzung des Kopfes
  • T90.1 Folgen einer offenen Wunde des Kopfes
  • T90.2 Folgen einer Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen
  • T90.3 Folgen einer Verletzung der Hirnnerven
  • T90.4 Folgen einer Verletzung des Auges und der Orbita
  • T90.5 Folgen einer intrakraniellen Verletzung
  • T90.8 Folgen sonstiger näher bezeichneter Verletzungen des Kopfes
  • T90.9 Folgen einer nicht näher bezeichneten Verletzung des Kopfes
• F45 Somatoforme Störungen
  • F45.0 Somatisierungsstörung
  • F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung
  • F45.2 Hypochondrische Störung
  • F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
  • F45.4 Anhaltende Schmerzstörung
  • F45.8 Sonstige somatoforme Störung
  • F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose basiert auf einer typischen Anamnese, dem zeitlichen Verlauf und den klinischen Befunden.
• In einigen Fällen besteht Bedarf für weiterführende Diagnostik (z. B. Bildgebung, EEG).
• Diagnostische Kriterien gemäß der ICD-10-Kriterien^4,8,17
• Auftreten innerhalb von 4 Wochen nach einem Schädeltrauma (meist mit Bewusstlosigkeit)
• verschiedenartige Symptome (Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfung, Reizbarkeit, Schwierigkeiten bei Konzentration und geistigen Leistungen, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen, verminderter Belastungsfähigkeit für Stress, emotionale Reize oder Alkohol)
• Begleitend treten häufiger depressive Episoden oder Angstgefühle auf, die zu einer Verstärkung der Symptome und so einem Teufelskreis führen können.
• Für eine sichere Diagnose sollten drei der beschriebenen Symptome vorliegen.

Abwendbar gefährliche Verläufe

Differenzialdiagnosen

• Direkte Hirnschädigung nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma
• Andere Ursachen für Kopfschmerzen und neuropsychiatrische Symptome:
  • Meningitis
  • Enzephalitis
  • Subduralhämatom
  • Subarachnoidalblutung
  • zerebrale Sinus- und Venenthrombose
  • Hydrozephalus
  • intrakranielle Tumoren
• Kopfschmerzen
  • Spannungskopfschmerz
  • Migräne
  • zervikogener Kopfschmerz
  • arzneimittelinduzierter Kopfschmerz
• Psychologische Symptome
  • Depression
  • posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
  • Angststörung
  • Panikstörung
  • Insomnie
• Kognitive Defizite im Rahmen einer Demenz
• Chronisches Erschöpfungssyndrom

Anamnese

• Auftreten in zeitlichem Zusammenhang mit einem milden Schädel-Hirn-Trauma
  • auslösende Kopfverletzung mit oder ohne Bewusstlosigkeit
• Typische Symptome^1-2,4
  • Die Symptome sind oft unspezifisch und sind auch in der allgemeinen Bevölkerung verbreitet.⁴
  • somatische Beschwerden
    • Kopfschmerzen
    • Schlafstörungen
    • Schwindel und Übelkeit
    • Müdigkeit und Abgeschlagenheit
    • Licht- und Geräuschempfindlichkeit
  • kognitive Symptome
    • Aufmerksamkeitsstörungen
    • Gedächtnisstörungen
  • affektive Symptome
    • Reizbarkeit
    • Angst
    • Depression
    • emotionale Labilität
    • Eingeschränktes Selbstbewusstsein und Angst vor dauerhaftem Hirnschaden können die Symptome verschlimmern und so zu einem Teufelskreis führen.⁴
• Erhebung von Vorerkrankungen
  • neurologische Erkrankungen (z. B. Kopfschmerzerkrankung oder Demenz)
  • HNO-ärztliche Vorerkrankungen (z. B. Lagerungsschwindel)
  • psychiatrische Vorerkrankungen (z. B. Depression oder posttraumatische Belastungsstörung)
  • Medikamenteneinnahme (z. B. Schmerzmedikamente)
  • vorhergehende Schädel-Hirn-Traumata
• Fremdanamnese kann bei der Einschätzung von kognitiven Defiziten und affektiven Symptomen hilfreich sein.

Kopfschmerzen

• Kopfschmerzen sind ein Kardinalsymptom des postkommotionellen Syndroms und treten nach einer leichten Gehirnverletzung bei 30–90 % der Patienten auf.⁷
• Der Kopfschmerz manifestiert sich meist ähnlich wie Spannungskopfschmerzen (75 %), seltener wie bei der Migräne (21 %) oder anderen Kopfschmerzen.^7,18
• Kopfschmerzen sind häufiger und länger andauernd nach leichter Gehirnverletzung als bei Patienten mit schweren Verletzungen.^7,18
• Einige Patienten litten schon vor der Verletzung (prämorbide) unter Kopfschmerzen.¹⁹
  • Kopfschmerzen können sich nach einer leichten Kopfverletzung aggravieren.

Schwindel

• Ungefähr die Hälfte der Patienten klagt nach einer leichten Kopfverletzung über Schwindel.¹⁹
  • Der Schwindel ist häufig unspezifisch.
• Denken Sie bei starkem Schwindel an eine zentrale oder peripher-vestibuläre Schädigung.

