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Uterussarkom

Zuletzt veröffentlicht: 15.08.2017  |  Zuletzt revidiert: 29.07.2021  |  Zuletzt bearbeitet: 15.08.2021
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AAA MK 29.07.2021 ganz umgeschrieben, neue LL berücksichtigt (Onkologin).

Zusammenfassung

  • Definition:Gruppe von malignen Tumoren, die aus der Muskulatur, dem Bindegewebe oder dem Stroma der Gebärmutter entstehen.
  • Häufigkeit:Sehr selten, bei ca. 3 % der malignen uterinen Tumore handelt es sich um Sarkome.
  • Symptome:Es gibt keine spezifischen Symptome, die auf ein Sarkom hindeuten. Häufiges Erstsymptom ist eine pathologische vaginale Blutung. Im weiteren Verlauf können ein vergrößerter Uterus und durch Kompression von Nachbarorganen bedingte Komplikationen auftreten.
  • Befunde:Vaginale Blutung, vergrößerter, knotiger Uterus, pathologisch vergrößerte und verhärtete Lymphknoten, durch Fernmetastasen hervorgerufene Symptome wie Husten und Dyspnoe.
  • Diagnostik:Transvaginaler Ultraschall, CT-Thorax, MRT. Hysteroskopie und Abrasio häufig nicht zielführend. Komplexe histopathologische, immunhistochemische und molekularpathologische Aufarbeitung.
  • Therapie:Komplette operative Resektion oder maximale operative Zytoreduktion. Medikamentöse Therapien und Bestrahlung bei weit fortgeschrittener oder metastasierter Erkrankung und in palliativer Situation.
  • Prognose:Häufig ungünstig, da aggressives und destruierendes Wachstum mit früher Fernmetastasierung. Von den hier beschriebenen Sarkomtypen haben die low-grade endometrialen Stromasarkome die beste Prognose.

Allgemeine Informationen

Definition und Klassifizierung

  • Uterine Sarkome sind eine gemischte Gruppe maligner Tumoren, die aus der Muskulatur, dem Bindegewebe oder dem Stroma der Gebärmutter entstehen können.
  • Terminologie, Diagnostik und Stadieneinteilung dieser komplexen Tumorentität orientieren sich dabei an der aktuell gültigen WHO-Klassifikation.
  • Zur Gruppe der homologen Sarkome, d. h. der Sarkome, die aus den in der Gebärmutter vorkommenden Geweben (wie Muskulatur, Bindegewebe, Stroma) entstehen, gehören folgende Entitäten:1
    • Leiomyosarkome (LMS)
    • low-grade endometriale Stromasarkome (LG-ESS)
    • high-grade endometriale Stromasarkome (HG-ESS)
    • undifferenzierte uterine Sarkome (UUS)
    • Adenosarkome (AS).
  • Die aufgelisteten Sarkome gehören dabei zur Gruppe der malignen mesenchymalen Tumoren bzw. der gemischt epithelial-mesenchymalen Tumoren.
  • Die Gruppe der homologen Sarkome ließe sich noch erweitern, allerdings sind die weiteren Entitäten so selten, dass sich dieser Artikel im Wesentlichen auf die o. g. Sarkome beziehen soll.
  • Gleiches gilt für die Gruppe der heterologen Uterussarkome, die aus Gebärmutter-fremdem Gewebe bestehen, z. B. Knochen oder Knorpel – auch diese Sarkome kommen extrem selten vor und sollen deswegen nicht näher behandelt werden.
  • Eine Besonderheit sind die malignen Müller-Mischtumoren oder Karzinosarkome, die früher den Sarkomen zugerechnet wurden, jetzt allerdings als eine besonders aggressive Variante des Uteruskarzinoms betrachtet werden.

Stadieneinteilung uteriner Sarkome 

Leiomyosarkome und endometriale Stromasarkome des Uterus1

FIGO-/TNM-Stadium 
  • I/T1: Tumor begrenzt auf den Uterus
    • IA/T1a: ≤ 5 cm in größter Ausdehnung
    • IB/T1b: > 5 cm in größter Ausdehnung
  • II/T2: Tumor breitet sich im Becken jenseits des Uterus aus.
    • IIA/T2a: Befall der Adnexe (einseitig oder beidseitig)
    • IIB/T2b: Tumorausbreitung im extrauterinen pelvinen Gewebe, andere als Adnexe
  • III/T3: Tumor infiltriert Strukturen des Abdomens
    • IIIA/T3a: eine Lokalisation
    • IIIB/T3b: mehr als eine Lokalisation
    • IIIC/N1: Metastasen in pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten
  • IV/T4: 
    • IVA/T4: Tumor infiltriert Blase und/oder Rektum
    • IVB/M1: Fernmetastasen

