Allgemeine Informationen

Definition

• Numerische Chromosomenaberration mit einem fehlenden (Karyotyp 45,X) oder strukturell fehlerhaften (Mosaikformen) X-Chromosom bei weiblichem Karyotyp.¹
• Klinische Merkmale umfassen u. a. angeborene Lymphödeme, Minderwuchs und Gonadendysgenesie.²
• Diagnosestellung meist im Rahmen der Pränataldiagnostik, bei der Entbindung, im wachstumsfähigen Alter infolge auffälligen Minderwuchses oder bei jungen Frauen aufgrund des Ausbleibens der Geschlechtsreife mit primärer Amenorrhö.

Häufigkeit

• 1 von 2.000–3.000 weiblichen Lebendgeburten^1,3-4

Ätiologie und Pathogenese

• Bei den betroffenen Frauen liegt der Karyotyp 45,X bzw. in ca. 30 % der Fälle eine Mosaikvariante 45,X/46,XX vor.
  • Auch andere Chromosomenaberrationen, bei denen ein Teil des Geschlechtschromosoms fehlt, können vorkommen.
  • Dem Karyotyp 45,X (nur ein X-Chromosom) liegt eine Fehlverteilung der Chromosomen bei der Keimzellbildung während der Meiose zugrunde, in ca. 60 % der Fälle fehlt das väterliche X-Chromosom.
• Die vorgeburtliche Sterblichkeit ist sehr hoch.
  • Schätzungsweise kommt es bei bis zu 99 % aller Schwangerschaften mit Turner-Syndrom zu einer Fehlgeburt während des 1. oder 2. Trimenons.³
• Karyotyp versus Phänotyp¹
  • Es sind keine verlässlichen Vorhersagen des Zusammenhanges von Karyotyp und Phänotyp möglich.
  • Mädchen mit 45,X neigen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu angeborenen Lymphödemen.
  • Mädchen mit 45,X/46,XX sowie 45,X/47,XXX können eine erhaltene Fertilität aufweisen.⁵
  • Das Vorhandensein des Isochromosoms Xq geht mit einem erhöhten Risiko für Hypothyreose, Zöliakie und entzündliche Darmerkrankungen einher.⁶
• Wachstum⁷
  • Im Alter von etwa 18 Monaten tritt häufig eine typische Wachstumshemmung in Erscheinung.⁸
  • Am offensichtlichsten zeigt sich der Minderwuchs im Alter von 9–10 Jahren.
  • Die Körpergröße liegt bei Frauen mit Turner-Syndrom durchschnittlich etwa 20 cm unter der aufgrund des genetischen Potenzials (der mittleren Körpergröße beider Eltern) zu erwartenden Körperendgröße.

ICD-10

• Q96 Turner-Syndrom
  • Q96.0 Karyotyp 45,X
  • Q96.1 Karyotyp 46,X iso (Xq)
  • Q96.2 Karyotyp 46,X mit Gonosomenanomalie, ausgenommen iso (Xq)
  • Q96.3 Mosaik, 45,X/46,XX oder 45,X/46,XY
  • Q96.4 Mosaik, 45,X/sonstige Zelllinie(n) mit Gonosomenanomalie
  • Q96.8 Sonstige Varianten des Turner-Syndroms
  • Q96.9 Turner-Syndrom, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^4,9-10

Diagnostische Kriterien

• Karyotyp 45,X oder Mosaik 45,X/46,XX oder andere Chromosomenaberrationen mit fehlendem oder strukturell fehlerhaftem X-Chromosom.
• Ovarielle Dysfunktion mit Amenorrhö
  • Bei Patientinnen mit Mosaikform können die Ovarien begrenzt funktionsfähig sein.
• Minderwuchs

Anamnese

• Die Diagnose kann bereits im Mutterleib oder aber während der Entbindung, in der Wachstumsphase oder im Erwachsenenalter gestellt werden.
  • Verschiedene Mosaikformen können variierende körperliche Anomalien (Phänotyp) zur Folge haben.
• Wachstumshemmung
  • Tritt bereits im Alter von 18 Monaten in Erscheinung.
  • Am häufigsten wird sie im Grundschulalter auffällig.
  • Die tatsächliche Körpergröße liegt etwa 20 cm unter der prognostizierten Körperendgröße.
• Auffällig sind eine primäre Amenorrhö und die ausbleibende Geschlechtsreife.

