Allgemeine Informationen

Definition

• Bakterielle Infektion eines Gelenks nach Streuung von infizierten Wunden, Knochen oder Bakteriämie¹
• Meist Monarthritis
• Wichtig: Schnellstmögliche operative Sanierung und adäquate Antibiotikabehandlung einleiten.
  • Gefahr von dauerhaftem Gelenkschaden bei verzögerter Therapie²
• Neonatale Septikämie kann zu einer septischen Arthritis in vielen Gelenken führen.
  • heutzutage äußerst selten

Häufigkeit

• 4–29 Fälle pro 100.000 Personenjahren²
  • abhängig von Alter und prädisponierenden Faktoren
  • 45 % der Betroffenen sind älter als 65 Jahre.³
• Die häufigsten Erreger sind Staphylokokken.⁴
  • bei Immunsupprimierten auch gehäuft gramnegative Erreger⁵
  • Gonokokkenarthritis ist bei jungen, sexuell aktiven Patient*innen zu beobachten.
• Periprothetische Infektionen sind mittlerweile eine sehr häufige und die komplizierteste Form der Arthritis.³
  • Bei Knieprothesen⁶ und Hüftprothesen⁷ kommt es in etwa 1 % aller Fälle innerhalb von 15 Jahren zu einer periprothetischen Infektion.
  • Es wird von einer deutlich höheren Dunkelziffer (> 2 %) ausgegangen.⁸
    • Behandlung von Infektionen in externen Krankenhäusern fehlen in der Statistik.

Ätiologie und Pathogenese

• Es gibt 3 Infektionsmechanismen:⁴
  1. direkt: Unfall mit Gelenkeröffnung
     • Tierbiss, Penetrationstrauma
  2. fortgeleitet: hämatogen oder lymphogen
     • gelenknahe Verletzung oder Entzündung mit Kontamination
  3. nach interventionellen Maßnahmen:
     • Endoprothetik, Gelenkinfiltration, Arthroskopie.
• Der häufigste Infektionsweg ist eine hämatogene Ausbreitung bei Bakteriämie.^9-10
• Bakterien verursachen akute Entzündungsreaktion mit Zerstörung des Gelenkknorpels und dem Verlust von Knochengewebe.¹⁰

Prädisponierende Faktoren

• Der Absatz basiert auf dieser Referenz.⁴
• In der Regel sind vorgeschädigte Gelenke von einer Arthritis betroffen.
  • Risikofaktoren: rheumatoide Arthritis, HLA-B27-assoziierte Arthritiden, künstlicher Gelenkersatz
• Immunsupprimierte sind gehäuft betroffen.
  • Systemerkrankungen: Niereninsuffizienz, maligne Erkrankung, HIV, Diabetes mellitus
  • Einnahme von TNF-alpha-Blockern
  • Drogenabhängigkeit, Alkoholabusus
• Verletzungen mit stark pathogenen Keimen
  • Tierbisse, Zeckenbisse, Menschenbisse

Klassifikation

• Klinische Einteilung nach Kuner¹¹
• Stadium I (purulente Synovialitis)
  • Schwellung über dem Gelenk, Haut gerötet, glänzend, überwärmt, Ergussbildung, Schonhaltung
• Stadium II (Gelenkempyem)
  • zusätzlich periartikuläre Schwellung und Rötung, starke spontane Schmerzhaftigkeit, Druckdolenz über der Kapsel, Entlastungsstellung in Beugung, Fieber
• Stadium III (Panarthritis)
  • massive Weichteilschwellung, prall gespannte, glänzende Haut, extreme
    Schmerzhaftigkeit, septische Temperaturen, Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes
• Stadium IV (chronische Arthritis)
  • geringe Entzündungszeichen, Deformierung und diffuse Schwellung des Gelenkes, Fistelbildung oder starke Vernarbung, schmerzhafte Instabilität, starke funktionelle Behinderung