Kognitive und psychische Symptome

• Patienten berichten über Aufmerksamkeitsstörungen, schnelle Ermüdbarkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Angst und Depression.
• Die Angaben über neurokognitive Defizite im Rahmen der Erkrankung schwanken.
  • Etwa 65 % der Patienten berichten über Störungen des Gedächtnis, des Denkens und der Konzentration.⁷
• Psychologische Symptome treten insbesondere bei protrahiertem Verlauf auf.
  • 15–20 % der Patienten entwickeln Symptome einer psychischen Erkrankungen (posttraumatische Belastungsstörung, Angststörung, Panikstörung, Depression).^8,20

Klinische Untersuchung

• Wesentliches Ziel der Untersuchung ist es, schwerwiegende und behandlungsbedürftige Erkrankungen auszuschließen.
• Körperliche Untersuchung
  • Fieber als Begleitsymptom kann auf Meningitis oder Enzephalitis hinweisen.
• Neurologische Untersuchung
  • Besonderes Augenmerk auf objektive neurologische Defizite, die auf eine andere intrakranielle Pathologie hinweisen können.
  • Kopfschmerzen
    • „Vernichtungskopfschmerz" bei Subarachnoidalblutung
  • Vigilanz
    • anhaltende Bewusstseinsstörung (Glasgow Coma Scale)
  • Schwindel
    
    • unspezifisch, zentral oder vestibulär
    • Nystagmus
      • Vertikaler Nystagmus weist auf vestibuläre oder zerebelläre Läsion hin (Sensitivität 80 %).²¹
      • Spontaner horizontaler Nystagmus ist z. B. mit einer Neuritis vestibularis vereinbar.
  • Gangstörung
    • insbesondere bei zentralem Schwindel meist schwere Gleichgewichtsstörungen und eingeschränkte Gehfähigkeit mit Sturzgefahr²²
  • Störungen der Sensibilität oder Motorik
  • Hirnnervenstatus
  • Koordinationsstörungen (Ataxie)
  • Gedächtnisstörungen und Amnesie
    • bei schwerer kognitiven Einschränkung Abklärung einer Demenz
  • Sprach- oder Sprechstörungen
• Bei schweren psychologischen Symptomen
  • Exploration bzgl. Depression und Suizidalität
  • ggf. Screening mittels Fragebogen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Nicht in allen Fällen notwendig
  • abhängig von dem klinischen Befund und möglichen Begleiterkrankungen

Diagnostik beim Spezialisten

• Weiterführende Diagnostik sollte individuell durchgeführt werden.²³
• Bildgebende Untersuchungen
  • nach milden Kopfverletzungen häufig keine Veränderungen in der zerebralen Bildgebung nachweisbar¹
  • bei anhaltenden Beschwerden nach Kopfverletzung oder pathologischen Befunden in der neurologischen Untersuchung
  • initial meist MRT oder CT des Schädels
    • bei leichten Gehirnverletzungen in etwa 10 % Befunde in der CT, wie z. B. leichte Subarachnoidalblutungen oder Kontusionen²⁴
    • MRT ist sensitiver und zeigt bei ca. 30 % der Patienten mit unauffälligem CT-Befund weitere Veränderungen.²⁵
  • funktionelle zerebrale Bildgebung eher mit experimentellem Charakter¹⁷
• Neurologische Diagnostik
  • Durchführung abhängig von der neurologischen Untersuchung und der zerebralen Bildgebung
  • z. B. EEG, Lumbalpunktion oder Messung evozierter Potenziale
    • Bei chronischem Verlauf eines postkommotionellen Syndroms wurden auffällige visuell evozierte Potenziale nachgewiesen.¹
• Kognitive Tests
  • Können bei Patienten mit kognitiven Beschwerden nützlich sein.
    • subjektive und objektive Einschränkungen oft nicht konsistent¹⁷
  • neurokognitive Testung (z. B. Mini-Mental-Status)
  • Die spezifischen Tests nach Schädel-Hirn-Trauma sind nicht standardisiert.²³
• Psychiatrische Beurteilung
  • Stehen psychologische Symptome (z. B. Depression) im Vordergrund, sollte eine psychiatrische Diagnostik erfolgen.
• HNO-ärztliche Beurteilung
  • bei starkem Schwindel oder Hörstörungen weitere Abklärung, z. B. mittels Audiogramm
• Laboruntersuchungen
  • ggf. S‐100B Protein als Marker einer Hirnschädigung⁷

Indikationen zur Überweisung

• Eine Überweisung sollte bei langwierigen Fällen, starker Beeinträchtigung im Alltag oder V. a. andere (hirn-)organische Ursachen erfolgen.