Adenosarkome des Uterus1

FIGO/TNM-Stadium
  • I/T1: Tumor begrenzt auf den Uterus
    • IA/T1a: Tumor begrenzt auf Endometrium/Endozervix ohne myometrane Infiltration
    • IB/T1b: Infiltration < 50 % des Myometriums
    • IC/T1c: Infiltration ≥ 50 % des Myometriums
  • II/T2: Tumorausbreitung im Becken
    • IIA/T2a: Befall der Adnexe (einseitig oder beidseitig)
    • IIB/T2b: Tumorausbreitung im extrauterinen pelvinen Gewebe, andere als Adnexe
  • III/T3: Tumorausbreitung intraabdominal
    • IIIA/T3a: eine Lokalisation
    • IIIB/T3b: mehr als eine Lokalisation
    • IIIC/N1: Metastasen in pelvinen und/oder para-aortalen Lymphknoten
  • IV/T4 
    • IVA: Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut
    • IVB/M1: Fernmetastasen

Häufigkeit und Auftreten

Allgemein

  • Uterine Sarkome sind eine sehr seltene Tumorentität. Lediglich 1–2 Fälle pro 100.000 Frauen treten jährlich in Deutschland auf.
  • Bei ca. 3–7 % der malignen Tumoren des Uterus handelt es sich um uterine Sarkome.2  

Leiomyosarkom (LMS)

  • 0,4/100.000 Frauen in Nordeuropa/Jahr3
  • 1–2 % aller uterinen Malignome
  • 60–70 % der uterinen Sarkome4
  • Medianes Erkrankungsalter: 50 Jahre

Low-grade endometriale Stromasarkome (LG-ESS)

  • Medianes Erkrankungsalter: um das 60. Lebensjahr
  • Ca. 10 % der uterinen Sarkome4

High-grade endometriale Stromasarkome (HG-ESS) und undifferenzierte uterine Sarkome (UUS)

  • Medianes Erkrankungsalter: um das 60. Lebensjahr
  • Ca. 10 % der uterinen Sarkome4

Uterine Adenosarkome (AS)

  • Ca. 5 % der uterinen Sarkome

Ätiologie und Pathogenese

  • in seltenen Fällen assoziiert mit einem erblichen Tumorsyndrom (Li-Fraumeni Syndrom, TP53-assoziiertes Tumorsyndrom)

Disponierende Faktoren

  • Z. n. Bestrahlung des Beckens
  • Tamoxifen-Einnahme (low-grade endometriale Stromasarkome)
  • Unabhängiger Risikofaktor: Alter
  • Frauen afroamerikanischer Abstammung haben eine erhöhte Inzidenz für das Auftreten von LMS.5

ICPC-2

  • X77 Bösartiger Tumor in den weiblichen Geschlechtsorganen IKA

ICD-10

  • C54 Bösartige Neubildung des Corpus uteri
    • C54.1 Endometrium
    • C54.2 Myometrium
    • C54.9 Corpus uteri, nicht näher bezeichnet
  • C55 Bösartige Neubildung des Uterus, Teil nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Allgemeine Diagnostik in der Hausarztpraxis  

Anamnese

  • Häufig unspezifische Symptome
  • Pathologische vaginale Blutungen
  • Rasch größenprogrediente „Myome“
  • Ggf. Schmerzen oder durch Kompression bedingte Symptome (Harnstau)
  • Ggf. Husten oder Dyspnoe bei pulmonalen Metastasen

Klinische Untersuchung

  • Vergrößert tastbarer Uterus?
  • Vergrößerte und verhärtete Lymphknoten?
  • Auffälliger pulmonaler Auskultationsbefund?

Indikation zur Überweisung

  • Bei prämenopausalen Blutungsstörungen oder postmenopausalen Blutungen: Überweisung der Patientin zur weiteren Abklärung an Gynäkolog*in

Weiteres diagnostisches Vorgehen bei Gynäkolog*in

Vaginale Untersuchung

  • Ggf. auffälliger Tastbefund

Transvaginaler Ultraschall

  • Beurteilung von Endo- und Myometrium
  • Cave: Differenzierung zwischen gutartigen Myomen und bösartigen Sarkomen mitunter schwierig!
    • suspekt: inhomogenes Echomuster, Nekrosezonen, zystische Veränderungen6

Zytologie

  • Häufig unauffällig

Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio

  • Cave: U. U. nicht zielführend7, da Sarkome intramural sitzen können und durch die Abrasio nicht erfasst werden!
  • Häufig wird das Sarkom erst im Myompräparat oder nach Hysterektomie diagnostiziert.

