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Allgemeine Informationen

Definition

• Wird auch als Springerknie bezeichnet.
• Tendopathie am Streckapparat des Kniegelenks, die von der Quadrizepssehne bis zum Ansatz der Patellarsehne an der Tuberositas tibiae auftreten kann, meist aber am unteren Rand der Kniescheibe lokalisiert ist.
  • Morbus Sinding-Larsen bei Kindern wird manchmal auch inkorrekter Weise als Jumper's Knee bezeichnet.
• Eine wiederholt auftretende Belastung (z. B. beim Springen) führt zu einer Reizung der Patellarsehne.

Häufigkeit

• Die Erkrankung tritt relativ häufig auf, besonders verbreitet unter Sportlern.
• Eines der häufigsten Überlastungssyndrome im Ballsport
• Im Hochleistungssport vor allem im Volleyball (45 % der aktiven Sportler) und im Basketball (32 %)¹
• Selbst im Breitensport zeigt sich eine hohe Prävalenz betroffener Sportler (Volleyball 14 %, Basketball 12 %).²
• Lokalisation der Beschwerden im Kniegelenksbereich:³
  • 65 % im Bereich der Patellaspitze
  • 25 % am oberen Patellapol im Übergang zur Quadrizepssehne
  • 10 % an der Tuberositas tibiae.

Ätiologie und Pathogenese

• Obwohl die zugrunde liegenden pathophysiologischen Prozesse weitgehend ungeklärt sind, lassen sich doch bestimmte externe und interne Faktoren definieren, die zum Ausbruch der Erkrankung führen können.
• Hierzu gehören: Reizung der Patellarsehne und Reißen der Sehnenfasern bei Sprungbelastungen; entsprechend tritt die Erkrankung vor allem bei Sportlern auf.⁴
• Verletzungsvorgänge⁵
  • Bei abrupten Bewegungen der Muskeln können Kräfte wirken, die das Körpergewicht um ein Vielfaches übersteigen und über die Dehnbarkeit der Sehne hinausgehen.
  • Wenn man z. B. springt und mit gebeugten Knien wieder aufkommt, liegt praktisch die gesamte Belastung auf der Patellarsehne.
  • Dadurch können am Übergang zwischen Sehne und Knochen Mikrorupturen entstehen.
• Impingement-Syndrom?
  • Jüngere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass hier auch ein Impingement-Syndrom vorliegen kann.⁶
  • Dabei klemmt der untere Rand der Kniescheibe die Sehne in ihrem weiteren Verlauf nach distal ein.
• Histologie
  • Häufig sind Neovaskularisation und Apoptose festzustellen, was eher auf degenerative Prozesse als auf eine Entzündung schließen lässt.⁷
  • Evtl. zeigt sich eine Resorption von Knochensubstanz, die zu deren Neubildung und der Bildung von entzündlichem Gewebe führt.

Prädisponierende Faktoren

• Sprungintensive Sportarten wie Basketball, Fußball, Volleyball, Hochsprung, Dreisprung und Tanzen
• Schnellkraft-Sportarten mit raschen Richtungswechseln, abruptem Abbremsen (Stop and Go) und starker Belastung beim Springen und Landen
• Harter Untergrund wie Asphalt oder Beton beim Sport
• Wechsel/Veränderung des Schuhwerks⁸
• In biomechanischer Hinsicht lässt sich dem Springerknie lediglich eine unzureichende Flexibilität von Quadrizeps und rückseitiger Oberschenkelmuskulatur zuordnen.⁹
• Geschwächte, verkürzte Oberschenkelmuskulatur
• Trainingsfehler (Anzahl der Trainingseinheiten pro Woche, rasche Steigerung der Trainingsintensität⁸)
• Erblich bedingter Hochstand der Kniescheibe (Patella alta), Q-Winkel (Winkel zwischen Femurschaft und Patellarsehne) > 15 Grad³
• Bänderschwäche
• Abgeflachtes Fußgewölbe⁸
• Reduzierte Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk⁸

ICPC-2

• L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

• M76 Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes
  • M76.5 Tendinitis der Patellarsehne

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose erfolgt klinisch.