Klinische Untersuchung

• Minderwuchs (ohne Behandlung Körperendgröße häufig unter 150 cm)⁷
• Ausbleibende Geschlechtsreife
• Intelligenz
  • In der Regel keine Intelligenzminderung, ca. 10 % der Betroffenen weisen allerdings eine leichte bis mäßige Entwicklungsstörung auf.
  • In ca. 70 % der Fälle Lernprobleme, wobei besonders die Ausbildung nichtverbaler, perzeptiver und motorischer Fähigkeiten betroffen ist.¹¹
• Weitere typische klinische Merkmale des Turner-Syndroms umfassen:^1,4,9-16
  • Angeborene, vorübergehende Lymphödeme (Hand- oder Fußrücken), die über mehrere Jahre bestehen und sich in der Pubertät verstärken können.
  • schildförmig deformierter Thorax mit weit auseinanderstehenden Mamillen
  • Pterygium colli (flügelförmige seitliche Halsfalten)
  • Cubitus valgus (Deformation des Ellenbogens)
  • verkürzte Metakarpal- und Metatarsalknochen
  • Herzfehler (oftmals Coarctatio aortae) in 17–45 % der Fälle; eine bikuspidale Aortenklappe kommt häufig vor und kann im Erwachsenenalter zu einer Aortendilatation beitragen.
  • Fehlbildungen der Nieren – Hufeisenniere, doppelte Harnleiter – können in seltenen Fällen zu einer renalen Dysfunktion führen.
  • Neurogene Schwerhörigkeit: Durch wiederholte Ohrenentzündungen im Kindesalter kann es zu einer Verschlimmerung kommen.
  • Sehfehler wie Strabismus, Ptosis oder Brechungsfehler
• Mosaikformen können phänotypisch diskret verlaufen, betroffene Frauen können schwanger werden.
• Soziale Fähigkeiten¹¹
  • Verzögerte kognitive Entwicklung und Angststörungen stellen mögliche Auffälligkeiten im Jugendalter dar.
  • Die meisten vom Turner-Syndrom betroffenen Mädchen und Frauen sind mit ihrer Lebensqualität zufrieden.¹³

Ergänzende Untersuchungen bei Spezialist*in

• Gonadotropine, Erhöhung (FSH/LH) bei unter Dreijährigen und über Acht- bis Neunjährigen
• Niedriger Östrogenspiegel (Östradiol)
• Meist genügt die Bestimmung des Karyotyps mittels Blutuntersuchung, bei Mosaikformen kann das Turner-Syndrom allerdings übersehen werden¹ , weshalb mindestens 30 Zellen analysiert werden sollten.
• Bestimmung der Blutwerte für Thyroxin (T4) und TSH im Alter von 10–20 Jahren; es besteht ein erhöhtes Hypothyreose-Risiko.

Weitere Untersuchungen bei Spezialist*in

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,4,9,12,14
• Pränataldiagnostik
  • Im Ultraschall sind häufig fetale Ödeme sichtbar.
  • Eine Blutuntersuchung bei der Mutter kann den Nachweis veränderter Spiegel von Beta-hCG, unkonjugiertem Östriol und Alpha-Fetoprotein erbringen.
  • Der Befund der Chromosomenuntersuchung kann auffällig sein.
• Bei der Geburt
  • In einigen Fällen kann die Diagnose bei der Geburt gestellt werden, wenn der Säugling klassische Symptome wie geschwollene, ödematöse Hände und Füße oder vermehrte Nackenhaut aufweist.
  • Auch ein hypoplastisches Linksherzsyndrom oder eine Aortenisthmusstenose können auf das Turner-Syndrom hinweisen.
• Echokardiografie
  • Bei Patientinnen mit Turner-Syndrom obligatorisch, um herauszufinden, ob ein angeborener Herzfehler vorliegt.

Wachstumskurve

• Es existiert eine syndromspezifische Wachstumskurve zur Orientierung.^4,9,17
  • Erlaubt eine ungefähre Aussage über die vermutliche Körperendgröße.
  • Zudem sind Abweichungen vom physiologischen Wachstum, die z. B. auf eine Hypothyreose hinweisen können, deutlich besser zu erkennen als bei den üblichen Normkurven.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf das Turner-Syndrom
• Zur Abklärung von Minderwuchs
• Überweisen zu:
  • Pädiater*in
  • Humangenetiker*in
  • Gynäkolog*in.

