Allgemeine Informationen

Definition

• Diskontinuität der Klavikula, in den meisten Fällen traumatisch bedingt¹
• 70–80 % der Schlüsselbeinfrakturen im mittleren Drittel der Klavikula²

Klassifikation (nach Allman)³

• Gruppe 1: Fraktur im mittleren Drittel der Klavikula
• Gruppe 2: Fraktur im lateralen Drittel der Klavikula
  • weitere Einteilung nach Lage bezogen auf die korakoklavikulären Ligamente
• Gruppe 3: Fraktur im medialen Drittel der Klavikula

Häufigkeit

• Schlüsselbeinfrakturen sind, vor allem bei Kindern und Jugendlichen, häufig.
  • in dieser Altersgruppe 10–16 % aller Frakturen¹
• Bei Erwachsenen 3–5 % aller Frakturen⁴
• Mehr als die Hälfte der Frakturen treten bei Kindern unter 12 Jahren auf; dabei handelt es sich um die sog. Grünholzfraktur.
• Frakturstelle²
  • 70–80 % mittleres Drittel
  • 15–30 % im lateralen Drittel
  • < 3 % im medialen Drittel, sehr selten 
• Schlüsselbeinfrakturen sind besonders häufig beim Sport.
  • vor allem bei Kontaktsportarten⁵ und unter Radfahrern
• Männer sind mehr als doppelt so häufig betroffen wie Frauen.²

Klinische Anatomie

• Die Klavikula ist aufgrund der subkutanen, relativ prominenten Lokalisation und des häufigen Auftretens größerer Kräfte anfällig für Brüche.
• Das mittlere Drittel, Corpus claviculae, ist am dünnsten und daher besonders anfällig für Brüche.
  • Fehlende Unterstützung durch Muskeln und Bänder macht es anfällig für Schäden.
• Das Akromioklavikular- (laterales Drittel) und das Sternoklavikulargelenk (mediales Drittel) sind durch robuste Ligamente und Kapseln unterstützt.
• Funktionen der Klavikula
  • Verbindung des axialen Skeletts mit den oberen Extremitäten
    • Beitrag zur Bewegung und Stabilität der oberen Extremitäten
    • Pseudarthrose (Malunion) kann die Bewegungsabläufe der gesamten oberen Extremität stören.
  • Bietet zusammen mit dem Musculus subclavius Schutz der tiefer liegenden neurovaskulären Strukturen.
    • Kallusbildung oder Verschiebung können das Thoracic-outlet-Syndrom verursachen.

Ätiologie und Pathogenese

• Der häufigste Mechanismus ist ein direkter Fall auf die Schulter, während der Arm entlang der Seite verbleibt.⁵
• Seltener entsteht die Fraktur durch eine direkten Schlag auf die Klavikula oder einen Fall auf den ausgestreckten Arm.⁶
  • häufig bei Fahrradstürzen
• Seitliche Stöße gegen die Schulter können ebenfalls zu einer Fraktur führen.
• Bei Erwachsenen ist mehr Kraft notwendig, um die Klavikula zu brechen.
  • Die Heilung schreitet jedoch auch langsamer voran als bei Kindern, und das Komplikationsrisiko ist größer.
• Die Klavikula schützt die großen, darunter liegenden Blutgefäße, die Lunge und den Plexus brachialis.
  • Dislozierte Klavikulafrakturen können aufgrund der räumlichen Nähe und ihrer scharfen Kanten diese Strukturen beschädigen.

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
  • S42.0 Fraktur der Klavikula
  • S42.01 Mediales Drittel
  • S42.02 Mittleres Drittel
  • S42.03 Laterales Drittel
  • S42.09 Multipel

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bestätigung des klinischen Verdachts durch Röntgen

Differenzialdiagnosen

• Verletzung des Akromioklavikulargelenks
• Luxation des Sternoklavikulargelenks
• Schulterluxation
• Skapulafraktur

Anamnese

• Häufig ist die Verletzung entweder durch einen direkten Sturz auf die Schulter entstanden, oder der Fall wurde mit ausgestrecktem Arm abgefangen.
• Patienten haben Schmerzen, insbesondere beim Bewegen des Armes.

Klinische Untersuchung

• Patienten halten den betroffenen Arm meist adduziert und dicht am Körper.
  • Häufig durch die andere Hand abgestützt, um die Belastung der Fraktur zu vermindern.⁵
• Lokale Schmerzen, die bei Schulterbewegungen verstärkt werden; evtl. Blutaustritt, evtl. Krepitation im Frakturspalt.
• Meist sind die Bruchenden leicht zu ertasten.
  • Stufenbildung, anomale Beweglichkeit
• Eine verkürzte und asymmetrische Schulterbreite kann ebenfalls sichtbar sein.¹

Komplikationen?⁷

• Verletzungen an den unter der Klavikula verlaufenden Gefäßen, am Plexus brachialis und an der Lungenapex sind möglich.
• Überprüfen Sie unbedingt die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität.
• Pneumothorax bei 3 % aller betroffenen Patienten¹
• In vielen Fällen Stufenbildung durch kranialen Zug vom M. sternocleidomastoideus am medialen Fragment
  • Gefahr der Drucknekrose!

Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgen
  • nativradiologisch in zwei Ebenen (anterior-posterior bei hängendem Arm sowie 45 Grad kranio-kaudal)²
  • Dadurch ist eine korrekte Klassifikation und Indikationsstellung möglich.²
• Weitergehende Diagnostik, etwa mittels Computertomografie, Magnetresonanztomografie oder Angiografie, ist außer bei Komplexverletzungen in der Regel nicht erforderlich.²

Befunde nach Klassifikation

• Fraktur des Mittelschafts
  • Mediales Fragment relativ nach oben verschoben, Schultergürtel im Vergleich zur Gegenseite verkürzt
    • Das mediale Segment wird durch den Musculus sternocleidomastoideus nach oben gezogen.
    • Das Gewicht des Armes zieht das laterale Segment nach unten, wird jedoch durch den Musculus trapezius opponiert.
    • Musculus pectoralis major und Musculus latissimus dorsi üben einen inferomedialen Zug auf das laterale Segment aus, sodass ein Verkürzungseffekt entsteht.
• Laterale Frakturen
  • Es gibt zwei korakoklavikuläre Bänder: Ligamentum conoideum und Ligamentum trapezoideum.
  • Die Klassifikation und Therapie sind abhängig von der Frakturstelle relativ zu den beiden Bändern.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Fraktur Überweisung zum Spezialisten zur Festlegung des konservativen oder operativen Vorgehens

Therapie

Therapieziele

• Die normale Anatomie (keine Fehlstellung) wiederherstellen.
• Die Beweglichkeit erhalten.
• Schmerzen lindern und eine rasche Heilung fördern.

Allgemeines zur Therapie

• In der Mehrzahl der Fälle erfolgt eine konservative Behandlung, insbesondere bei Kindern.
  • Ruhigstellung der betroffenen Seite im Rucksack- oder Schlingenverband sowie ggf. Analgetikagabe
• Das Pseudarthroserisiko ist nach konservativer Therapie in einzelnen Subgruppen deutlich erhöht.
  • Patienten mit starker Dislokation, Frauen, hohes Lebensalter²
  • Diese Patientengruppen profitieren von operativer Therapie.

Gruppe 1: Fraktur des mittleren Drittels

• Initial Kühlung und Analgesie
• Nur bei starker Dislokation ist eine Operation indiziert.
  • Patienten mit konservativer Therapie erholen sich schneller und können den Arm früher wieder belasten.⁸
• In den meisten Fällen ist eine Immobilisation in der Armschlinge ausreichend.¹
  • Es stehen verschiedene Armschlingen zur Auswahl, ohne Beleg der Überlegenheit einer bestimmten Armschlinge.⁹
• Dauer
  • Tragen der Armschlinge bis zum radiologischen Nachweis von Kallusbildung im Frakturbereich¹
    • bei Kindern etwa 2 Wochen, bei Erwachsenen 4–6 Wochen
  • Wiederaufnahme täglicher Aktivitäten nach 6 Wochen, Rückkehr zu schulterbelastenden Sportarten nach etwa 12 Wochen²
• Übungen
  • Mit Ellenbogenbewegungen sollte begonnen werden, sobald die Schmerzen es zulassen.
  • Mit Schulterbewegungen und Stärketraining sollte begonnen werden, sobald die Fraktur verheilt ist.
  • Steifheit ist nur selten ein Problem.¹
• Komplikationen
  • Sind trotz der Nähe zu neurovaskulären Strukturen und Lungenapex selten.
  • Dislokation um mehr als eine Knochenbreite ist der größte radiologische Risikofaktor für Komplikationen.¹⁰

Gruppe 2: Fraktur des lateralen Drittels

• Hohe Rate von Pseudarthrosen
  • Verantwortlich für 50 % aller Pseudarthrosen, obwohl die Fraktur des lateralen Drittels nur ca. 15 % aller Klavikulafrakturen ausmacht.¹¹
• Einteilung in Typ I–III
  • Typ I: Fraktur medial der korakoklavikulären Bänder
    • Die korakoklavikuläre Bänder sind intakt, in der Regel kaum Dislokation.
    • konservative Therapie mit Kühlung, Analgesie und Armschlinge
    • frühfunktionelle, passive Mobilisierung der Schulter wegen Gefahr der adhäsiven Kapsulitis¹
  • Typ II: Fraktur auf Höhe der korakoklavikulären Bänder
    • Typ II A
      • Ligamentum conoideum und trapezoideum sind intakt, Fraktur medial der Ligamente.
      • Vorgehen abhängig von Ausprägung der Dislokation
    • Typ II B
      • Ruptur vom Ligamentum conoideum und/oder Ligamentum trapezoideum
      • in der Regel operative Reposition und Fixierung, konservativ 30 % Risiko für Pseudarthrose¹²
  • Typ III: Fraktur lateral der korakoklavikulären Bänder
    • in der Regel kaum disloziert, konservative Therapie wie Typ I¹