Therapie

Therapieziel

• Symptome lindern.
• Chronifizierung der Beschwerden verhindern, insbesondere (Kopf-)Schmerzen.^1,7
• Einschränkungen der Lebensqualität und des alltäglichen Lebens vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie wird individuell an die Patienten und ihre Beschwerden angepasst.
• In den meisten Fällen spontane Besserung innerhalb von 1–3 Monaten^{4,10,19,26-27}
• Es existiert keine spezifische Therapie zur Behandlung eines postkommotionellen Syndroms.^1,10
  • Die Behandlung erfolgt daher symptomorientiert.
  • In den meisten Fällen wird auf eine medikamentöse Behandlung zurückgegriffen.¹
    • Es fehlen ausreichend große Studien zur Therapieeffektivität.
• Langwierige Fälle erfordern oft eine multidisziplinäre Behandlung.²⁸

Medikamentöse Therapie

• Nichtsteroidale Antirheumatika
  • Behandlung von Kopfschmerzen
  • am häufigsten in der Behandlung eingesetzt¹
• Antidepressiva
  • Häufig eingesetzt, z. B. bei Depression im Rahmen des postkommotionellen Syndroms.¹
  • Der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Sertralin ist möglicherweise in der Behandlung des postkommotionellen Syndroms wirksam.¹⁴
• Medikamentöse Behandlung der Kopfschmerzen entsprechend dem Manifestationstyp (z. B. Spannungskopfschmerz, Migräne)^29-30
• Bei chronischen Schmerzen siehe auch den Artikel Grundsätze der Schmerzbehandlung.

Weitere Therapien

• Psychotherapie
  • Bestärkung, kognitives Training und Verhaltenstherapie können die Beschwerden bei langwierigen Verläufen lindern und das Outcome verbessern.^1,31
  • Etwa 16 % der Patiennten mit unbehandeltem postkommotionellem Syndrom könnten durch kurze psychiatrische Behandlung Symptomfreiheit erlangen.¹
  • Die Vermittlung von Stressbewältigungs- und Entspannungstechniken kann in manchen Fällen hilfreich sein.¹⁰
• Psychoedukative Interventionen
  • Ein Wissen über das Syndrom, die Häufigkeit und den Verlauf kann den Betroffenen im Umgang mit ihren Beschwerden helfen.^10,32
  • Eine Aufklärungsmaßnahme mit Informationsbroschüre innerhalb von 5–7 Tagen nach der ursächlichen Kopfverletzung konnte die Rate von Symptomen und Belastung 3 Monate nach dem Ereignis senken.³³
• Aktive Rehabilitation
  • Aerobe körperliche Aktivität in niedriger Intensität, Gleichgewichtsübungen und andere Maßnahmen können den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen.³¹

Empfehlungen für Patienten

• Nach einer Kopfverletzung ausreichend Erholung bis zur Besserung der Symptome³⁴
  • Dabei ist es wichtig, nach einem gewissen Zeitraum wieder einen aktiven Lebensstil zu führen, da dies die Beschwerden günstig beeinflusst.³¹
• Patienten sollten sich über die Erkrankung, ihre Häufigkeit und meist gutartigen Verlauf informieren.
  • Diese Erkenntnis scheint den Verlauf des Syndroms günstig zu beeinflussen.³²

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Symptome und Beschwerden in Zusammenhang mit einem postkommotionellen Syndrom treten bei den meisten Patienten innerhalb von 7–10 Tagen auf.
• Eine Studie zeigt, dass kognitive und emotionale Symptome während der ersten Woche schrittweise zunehmen und danach wieder abnehmen, während die somatischen Symptome stetig zurückgehen.¹⁹
• Nach einem Monat bessern sich die Symptome in den meisten Fällen, häufig persistieren jedoch Kopfschmerzen, Schwindel und Konzentrationsstörungen.^19,26
• Drei Monate nach der ursächlichen Kopfverletzung bestand in den meisten Fällen Symptomfreiheit.^4,19,27
• Kopfschmerzen als häufigstes, persistierendes Symptom (etwa 5 %)
• Nach einem Jahr beschreiben noch etwa 10–15 % der Patienten weiterhin Symptome, und in manchen Fällen kann das postkommotionelle Syndrom zu bleibenden Einschränkungen führen.^2,35
  
  • Gründe können eine unzureichende Therapie, übermäßiger Gebrauch von Analgetika oder Komorbidität sein.³⁶

Komplikationen

• Einschränkung des alltäglichen Lebens und der Arbeitsfähigkeit
• Chronische Kopfschmerzen
• Chronisches Erschöpfungssyndrom

Prognose

• Die Prognose ist in den meisten Fällen gut und die Symptome spontan reversibel.
• Die meisten Patienten sind nach 3 Monaten symptomfrei.^{4,10,19,26-27}
• Risiko eines persistierenden postkommotionellen Syndroms:
  • prämorbide Prädisposition und Komorbidität
  • wiederholte Gehirnerschütterungen.

Verlaufskontrolle

• Abhängig von der Art und Schwere der Symptomatik
• Nach auffälligen Befunden in der neurologischen Untersuchung oder zerebralen Bildgebung ist eine erneute Kontrolle empfohlen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Folgen einer Gehirnerschütterung – postkommotionelles Syndrom
• Gehirnerschütterung
• Ratschläge bei Gehirnerschütterung
• Gehirnerschütterung, Erste Hilfe
• Schleudertrauma, Nackenverletzung
• Kopfschmerzen
• Spannungskopfschmerz
• Migräne
• Schwindel, Ursachen