Differenzialdiagnosen

• Bursitis im tiefen Anteil der Bursa infrapatellaris
• Chondropathia patellae
• Meniskusschaden
• Pes-anserinus-Bursitis
• Knieprellung
• Stressfraktur
• Osteochondrale Fraktur
• Patellaluxation (primär oder rezidivierend)
• Patellarsehnenruptur
• Quadrizepssehnenruptur
• Patella-Hyperkompressionssyndrom
• Knieseitenbandzerrung
• Läuferknie (Runner's knee)

Anamnese

• Ausbruch
  • Häufig treten die Schmerzen erstmalig nach einem Sprung, nach Heben, Landung oder nach einem besonders intensiven Training oder Spiel auf.
  • Vereinzelt können sich die Schmerzen auch nach und nach entwickeln.
• Schmerzen
  • Treten in der Regel im Bereich vom Ursprung der Patellarsehne bis zum unteren Rand der Kniescheibe auf.
  • Finden ihre deutlichste Ausprägung manchmal auch am Ansatz der Quadrizepssehne am oberen Rand der Kniescheibe.
  • Die Schmerzen verstärken sich bei Benutzung der Quadrizepsmuskulatur und werden durch Laufen und Springen ausgelöst.
  • Auch beim Treppensteigen, Autofahren, im Sitzen usw. können Schmerzen auftreten.

Einteilung der klinischen Stadien⁴

• Stadium 1
  • Schmerzen ausschließlich nach körperlicher Aktivität, keine Funktionseinbuße
• Stadium 2
  • Schmerzen während und nach körperlicher Aktivität, die sportliche Leistungsfähigkeit ist aber noch zufriedenstellend.
• Stadium 3
  • Anhaltende Schmerzen während und nach körperlicher Aktivität, die sportliche Leistungsfähigkeit lässt zunehmend nach.
• Stadium 4
  • Ruptur der Sehne, die einen chirurgischen Eingriff erforderlich macht.

Klinische Untersuchung

• Klar abgegrenzte Schmerzen in einem kleinen Bereich am unteren oder ggf. oberen Rand der Kniescheibe, ggf. am Ansatz an der Tuberositas tibiae.
• Zur differenzialdiagnostischen Abklärung kann ein Lokalanästhetikum in die schmerzende Stelle injiziert werden. Bei einer durch Abrieb bedingten Sehnenschädigung (Traktionstendopathie) lassen die Schmerzen daraufhin nach.
• Zu beurteilen sind auch Beweglichkeit und Kraft von Quadrizeps und rückseitiger Oberschenkelmuskulatur, auch bei Dorsalflexion des Sprunggelenks.
  • Beweglichkeit, Kraft und Gelenkstabilität sind unauffällig. 

Diagnostik beim Spezialisten

• Bildgebende Verfahren sind nur selten erforderlich.⁴
• Ultraschall
  • Goldstandard
  • Kann Verdickungen und hypoechogene Veränderungen der Sehnenfasern zeigen und somit die klinische Diagnose bestätigen.¹⁰
• Farbdoppler
  • Bei bis zu 60 % der Patienten mit Springerknie ist eine Neovaskularisation zu erkennen.¹¹
• Röntgen
  • Befund ist in der Regel unauffällig, kann aber Abrieb und Verkalkungen an der Patellarsehne zeigen (Traktionssporn?).
  • Differenzialdiagnostik
  • Erkennen eines Patella-Malalignments
• MRT oder CT?
  • nicht routinemäßig, ggf. zum Ausschluss anderer Erkrankungen oder zur Planung operativer Eingriffe
  • Stimmt häufig nur bedingt mit dem klinischen Befund überein. Die Spezifität ist niedrig, und es kommen viele falsch positive Befunde vor.^12-14
  • Kann bei chronischem Verlauf degenerative Veränderungen zeigen, aber auch negativ ausfallen.

Indikationen zur Überweisung

• Bei langfristig anhaltenden Symptomen, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziel

• Rückgang der Entzündung, Linderung der Schmerzen und Wiederherstellung der Funktion.