Exkurs: morcellierende Verfahren

  • Morcellierende Verfahren sind Operationstechniken, die z. B. bei der uteruserhaltenden, laparoskopischen Entfernung von Uterusmyomen zum Einsatz kommen.
  • Dabei wird das Gewebe zerkleinert, um es anschließend aus der Bauchhöhle bergen zu können.
  • In seltenen Fällen (1:250 bis 1:500) können sich in dem vermeintlichen Myom jedoch auch Sarkom-Anteile verbergen, die erst in der Histologie entdeckt werden.
  • Die unbeabsichtigte Morcellierung eines Uterussarkoms kann zur Dissemination von Tumorzellen führen und hat demensprechend eine schlechtere Prognose zur Folge.8
  • Bei Vorliegen von Risikofaktoren wie höheres Alter, erbliche Tumorsyndrome oder eine Therapie mit Tamoxifen sollten alternative Verfahren (ohne Morcellement) zum Einsatz kommen.9-10
  • Gleiches gilt für schnell wachsende oder plötzlich auftretende Myome bei postmenopausalen Frauen.
  • Generell ist ein präoperativer Sarkomausschluss auch mit erfolgter Biopsie und erweiterter Bildgebung nicht möglich. Hierüber sollten alle Patientinnen aufgeklärt werden.

CT-Thorax

  • Bei nachgewiesenem Sarkom/hochgradigem V. a. Sarkom zum Ausschluss pulmonaler Metastasen
    • frühes Auftreten v. a. pulmonaler Fernmetastasen

MRT

  • Bei nachgewiesenem Sarkom/hochgradigem V. a. Sarkom zur lokalen Ausbreitungsdiagnostik
  • Höchste Sensitivität bei der präoperativen Diagnostik von uterinen Sarkomen11-12

Spezielle Diagnostik durch Patholog*in

  • Differenzierung der einzelnen Sarkomentitäten anhand von:
    • histopathologischen Charakteristika (Nekrosen, Mitoserate, zelluläre Atypien)
    • immunhistochemischen Markern (Proteine, Hormonrezeptoren, Oberflächenmoleküle)
    • molekularpathologischen Veränderungen (chromosomale Veränderungen, Genfusionen).
  • Die Typisierung ist entsprechend komplex und spielt vor allem bei der Diagnosestellung und Einordnung des Sarkoms durch Patholog*in eine essenzielle Rolle. In der Hausarztpraxis sind diese Typisierungen eher nicht relevant und sollen deswegen hier nicht näher beschrieben werden.
  • Das prognostisch relevante Verhalten der einzelnen Sarkomtypen wird im Abschnitt Prognose beschrieben.

Differenzialdiagnosen

Therapie

Allgemeines zur Therapie

  • Therapie in zertifizierten Krebs- oder Sarkomzentren!
  • Vorstellung der Patientin in interdisziplinärer Tumorkonferenz
  • Im Mittelpunkt der Sarkomtherapie steht die operative Totalresektion des Tumors.13
  • Auch im metastasierten Stadium Versuch einer möglichst vollständigen operativen Tumor- und Metastasenresektion mit dem Ziel einer maximalen Zytoreduktion
  • Adjuvante Chemo- oder Strahlentherapie haben bei komplett reseziertem Sarkom einen geringen Stellenwert.
    • Einsatz erfolgt bei metastasierter Erkrankung, im Rezidiv oder in palliativer Situation.
  • Dringender Bedarf an weiteren klinischen Studien zum Einsatz verschiedener nicht operativer Therapieformen und zunehmend auch „Targeted Therapies“.14 
  • Datenlage oft nicht eindeutig/zu wenige valide Daten/teils widersprüchliche Studienergebnisse
  • Bei unklarer Studienlage beziehen sich die Aussagen zur Therapie auf die aktuell gültige AWMF-S2-Leitlinie.1

Leiomyosarkom (LMS)

Operative Therapie

  • Komplette Hysterektomie wenn Tumor auf Uterus begrenzt
  • Bei ausgedehntem Befund: maximal mögliche operative Tumorreduktion
  • Prämenopausale Frauen: bei lokal begrenzten Stadien ggf. keine Entfernung der Eierstöcke15-17
  • Postmenopausale Frauen: Entfernung der Eierstöcke optional
    • Metastasierungen in die Eierstöcke sind selten und treten meist im Zusammenhang mit anderen Fernmetastasen auf.
    • keine Prognoseverbesserung durch Entfernung der Eierstöcke16
  • Systemische Lymphadenektomie (LAE) nicht empfohlen
    • Lymphknotenmetastasen eher selten 
    • Bei Auftreten von Lymphknotenmetastasen liegen meist auch Fernmetastasen vor.18
    • Eine LAE führt nicht zu einer Prognoseverbesserung.

