Allgemeine Informationen

Definition

• Zehenspitzengang: Gangbild, bei dem die Patient*innen zu mehr als 50 % der Zeit auf dem Vorfuß laufen.¹
  • im Kleinkindalter physiologisch
• Habitueller Zehenspitzgang: Zehenspitzengang bei Kindern, die älter als 2 Jahre sind, in Abwesenheit einer neurologischen oder orthopädischen Grunderkrankung²
  • Ausschlussdiagnose

Häufigkeit

• Prävalenz des Zehenspitzengangs im Alter von 5 Jahren³
  • bei Kindern ohne Grunderkrankung (habituell): 2 %
  • bei Kindern mit neuropsychiatrischer Diagnose oder Entwicklungsstörung: 41 %

Ätiologie und Pathogenese

• Beim habituellen Zehenspitzengang ist keine neurologische oder orthopädische Grunderkrankung feststellbar.
  • bei über 90 % der Patient*innen mit Zehenspitzengang der Fall⁴
• Mögliche Ursachen beim nichtidiopathischen Zehenspitzengang²
  • insgesamt häufigster Grund ist die Zerebralparese
  • häufigste auslösende Muskelerkrankung Muskeldystrophie Duchenne
  • Syndrom der angeborenen kurzen Achillessehne⁴

Prädisponierende Faktoren

• Genetische Disposition (positive Familienanamnese)⁵

ICPC-2

• L17 Fuß-/Zehensymptomatik/-beschwerden

ICD-10

• R26.8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Störungen des Ganges und der Mobilität

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Diagnose
• Ausschluss einer vorliegenden Grunderkrankung

Differenzialdiagnosen

• Spastischer Zehengang, z. B. bei Zerebralparese.
• Zehengang infolge einer Muskeldystrophie, z. B. bei der Muskeldystrophie Duchenne
• Syndrom der angeborenen kurzen Achillessehne⁴
• Klumpfuß

Anamnese

• Positive Familien-Anamnese?
• Typische Anamnese beim habituellen Zehenspitzengang²
  • Gesundes Kleinkind, das vor dem 18. Lebensmonat mit dem Laufen begonnen hat.
  • Kleinkind läuft symmetrisch auf beiden Vorfüßen, vor allem wenn es sich unbeobachtet fühlt.
  • Auf Aufforderung kann der Fuß flach aufgesetzt werden.
• Hinweise auf nichtidiopathischen Zehenspitzengang (Folge einer Grunderkrankung)²
  • Frühgeburtlichkeit
  • verzögerter Laufbeginn (nach dem 18. Lebensmonat)
  • generelle Entwicklungsverzögerungen
  • progrediente Abnahme der Funktion der unteren Extremitäten
  • asymmetrisches Gangbild

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²

Inspektion

• Kind bis auf Unterwäsche entkleiden lassen.
  • Auffälligkeiten der Haut?
    • z. B. Neurofibrome bei Neurofibromatose
  • Becken-/Schultertiefstand? Verlauf der Wirbelsäule?
    • Skoliose
  • Fußdeformität?
    • z. B. Klumpfuß
  • Muskelatrophien, Muskelasymmetrien?
• Ganganalyse
  • symmetrischer vs. asymmetrischer Zehenspitzengang

Palpation

• Palpation der Achillessehne bzw. Wadenmuskulatur
  • Spastische Tonuserhöhung auch in entspannter Sitzposition mit baumelnden Beinen?

Funktionsprüfung

• Neurologischer Status
  • insbesondere Reflexstatus der unteren Extremität
• Bewegungsausmaß des Sprunggelenks
  • bei Kontraktur/Verkürzung der Achillessehne eingeschränkte Dorsalextension
• Aufrichten aus Sitzposition
  • Positives Gowers-Zeichen bei Muskeldystrophie Duchenne: Kind muss sich beim Aufrichten auf den Oberschenkel abstützen.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Nur zur Differenzialdiagnostik notwendig
  • z. B. Labor mit CK bei V. a. Muskeldystrophie Duchenne

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebung

• Nicht regelhaft notwendig
• Ggf. Röntgen des Fußes im Stehen²
  • Ausschluss knöcherner Deformitäten

Indikationen zur Überweisung

• Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose oder V. a. nichtidiopathischen Zehenspitzengang Überweisung an Kinder-Orthopäd*in

Therapie

Therapieziele

• Normales Gangbild erreichen.
• Eine fortschreitende Achillessehnenverkürzung und deren Sekundärfolgen (siehe Komplikationen) vermeiden.⁴

Allgemeines zur Therapie

• Bei Kleinkindern, die erst seit einigen Monaten laufen und keine Bewegungseinschränkungen im Sprunggelenk durch eine Achillessehnenverkürzung haben, ist ein abwartendes Vorgehen empfohlen.²
  • Kontrollen im Abstand von 6–12 Monaten, um bei Achillessehnenkontraktur rechtzeitig eine Therapie einzuleiten.
• Bei Kontrakturen bzw. Bewegungseinschränkungen im Sprunggelenk sowie persistierendem habituellem Zehenspitzengang nach dem 3. Lebensjahr wird eine Therapie empfohlen.²
  • in der Regel immer erst konservativer Therapieversuch vor Operation

Konservative Therapie

• Dehnübungen der Wadenmuskulatur bzw. Achillessehne²
  • üblicherweise primäre Therapiemaßnahme
  • beispielhafte Übung: mit Vorfuß auf Treppenstufe, Absinken der Ferse unterhalb des Niveaus der Treppenstufe (bei Bedarf assistiert durch Eltern, die Kind an Schultern sanft nach unten drücken)
• (Nachtlagerungs-)Schienen¹
  • Halten den Fuß plantigrad und verhindern Spitzfußstellung.
• Gipsbehandlung²
  • Serielle Behandlung mit Unterschenkelgips, der den Fuß in Dorsalextension hält.
  • 1–2 x pro Woche Wechsel des Gipses mit Steigerung der Dorsalextension
• Botox-Injektion in den M. gastrocnemius
  • bei fehlender Wirksamkeit nicht empfohlen⁶

Operative Therapie

• Ist bei fehlendem Therapieerfolg der konservativen Maßnahmen nach 12 Monaten indiziert.²
• Vorgehen²
  • Verlängerung der Achillessehne, meist durch sog. Z-Plastik
  • postoperativ Immobilisation im Unterschenkelgips für etwa 6 Wochen

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Kindern < 3 Jahre ohne Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk entwickelt sich in der Regel von alleine ein physiologisches Gangbild.

Komplikationen

• Progrediente Achillessehnenverkürzung mit Haltungsschäden im Bereich der Hüfte und der Wirbelsäule⁴
  • dauerhafte Schmerzen am Bewegungsapparat
• Rezidive
  • sowohl nach operativer Achillessehnenverlängerung als auch Orthesen- oder Gipsbehandlung möglich

Prognose

• Kinder mit habituellem Zehenspitzengang haben eine bessere Prognose bezüglich der Entwicklung eines physiologischen Gangbilds im Vergleich zu Kindern mit einer vorliegenden Grunderkrankung.