Allgemeines zur Therapie

• Die meisten Patienten (90 %) sprechen gut auf eine konservative Behandlung an.⁴
• Schweregrad und Dauer der Erkrankung bestimmen den Umfang der konservativen Therapiemaßnahmen.
• Die Erstbehandlung besteht in Ruhe, Dehnen, Kühlen mit Eis und Verabreichung von NSAR.
• Die Kräftigung erfolgt schwerpunktmäßig durch exzentrische Übungen.¹⁵
• In hartnäckigen Fällen kann ein chirurgischer Eingriff indiziert sein. Dieser sollte jedoch erst erwogen werden, wenn nach einer konservativen Therapie von mindestens 6 Monaten Dauer keine Besserung eingetreten ist.

Empfehlungen für Patienten

• Bei einem Patellaspitzensyndrom scheint körperliche Betätigung und dabei insbesondere ein exzentrisches Training die beste Wirkung zu erzielen (la).^15-16
• Anpassung der körperlichen Betätigung (Trainingsadaptation/-modifikation)
  • Schmerzauslösende Bewegungen meiden, evtl. auch Änderung der Sprungtechnik.^17-18
• Kühlung
  • 4- bis 6-mal tgl. für 20–30 Minuten mit Eis kühlen, insbesondere nach körperlicher Betätigung.⁴
• Dehnübungen
  • Die Beuger und Strecker von Hüfte und Knie sowie den Tractus iliotibialis dehnen.
• Kräftigungsübungen
  • exzentrische Übungen^17-18
• Sportspezifisches propriozeptives Training
• Das Aufbringen von Tape unter dem unteren Rand der Kniescheibe bzw. das Tragen einer Jumper's-Knee-Bandage kann die Schmerzen lindern.

Trainingsplan

• Ein Trainingsplan sollte folgende Aspekte abdecken:
  • Exzentrische Übungen zur Kräftigung des Quadrizeps und Dorsalflexion des Sprunggelenks
  • Dehnung der rückseitigen Oberschenkelmuskulatur, des Quadrizeps und der für die Dorsalflexion des Fußes zuständigen Muskulatur
• Übungen
  • Das Muskeltraining ist im mittleren Bewegungsbereich (nicht in endgradigen Gelenkstellungen) durchzuführen.
  • Eine Übung besteht darin, in der Beinpresse (Trainingsgerät zum Training der Bein- und Gesäßmuskulatur) die Vorwärtsbewegung mit dem gesunden Bein auszuführen und die Rückwärtsbewegung mit dem betroffenen Bein aufzunehmen.
  • Die Übungen können täglich, sollten aber mindestens 3-mal wöchentlich durchgeführt werden.
• Belastung und Intensität
  • Um die Muskulatur und den Übergang zwischen Knochen und Sehne zu kräftigen, wird die Belastung nach und nach gesteigert.
  • Dabei ist unbedingt darauf zu achten, Belastung und Intensität des Trainings nicht zu schnell und nicht zu stark zu steigern.
  • Zu Beginn ist eine hohe Wiederholungshäufigkeit wichtig, z. B. 4–5 Sätze mit je 25–30 Wiederholungen. Wenn die Knie höhere Gewichte vertragen, wird die Anzahl der Wiederholungen gesenkt.
  • Mit zunehmender Kräftigung sollten Sehnen und Knochen die Belastungen, denen sie in Bewegung ausgesetzt sind, besser verkraften. Anderenfalls kann eine Verschlechterung eintreten.
• Dauer
  • mindestens 12 Wochen.
  • Wenn nach 6 Monaten keine Wirkung festzustellen ist, spricht dies für einen chirurgischen Eingriff.
• Wirkung
  • gut bei einem Teil der Patienten

Medikamentöse Therapie

• NSAR in der akuten Phase von 7–10 Tagen
  • Die Wirksamkeit ist nicht wissenschaftlich belegt.
  • Eine langfristige Gabe von NSAR wird nicht empfohlen.
  • evtl. lokale Behandlung mit Ketoprofen-/Ibuprofen- oder Diclofenac-Gel¹⁹
• Injektion von thrombozytenreichem Plasma an die Patellarsehne
  