ICPC-2

• L99 Muskuloskelet. Erkrankung, andere

ICD-10

• M00 Eitrige Arthritis
  • M00.0 Arthritis und Polyarthritis durch Staphylokokken
  • M00.1 Arthritis und Polyarthritis durch Pneumokokken
  • M00.2 Arthritis und Polyarthritis durch sonstige Streptokokken
  • M00.8 Arthritis und Polyarthritis durch sonstige näher bezeichnete bakterielle Erreger
  • M00.9 Eitrige Arthritis, nicht näher bezeichnet
• M01 Direkte Gelenkinfektionen bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
  • M01.0 Arthritis durch Meningokokken (A39.8)
  • M01.3 Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten bakteriellen Krankheiten
  • M01.8 Arthritis bei sonstigen anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Lokale Symptome einer Infektion (Schwellung, Überwärmung, Rötung, Schmerzen, Bewegungseinschränkung)
  • Cave: ggf. nur milde Symptomatik bei Z. n. Kortison-Infiltrationen!
• Nachweis von Erregern aus Gelenkpunktat 
  • Cave: bis 30 % falsch-negative Tests!¹²
    • Ein negatives Kulturergebnis ist nicht beweisend für Keimfreiheit.
  • Cave: Abstriche sind meist nicht ausreichend, Gewebe oder Synovialflüssigkeit bevorzugen.
  • Eine hohe Leukozytenzahl ist ein Hinweis auf eine bakterielle Infektion.
• Die Punktion des betroffenen Gelenkes erfolgt in der Regel präoperativ, bei klarer OP-Indikation ist sie nicht zwingend erforderlich.⁴
  • in diesem Fall intraoperative Probenentnahme

Differenzialdiagnosen

• Reaktive Arthritis
• Sonstige infektiöse Arthritiden (viral, tuberkulös)
• Rheumatoide Arthritis
• Aktivierte Arthrose
• Bursitis
• Psoriasisarthritis
• Arthritis urica

Anamnese

• Meist liegt eine immunsupprimierende Erkrankung oder eine frühere Gelenkverletzung vor.¹³
• Risikofaktoren: Gicht, Medikation mit Immunsuppressiva, kürzlich erfolgte Gelenkoperation oder Prothesenimplantation sowie Hautinfektionen^9,13
• Die Patientin/der Patient leidet unter akuter Schwellung, Überwärmung, Rötung, Schmerzen und Bewegungseinschränkung in einem Gelenk, u. U. in mehreren Gelenken (20 %).²
• Bei Sepsis systemische Entzündungszeichenwie Fieber, Schüttelfrost und Abgeschlagenheit

Klinische Untersuchung

• Überwärmtes, geschwollenes Gelenk
• Infektion an anderer Lokalisation sowie Fieber oder Schüttelfrost erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Diagnose.
• Am häufigsten Monarthritis, bei Patienten mit geschwächter Immunabwehr manchmal Oligoarthritis
• Häufig Vergrößerung der regionären Lymphknoten, die z. B. bei Arthritis urica nicht auftritt.
• Betrifft in der Regel die großen Gelenke: Kniegelenk, Hüftgelenk, Schultergelenk, Sprunggelenk, Ellbogengelenk und Handgelenk.¹⁴
• Ausschluss einer periartikulären Entzündung¹
  • Arthritis
    • deutliche Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit
    • Schonhaltung, die einen maximalen intraartikulären Raum gewährt.
  • periartikuläre Entzündung
    • Schmerzen vor allem bei aktiven Bewegungen

Ergänzende Untersuchungen

• Meist sind die BSG- und CRP-Werte erhöht.^9,15
• Gelenkpunktion
  • vor Beginn der Antibiotikabehandlung
• Empfehlung für eine sicherere mikrobiologische Ausbeute:
  • Synovialflüssigkeit in Blutkulturflasche injizieren.
• Kultur aus Synovialgewebe (Biopsie) bei ungenügendem Zellwachstum in der Synovialflüssigkeit

Bildgebende Untersuchungen

• In der bildgebender Diagnostik keine pathognomonischen Befunde für Arthritis¹
• Röntgen
  • in den ersten Tagen Weichteilschwellung
  • Später sind Anzeichen einer ossären Zerstörung des Gelenks zu sehen.
  • Liefert Ausgangsbild für Verlaufsuntersuchungen.
• Ultraschall
  • Nachweis einer erhöhten Flüssigkeitsansammlung im Gelenk¹⁶
• MRT
  • Kann frühzeitig entzündliche Weichteilveränderungen nachweisen.¹⁷

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf eine bakterielle Arthritis sollten Betroffene umgehend ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Therapie

Therapieziele

• Bakterielle Erreger eliminieren.
• Sekundären Komplikationen vorbeugen.
• Die Funktion des Gelenks wiederherstellen.