Adjuvante Chemotherapie 

  • Keinen Stellenwert bei operativ komplett resezierten Leiomyosarkomen17
  • Keine generelle Empfehlung bei nicht metastasierten Leiomyosarkomen
    • Kann in höheren Stadien mit hohem Risiko für Fermetastasen in Betracht gezogen werden.
    • bisher keine eindeutige Datenlage, individuelle Entscheidung
    • Substanzen: Docetaxel, Gemcitabine, Doxorubicin, Ifosfamid, Cisplatin

Adjuvante Strahlentherapie

  • Keinen Stellenwert nach Komplettresektion19
  • Kann postoperativ bei R1/R2-Resektionen (d. h. mikros- oder makroskopisch nachweisbares Tumorgewebe in den Resektionsrändern) erfolgen. 
  • Auch hier bisher keine eindeutige Datenlage mit validen Studien

Therapie im Rezidiv/bei metastasierter Erkrankung

  • Primär Operation mit dem Ziel der maximal möglichen Tumorentfernung20
    • Ziel: Komplettresektion von Tumor und Metastasen21-22
  • Im Anschluss an die Operation ggf. adjuvante Chemotherapie mit Doxorubicin
    • Einige Studien zeigen einen Benefit für Patientinnen mit metastasierter Erkrankung.17
  • Bei Inoperabilität: palliative Chemotherapie mit Doxorubicin als Erstlinientherapie
    • Zweitlinie: Trabectedine23 oder Pazopanib24 (Multi-Tyrosinkinaseinhibitor)
  • Ggf. Versuch einer endokrinen Therapie bei Nachweis von Progesteron-/Östrogenrezeptoren
  • Palliative Radiatio

Low-grade endometriale Stromasarkome (LG-ESS)

Operative Therapie

  • Komplette Hysterektomie möglichst ohne intraoperative Verletzung der Gebärmutter
  • Ovarektomie diskutieren!25
    • LG-ESS sind hormonsensitiv, einigen Studien zur Folge kann ein Belassen der Eierstöcke mit einer höheren Rezidivrate assoziiert sein.26-28
  • Bei diagnostisch unauffälligen Lymphknoten keine LAE, generell nicht als Standard empfohlen29 (siehe Leiomyosarkom)
  • Fertilitätserhaltende Therapie nicht empfohlen
    • nur Ausnahmefälle30, dann hysteroskopische R0-Resektion und adjuvante Therapie mit Megestrolacetat
    • Betreuung an Zentrum, engmaschige Kontrollen und Bildgebung 

Adjuvante systemische Therapie

  • Keine generelle Empfehlung für adjuvante endokrine Therapie
    • ggf. Einsatz in fortgeschritteneren Tumorstadien
  • Keine adjuvante Chemotherapie aufgrund mangelnder Daten

Adjuvante Strahlentherapie

  • I. d. R. nicht indiziert, da keine Verbesserung des Gesamtüberlebens29,31
  • Bereits durch operative Verfahren gute lokale Kontrolle

Therapie im Rezidiv

  • Erneute Operation mit dem Ziel der maximalen Zytoreduktion, d. h. möglichst R0-Resektion von Tumor und operablen Metastasen
  • Ggf. Chemotherapie
  • Lokale Bestrahlung bei nicht operablen Befunden

High-grade endometriale Stromasarkome (HG-ESS) und undifferenzierte uterine Sarkome (UUS)

Operative Therapie

  • Komplette Hysterektomie bei auf Uterus begrenztem Tumor
  • Keine LAE bei diagnostisch unauffälligen Lymphknoten
    • Einige Studien empfehlen LNE aufgrund der Aggressivität der Tumorentitäten.32
  • Prämenopausal ggf. keine Ovarektomie

Adjuvante Chemotherapie

  • In fortgeschritteneren Tumorstadien
  • Substanzen: u. a. Doxorubicin und Carboplatin33 

Adjuvante endokrine Therapie

  • Keine Empfehlung

Adjuvante Strahlentherapie

  • Datenlage eingeschränkt, aktuell keine Empfehlung, einige Studien sehen Benefit.34-36

Therapie im Rezidiv

  • Palliative Chemotherapie, z. B. mit Doxorubicin

Uterine Adenosarkome (AS)