Gruppe 3: Fraktur des medialen Drittels

• Mediale Frakturen sind ungewöhnlich.
• Nicht dislozierte Frakturen ohne weitere Verletzungen können konservativ mit einer Schlinge behandelt werden.¹
• Stark dislozierte Frakturen und sternoklavikuläre Dislokationen sollten chirurgisch reponiert werden.
  • Hierbei liegen häufig auch intrathorakale oder neurovaskuläre Verletzungen vor, die eine Akutoperation notwendig machen.¹³

Operative Therapie

• Operationsindikationen, u. a. bei:¹⁴
  • bestehender Gefahr einer Hautperforation, drohender Hautnekrose, Gefäßschäden oder Nervenschäden
  • stark dislozierten Frakturen
  • Pseudarthrose 
  • Verkürzung des Schultergürtels um > 15–20 mm
  • offener Fraktur
  • „Floating Shoulder“
    • begleitende Skapulafraktur mit instabilem Glenoid 
• Die operative Therapie erfolgt meist unter Einsatz von Platten und Schrauben oder durch Marknagelung.
• Ziel ist die Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie.

Behandlung von Komplikationen

• Häufigkeit
  • Fehlverheilungen (unterschiedlichen Ausmaßes) können nach konservativer Behandlung bei bis zu 2/3 der Patienten auftreten, in der Regel entstehen Verkürzungen des Schultergürtels.¹⁵
  • Fehlverheilungen/Pseudarthrosen
    • fehlende Knochenheilung nach 4–6 Monaten
    • Ist sowohl bei konservativer als auch operativer Therapie möglich.
    • Der größte Risikofaktor ist das Rauchen.¹⁶
    • 6 % aller Klavikulafrakturen führen zu Pseudarthrose.
      • Bei dislozierten, nur konservativ versorgten Frakturen, liegt das Risiko bei 15 %.¹⁷
• Indikationen für eine operative Korrektur¹⁸
  • nachgewiesene Verkürzung des Schultergürtels > 15 mm
  • Rotationsfehlstellung oder erheblichen Winkelfehlstellungen mit hervorstehender Klavikula
  • erhebliche Beschwerden in Form von Schmerzen, Schwäche, Protraktion der Schulter, reduzierter Beweglichkeit, Taubheit/Parästhesie in den oberen Extremitäten oder kosmetischen Belastungen
  • Mögliche Komplikationen sind Infektionen (1–2 %), Verletzungen des Plexus und Fehlverheilungen (5–10 %).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Verletzung beginnt bei Erwachsenen nach ca. 4–6 Wochen zu heilen.
• Bei Kindern heilt die Fraktur schneller.
• Es kann zu erheblicher Kallusbildung kommen.

Komplikationen

• Im Verhältnis zur großen Anzahl der Klavikulafrakturen sind Komplikationen selten.⁷
• Akute Komplikationen sind Nerven- und Gefäßschäden sowie evtl. Pneumothorax oder Hämatothorax.
• Langzeitbeschwerden können Schmerzen in Ruhe oder bei Aktivität, Schwäche, Parästhesien und kosmetische Defekte sein.⁴
• Pseudarthrosen in etwa 6 % aller Fälle¹⁷
• In Einzelfällen kann die Heilung auch zu Fehlstellungen führen, die später eine Operation erforderlich machen.

Prognose

• Die meisten Klavikulafrakturen heilen beschwerdefrei aus, jedoch treten gehäuft kosmetische Deformitäten (starke Kallusbildung) auf.¹

Verlaufskontrolle

• Verlaufskontrollen der knöchernen Konsolidierung per nativradiologischer Aufnahmen
  • bei Kindern in der Regel nach 2 Wochen, bei Erwachsenen nach 4–6 Wochen¹
• Schmerzadaptierte frühfunktionelle Beübung nach Vorgabe der behandelnden Spezialisten

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Klavikulafraktur
• Klavikulafraktur, Komplikationen

Illustrationen

Klavikulafraktur (Schlüsselbeinbruch)

Klavikulafraktur: 1. Fraktur, 2. Akromion, 3. Extremitas acromialis der Klavikula, 4. Ansatzstelle der korakoklavikulären Bänder.