Allgemeines zur Therapie

• Die floride, bakterielle Gelenkinfektion ist eine akute Situation, die einer unverzüglichen, operativen Therapie zugeführt werden sollte.⁴
• Behandlung im Krankenhaus 
• Operative Sanierung des Gelenks
• Analgesie, Kühlung, Hochlagerung, Antibiotika und Immobilisation als Akutbehandlung
• Thromboseprophylaxe
• Anschließend Rehabilitation

Empfehlungen für Patient*innen

• Immobilisation in der Akutphase, später Mobilisation und Kontrakturenprophylaxe

Medikamentöse Therapie im Krankenhaus

• Thromboseprophylaxe
• Antimikrobielle Therapie
  • Einleitung empirischer Antibiose nach spezifischer Diagnostik
  • aktuelle Empfehlung: Cephalosporin der 2. oder 3. Generation i. v.¹⁸
  • nach Vorliegen des Resistogramms Anpassung der Antibiose
  • Übergang zur peroralen Therapie bei klinischer Besserung und Normalisierung der Infektionsparameter
• Behandlungsdauer
  • Behandlungsdauer insgesamt i. v. + peroral 4–6 Wochen
  • bei periprothetischem Infekt
    • Ausbau bzw. Wechsel der Prothese in spezialisierten Endoprothetikzentren
    • Antibiotika-Gabe in maximaler Dosierung¹⁹
• Internationale Empfehlungen weichen von deutschen Empfehlungen aufgrund erhöhter Resistenzen ab.¹
  • Vancomycin für grampositive Kokken
  • Ceftriaxon für gramnegative Kokken
  • Ceftazidim für gramnegative Stäbchen

Chirurgische Therapie

• Stadienadaptiert chirurgische Sanierung offen oder arthroskopisch⁴
• Entnahme von Proben
• Ausgiebige Gelenkspülung
• Debridement
  • Ausmaß nach Abhängigkeit des intraoperativen Befundes
• Entfernung von Fremdkörpern

Weitere Therapien

• In der Akutphase sollte das Gelenk immobilisiert werden.
  • danach physiotherapeutische Behandlung oder Bewegungsschiene zur Mobilisation und Kontrakturprophylaxe

Prävention

• Steriles Arbeiten bei Gelenkeingriffen
• Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Prothesenimplantation

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Symptome treten häufig akut auf, begleitet von starken Schmerzen
  • bei Sepsis, Fieber und Schüttelfrost
• Langwieriger Verlauf möglich, die Rekonvaleszenz kann lang dauern.

Komplikationen

• Sepsis
• Persistierende Weichteilschäden, z. B. Fistel
• Bewegungseinschränkung
• Persistierende Schmerzen
• Instabilität
• Wundheilungsstörung
• Thrombose, Embolie
• Nerven- oder Gefäßverletzung
• Falls keine adäquate Behandlung erfolgt, kommt es rasch zu einer Zerstörung des Gelenkknorpels mit anschließender Ankylose.

Prognose

• Bei frühzeitiger Erkennung, fachgerechter Behandlung und intensiver Mitarbeit der Betroffenen ist häufig ein gutes Spätergebnis möglich.⁴
• Die Prognose ist besser, je eher die Therapie begonnen wird.
• Vor dem Zeitalter von Antibiotika starben 2/3 der Patienten.²⁰
• Heute liegt die Mortalität bei 10–20 %, je nach der zugrunde liegenden Erkrankung.²¹
• Risikofaktoren für einen schweren Verlauf und das Auftreten von Komplikationen:³
  • Alter > 60 Jahre
  • Infektion des Schulter- oder Hüftgelenks
  • rheumatoide Arthritis als Begleiterkrankung
  • Infektion mit S. aureus
  • verzögerte Therapieeinleitung.

Verlaufskontrolle

• Klinische Kontrollen des betroffenen Gelenks auf Entzündungszeichen und Bewegungseinschränkungen in Hausarztpraxis fortsetzen.
  • Rezidive sind möglich.
  • im Zweifel Wiedervorstellung bei den behandelnden Orthopäd*innen

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die bakterielle Arthritis ist ein orthopädischer Notfall, der ohne Verzögerung im Krankenhaus behandelt werden sollte.
• Nach der Behandlung im Krankenhaus sind eigenständiges Training und Krankengymnastik sehr wichtig, um die Gelenkfunktion zu erhalten.

Patienteninformationen in Deximed

• Bakterielle Gelenkentzündung