Therapie

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^4,9,12,14

Therapieziele

• Beschwerdefreiheit, Wohlbefinden, erfülltes Leben und Selbstakzeptanz¹³
• Altersgemäße Ausbildung sekundärer Geschlechtsmerkmale
• Erhöhung der Körperendgröße⁷
• Verhinderung kardialer, pulmonaler, gastrointestinaler, endokrinologischer und psychischer Komplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Eine Behandlung mit Wachstumshormonen sollte begonnen werden, wenn eine Wachstumsverzögerung augenscheinlich wird (Körperlänge unter –2 Standard Abweichungen [SD]).
• Eine frühzeitig begonnene Behandlung mit Wachstumshormonen kann zu einem altersgemäßen Eintritt in die Pubertät führen.
• Eine Östrogenbehandlung dient der Ausbildung sekundärer Geschlechtsmerkmale (weibliche Brust) und schützt vor durch einen Östrogenmangel hervorgerufenen Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose).
  • Während der Adoleszenz weisen ca. 80–90 % der Patientinnen erhöhte Spiegel von FSH und LH bei gleichzeitig niedrigem Östrogenspiegel auf.
  • Zusätzlich kann nach Östrogengabe ein Gestagen gegeben werden, um die monatliche Regelblutung zu regulieren.¹⁰
  • Die Hormonbehandlung sollte im Alter von 11–12 Jahren regelhaft beginnen.¹⁰

Medikamentöse Therapie

• Behandlung mit Wachstumshormonen
  • Die Körperendgröße infolge einer Behandlung mit Wachstumshormonen kann durchschnittlich um 7–15 cm erhöht werden.¹⁴
  • rekombinantes humanes Wachstumshormon in einer Dosierung von wöchentlich 0,3–0,4 mg/kg oder 4 IU/m^7,14
  • Bisher besteht Uneinigkeit darüber, ob sich diese langangelegte und kostspielige Behandlung tatsächlich lohnt.
• Östrogenbehandlung mit zyklischem Progesteronzuschuss ab Einsetzen der Pubertät
  • Die körpereigene Östrogenproduktion der Eierstöcke ist in den meisten Fällen nicht ausreichend.
  • In 90 % der Fälle ist eine Behandlung erforderlich, um eine vollständige Pubertätsentwicklung und möglichst physiologisches Körperwachstum zu erreichen.^1,10,14
  • Die Östrogenbehandlung sollte zwischen dem 11.–12., spätestens jedoch ab dem 14. Lebensjahr begonnen werden.¹⁰
  • Für die psychosoziale Entwicklung ist von Vorteil, wenn die betroffenen Mädchen die Pubertät ungefähr zum gleichen Zeitpunkt erleben wie gleichaltrige Freundinnen.
  • Bei einer gleichzeitigen Behandlung mit Wachstumshormonen kann eine Östrogentherapie in sehr niedriger Dosierung bereits vor der Pubertät eingeleitet werden und dadurch ein erhöhtes Längenwachstum bewirken.^10,18
  • Ein internationaler Konsens zur optimalen Behandlung existiert nicht.
  • Ein erhöhtes Vorkommen von Brustkrebs unter der Therapie konnte bisher nicht verzeichnet werden.¹⁶
  • Bei einigen Frauen können unter Therapie erhöhte Leberenzymwerte beobachtet werden.
• Im Alter von 9–10 Jahren kann eine Behandlung mit Oxandrolon (einem anabolen Steroid) sinnvoll sein, um das Wachstum zu beschleunigen und vor dem Start einer Östrogentherapie Zeit zu gewinnen.¹⁹

Empfehlungen für Patientinnen

• Anbindung an ein Kompetenzzentrum oder eine Turner-Sprechstunde ist sinnvoll, z. B. in einer Universitätsklinik.
• Wahrnehmung der regelmäßigen Kontrolluntersuchungen ist sehr wichtig.
• Körperliche Bewegung und Sport können sich prognostisch günstig auswirken.
  • Dies trägt zu einer Senkung des Risikos für Übergewicht und Diabetes mellitus bei, auch dann, wenn durch die sportliche Aktivität keine Gewichtsabnahme erzielt wird.
• Eine psychologische Betreuung für betroffene Patientinnen und ihre Eltern kann hilfreich sein.