Operative Therapie

  • Komplette Hysterektomie
    • in fortgeschritteneren Stadien: maximale Zytoreduktion
  • Stellenwerte der Adnexexstirpation unklar
  • Stellenwert LAE unklar, aktuell nicht empfohlen

Adjuvante Therapien

  • Nicht indiziert bei kompletter Resektion

Therapie bei Metastasen und Rezidiv

  • Wenn möglich operative Komplettresektion
  • Je nach histopathologischer Charakterisierung Chemo- oder endokrine Therapie37
    • Substanzen: Doxorubicin/Ifosfamid37
  • Lokale Radiotherapie in palliativer Situation möglich

Palliativbehandlung

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.38-39
  • Neben den unter Therapie erwähnten palliativen Behandlungskonzepten steht vor allem die supportive Therapie von Begleitsymptomen im Vordergrund:
  • Therapieabwägung im Sinne des Best-Supportive-Care-Prinzips
  • Psychosoziale Unterstützung der Patientin und ihrer Angehörigen
  • Bei Vorliegen einer nicht heilbaren Erkrankung frühe Einbeziehung der Palliativmedizin in das Behandlungskonzept
    • Evaluation von Wünschen und Vorstellungen der Patientin im Hinblick auf den letzten Lebensabschnitt
    • falls gewünscht, Familiengespräche
    • Angemessene Thematisierung von Tod und Sterben, Gesprächsbereitschaft signalisieren.

Psychoonkologie

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.40
  • Information der Patientinnen und ihrer Angehörigen über die Möglichkeit der psychoonkologischen Unterstützung
  • Viele Patient*innen, die sich mit einer Krebserkrankung auseinandersetzen müssen, leiden unter Distress, Angst und Depressionen.
    • möglichst frühe Einbeziehung professioneller Unterstützung
    • Informationen zu Selbsthilfegruppen
  • Begleitung, Hilfe und Unterstützung während des gesamten Krankheitsverlaufes
    • regelmäßige Beurteilung der Lebensqualität
    • regelmäßige Erfassung psychosozialer Belastungsfaktoren

Prognose

Allgemein

  • 5-Jahres-Gesamtüberleben auf alle Entitäten gerechnet: ca. 20–55 %

Leiomyosarkome (LMS)

  • Eher ungünstige Prognose
  • Rezidivrate zwischen 50 und 70 %
  • 5-Jahres-Gesamtüberleben über alle Stadien: 40 %41
    • abhängig vom Tumorstadium, Alter, Resektionsstatus, Gefäßinvasion, Tumorverletzung unter OP/Morcellement
  • 5-Jahres-Gesamtüberleben im FIGO-Stadium I/II: ca. 60 %41
    • FIGO-Stadium hat bzgl. der Prognose eine hohe Aussagekraft

Low-grade endometriale Stromasarkome (LG-ESS)

  • Gute Prognose
  • 5-Jahres Gesamtüberleben FIGO Stadium I: 100 %
  • 5-Jahres Gesamtüberleben über alle Stadien: 80–90 %

High-grade endometriale Stromasarkome (HG-ESS) und undifferenzierte uterine Sarkome (UUS)

  • Ungünstige Prognose
  • Schnelles und aggressives Wachstum, häufig bei Diagnosenstellung schon Vorliegen von Fernmetastasen (v. a. pulmonal)
  • Medianes Gesamtüberleben: 1–3 Jahre

Uterine Adenosarkome (AS)

  • 5-Jahres-Gesamtüberleben bei Diagnose im Stadium I: 60–80 %42
  • Ungünstige Prognose bei sarkomatöser Überwachsung43
    • Dies bedeutet: AS mit höherer Mitoserate, aggressiverem, invasivem Wachstum, Invasion von Gefäßen und Lymphknoten.

Nachsorge

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
  • Innerhalb der ersten 2–3 Jahre nach Primärtherapie alle 3 Monate 
    • Spekulumeinstellung
    • vaginale und rektale Untersuchung
    • ggf. Ultraschall
    • ggf. erweiterte Bildgebung (MRT/CT)

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Uterine Sarkome. AWMF-Leitlinie Nr. 015-074. S2k, Stand 2021. www.awmf.org
  • Deutsche Krebsgesellschaft e. V. Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen - interdisziplinäre Querschnittsleitlinie. AWMF-Leitlinie 032-054OL. S3, Stand 2016. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e. V. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-Leitlinie Nr. 128-001OL. S3, Stand 2019. www.awmf.org
  • Deutsche Krebsgesellschaft e. V. Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten. AWMF-Leitlinie Nr. 032-051OL. S3, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

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Autor*innen

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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