  • Es hat sich gezeigt, dass mit der therapeutischen Injektion von thrombozytenreichem Plasma gute klinische Ergebnisse erzielt werden können (Ib).¹⁵
  • Diese Therapie ist in Deutschland jedoch aktuell noch nicht von der GKV übernommen, sondern nur als IGeL möglich.
• Lokale Steroidinjektion?
  • Lokale Steroidinjektionen sollten beim Patellaspitzensyndrom nicht erfolgen.¹⁵ 
  • Es besteht das Risiko einer Sehnenruptur.
  • Eine Injektion in die Sehne ist kontraindiziert. 
• Sklerotherapie?
  • Bei Vorliegen von Gefäßneubildungen wurden laut einer Studie mit ultraschallgesteuerten Injektionen in die Patellarsehne bei Leistungssportlern im Ballsport vielversprechende Ergebnisse erzielt.^16,20
  • Daten möglicherweise mit Bias
  • gute Kurzzeitresultate
  • Rupturgefahr wird beschrieben.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
  • Ist sowohl in der Frühphase als auch bei Patienten, die bereits andere konservative Behandlungsformen über mehrere Monate versucht haben, indiziert.¹⁵ 
  • Diese Therapie wird in Deutschland nicht von der GKV übernommen, sondern als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) berechnet.
• Ultraschall?
  • Eine Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass eine Ultraschallbehandlung beim Patellaspitzensyndrom ungeeignet ist.¹⁶ 

Operation

• Dekompression durch einen kleinen Einschnitt längs der Sehne über dem unteren Rand der Kniescheibe
• Seit einiger Zeit kommt ein weiteres chirurgisches Verfahren zur Anwendung. Hierbei wird ein Teil des Knochens am unteren Pol der Kniescheibe entfernt.
  • Da die Patellarsehne vor diesem Bereich entspringt, wird sie nicht beschädigt.
• Therapeutische Arthroskopie: Debridement von Adhäsionen und fibrösem Gewebe am oberen Teil der Patellarsehne

Prävention

• Ausreichendes Aufwärmen vor sportlichen Aktivitäten
• Die Wirkung des Aufwärmens ist nicht durch wissenschaftliche Studien belegt.⁴
• Vor sportlichen Aktivitäten die Muskeln gut vordehnen.
• Die Belastungsintensität sollte langsam gesteigert werden.
• Ausreichende Regeneration ist erforderlich.
• Bei bekannter Fehlstatik sollten ggf. Schuheinlagen getragen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Anhaltende Schmerzen, die eine Beendigung der sportlichen Laufbahn erforderlich machen.
• Bewegungseinschränkung
• Risiken und Komplikationen nach Operation:
  • Nachblutung
  • Wundheilungsstörungen
  • Ergussbildung
  • Gelenkinfektion
  • Hautnekrosen
  • Thrombose/Embolie
  • Sensibilitätsstörungen im Operationsgebiet
  • komplexes Schmerzsyndrom (CRPS)
  • fixierte Patella.

Prognose

• In den Stadien 1 und 2, in denen die Symptome noch nicht so schwer ausgeprägt sind und die konservative Behandlung häufig gut wirkt, ist die Prognose gut.
• Bei Durchführung einer Operation wird in 60–70 % der Fälle eine gute Wirkung erzielt.
• Wenn das Patellaspitzensyndrom bereits weiter fortgeschritten ist (Stadium 3 und 4), kann die sportliche Leistungsfähigkeit von Spitzensportlern ggf. nicht auf dem früheren Niveau wiederhergestellt werden.
• Bei maßvoller Belastung der Knie verursacht die Erkrankung keine Arthrose oder chronische Knieschmerzen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Beim Patellaspitzensyndrom ist die Sehne der Kniescheibe gereizt.
• Es wird durch wiederholte Überlastung durch Springen verursacht. Die dadurch ausgelösten Schmerzen nehmen auch bei Belastung der Oberschenkelmuskulatur zu.
• Die Symptome lassen nach, wenn Patienten die schmerzauslösenden Aktivitäten eine Zeit lang meiden.
• In der akuten Phase können schmerzstillende und entzündungshemmende Medikamente Linderung bringen.

Patienteninformationen in Deximed

• Springerknie, Patellaspitzensyndrom

Weitere Informationen

• Deutsche Rheuma-Liga: Kortison Präparate

Illustrationen