Kinderwunsch bei Frauen mit Turner-Syndrom

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^7,10
• Lediglich bei 2 % der betroffenen Frauen ist eine spontane Schwangerschaft möglich.
• Bei akutem Kinderwunsch kann eine künstliche Befruchtung mit eigenen Eizellen eine Option darstellen (In-vitro-Fertilisation, IVF) oder aber eine Implantation von befruchteten Spendereizellen („Embryotransfer“, in Deutschland nicht gestattet).
• Besondere Risiken einer Schwangerschaft bei Patientinnen mit Turner-Syndrom:
  • Herzkreislaufbelastung im Rahmen einer Schwangerschaft bis hin zu möglicher Aortendissektion
  • Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom
  • Gestationsdiabetes
  • Hypothyreose
  • Risiko für das ungeborene Kind: bei eigenen Eizellen hohes Risiko für Chromosomenanomalien und Fehlgeburten.
• Vorherige Diagnostik mittels Kardio-MRT oder Echokardiografie sinnvoll
• Beratung bei einem auf Turner-Syndrom und Fertilität spezialisierten Zentrum sinnvoll.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

• Säuglinge leiden nicht selten an einer Gedeihstörung, da das Stillen und Trinken aus der Flasche erschwert sein kann.^1,9,20
• Im Kleinkindalter können häufig Ohrenentzündungen beobachtet werden.¹⁵
• Der Minderwuchs wird in der Regel im Schulalter offensichtlich.^9,14
• Ohne Behandlung kommt es nicht selten zu einer verzögerten oder ausbleibenden Pubertät.⁹

Komplikationen

• In 15–30 % der Fälle kann es zu einer Hypothyreose mit erstmaligem Auftreten ab einem Alter von etwa 20 Jahren kommen.⁹
• Das erhöhte Vorkommen von metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus ist vermutlich eine Folge von Übergewicht.^1,4,9
• Die Häufigkeit von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (u. a. Aortenaneurysma) ist beim Turner-Syndrom erhöht.^4,9
• Lebererkrankungen, Zöliakie und entzündliche Darmerkrankungen werden ebenfalls häufiger beobachtet als bei der Durchschnittsbevölkerung.^4,9
• Infolge einer verengten Tuba auditiva Eustachii können bei Kindern rezidivierende Ohrenentzündungen vorkommen.¹⁵
• Eine durch die Krankheit bedingte anatomische Verkleinerung der Vagina sowie eine möglicherweise atrophische Vaginalschleimhaut können zur Dyspareunie führen.
• Orthopädische Beschwerden wie z. B. chronische Knieschmerzen oder rezidivierende Dislokation der Patella können die Lebensqualität einschränken.
• Durch eine mögliche Malformation des Ulnakopfes kann die Extension im Ellenbogengelenk eingeschränkt sein.

Prognose

• Bei den meisten Patientinnen mit Turner-Syndrom kann die endgültige Körpergröße durch Gabe von Wachstumshormonen um 7–15 cm gesteigert werden.^9,14
• Krankheitsanfälligkeit und Sterblichkeit sind aufgrund von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht.^4,9
• Die meisten Patientinnen leiden unter primärem oder sekundärem hypergonadotropem Hypogonadismus, der einer Hormontherapie bedarf.⁹ 

Verlaufskontrolle

• Im Kindesalter sind regelmäßige pädiatrische Kontrollen sinnvoll.
• Insbesondere ist es wichtig, frühzeitig ab einem Alter von 11–12 Jahren die Gabe von weiblichen Geschlechtshormonen zu diskutieren.⁴
• Spätestens ab der Pubertät ist eine gynäkologische Anbindung sehr sinnvoll.
• Im Erwachsenenalter können die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen bei Allgemeinmediziner*innen erfolgen.⁹
• Die meisten Frauen sind auf eine jahrelange Substitution mit Östrogenen angewiesen.¹²
• Eine kardiologische Kontrolle sollte mindestens einmal im Leben erfolgen.⁹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Turner-Syndrom

Weitere Informationen

• Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV): Turner-Syndrom
• Turner-Syndrom-Vereinigung Deutschland e. V.