Allgemeine Informationen

Definition

• Fraktur der knöchernen Augenhöhle (Orbita)
• Isolierte Orbitabodenfrakturen
  • Blow-out-Fraktur¹
    • häufigste Form
    • Orbitabodenfraktur mit Verlagerung des Orbitabodens nach kaudal
    • Absinken und Einklemmen des Bulbus möglich
  • Blow-in-Fraktur²
    • selten
    • Orbitabodenfraktur mit Verlagerung des Orbitabodens in Orbita
• Tripod-Fraktur³
  
  • kombinierte Fraktur von Sinus maxilla­ris, Orbitabo­den oder -wand und Jochbogen
• Oft begleitende Frakturen von Mittelgesichtsknochen

Häufigkeit

• Frakturen der Orbita kommen in der Hausarztpraxis selten vor.
• Bei 10 – 25 % aller schweren Gesichtsverletzungen ist die Orbita beteiligt.⁴

Anatomie

• Die Orbita ist die knöcherne Höhle des Augapfels und wird von 7 Knochen gebildet:
  • Maxilla, Os ethmoidale, Os palatinum, Os sphenoidale, Os lacrimale, Os frontale und Os zygomaticum.
• Die 4 Begrenzungen werden bezeichnet als:
  • Orbitadach (kraniale Begrenzung)
  • Orbitaboden (kaudale Begrenzung)
  • mediale Orbitawand
  • laterale Orbitawand.

Ätiologie und Pathogenese

• Während in den Alpenregionen Sportunfälle überwiegen, sind in Deutschland meist Stürze und Rohheitsdelikte ursächlich.¹
• Da die Orbita zum „Leichtbausystem" des Viszerokraniums mit stabilen Stützpfeilern und dünnen Seitenwänden gehört, kommt es auch bei den meisten Mittelgesichtsfrakturen zur Fraktur der Orbitawände.¹

Blow-out-Fraktur

• Direktes Trauma auf den Bulbus führt zu kurzzeitig massiver Druckerhöhung in der Orbita mit Bruch der fragilsten Stelle, dem Orbitaboden.¹
  
  • klassisch: Faustschlag oder (Tennis-/Hockey-)Ball auf das Auge

Blow-in-Fraktur

• Direkte Krafteinwirkung auf die Kieferhöhlenvorderwand¹

ICPC-2

• F79 Augenverletzung, andere

ICD-10

• S02.1 Schädelbasisfraktur inkl. Orbitadach
• S02.3 Fraktur des Orbitabodens
• S02.8 Frakturen sonstiger Schädel- und Gesichtsschädelknochen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Hinweise auf eine Orbitafraktur sind:⁵
  
  • Lageveränderungen des Bulbus
  • Einschränkungen der Augenmotilität
  • palpable ossäre Stufen und
  • eine Hyposensibilität im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis.
• Bei klinischem Verdacht Sicherung der Diagnose per CT⁵

Anamnese

• Traumaanamnese
  • Welcher Art war das Trauma: Schlag, harter Ball, Unfall?
  • Aus welcher Richtung?
  • Mit welcher Kraft?
  • Aufprall wo im Gesicht?
• Symptomatik
  • Schmerzen und Schwellung im Orbitabereich
  • Doppelbilder bei einer Einschränkung der Augenmotilität durch die Einklemmung von den Augenmuskeln
  • Sensibilitätsstörungen kaudal von Orbita bei Affektion des N. infraorbitalis

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • Bulbusposition: Enophthalmus (Blow-out-Fraktur) oder Exophthalmus (Blow-in-Fraktur)⁶
  • Symmetrie der Gesichtshälften
• Palpation⁷
  • knöcherne Stufen
  • pathologische Beweglichkeit
  • Krepitation
• Funktionsprüfung⁷
  
  • Motilitätsüberprüfung der Augenmuskeln (6 diagnostische Blickrichtungen)
  • neurologische Funktionsüberprüfungen (in jedem Fall N. infraorbitalis, sensibles Innervationsgebiet kaudal von Orbita)
  • aktive und/oder passive Mundöffnung (Malokklusion?)
  • Pupillenreaktion: direkte und/oder indirekte konsensuelle Pupillenreaktion bei Affektion des N. opticus gestört⁶

Diagnostik bei Spezialist*innen

Klinische Untersuchung

• HNO-ärztliche Untersuchung inklusive Nasenendoskopie¹
• Augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss okulärer Begleitverletzungen⁵

Bildgebung

• CT der Nasennebenhöhlen ist das diagnostische Mittel der Wahl.¹
• Bei Vorliegen von Kontraindikationen für Strahlenbelastung (Kinder, Schwangere) kann die Sonografie Informationen über Fraktur liefern.¹

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf Orbitafraktur stationäre Einweisung

Therapie

Therapieziele

• Therapieziele gemäß der Leitlinie Laterale Mittelgesichtsfrakturen⁷
• Erhalt der Augenfunktion in Bezug auf Sehschärfe und Motilität
• Symmetrische Rekonstruktion der anatomischen Form des Gesichtes
• Erhalt des angrenzenden sensiblen Nervs (N. infraorbitalis)

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie der Orbitafrakturen ists abhängig von Begleitfrakturen, Dislokation der Frakturelemente, Symptomatik und Begleiterkrankungen der Patient*innen.
  • insbesondere bei älteren Patient*innen mit erhöhtem Narkoserisiko individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung¹
• Konservative Therapie in der Regel bei nicht-dislozierten Frakturen und Symptomfreiheit¹
• Operatives Vorgehen bei allen dislozierten Frakturen sowie bei Patient*innen mit Beschwerden¹

Konservative Therapie

• Indikationen
  • kleinflächige Orbitadefekte ohne Symptomatik und Dislokation⁸
• Strenge Einhaltung von Verhaltensregeln wie konsequentes Schneuzverbot, weiche
  Kost und Sportverbot für mindestens 6 Wochen¹
• Regelmäßige fachärztliche Kontrolle, um das Auftreten von Komplikationen (Pseudarthrosen, verspätet auftretende Doppelbilder) frühzeitig zu erkennen und Patient*in ggf. doch noch zu operieren.¹

Operative Therapie

• Anatomische Rekonstruktion der Orbita⁶
  • bei isolierten Orbitabodenfrakturen oft einfache Folie oder Membran ausreichend
  • Bei mehrwandigen Defekten werden häufiger formstabile Titanmeshs
    eingesetzt.
• Indikationen⁸
  • Vorliegen eines Bulbustief- oder -hochstands
  • Enophthalmus oder Exophthalmus
  • Gewebeprolaps
  • großflächige Defekte
  • Doppelbilder
  • persistierende Hypästhesie
• Notfallmäßige Operation
  • bei Hinweisen auf Einklemmung der Augenmuskeln oder Optikusaffektion⁵
  • persistierender orbitokardialer Reflex (Abfall Blutdruck und Herzfrequenz durch Druckerhöhung in Orbita), oft mit Übelkeit und Erbrechen⁸
• Dringliche Operation
  • bei Einklemmung von Weichteilen⁸
• Ansonsten sollte die Primärrekonstruktion nach einem Schwellungsrückgang innerhalb von spätestens 5–15 Tagen nach Trauma erfolgen.^6,8

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Inkarzeration von Augenmuskeln kann innerhalb von 24 Stunden eine irreversible Fibrosierung des Muskels auftreten.¹
• Bei Retrobulbärhämatom kann ein orbitales Kompartmentsyndrom entstehen, das innerhalb kürzester Zeit zum Visusverlust durch Kompression des N. opticus führen kann.⁵
  • Deswegen sollten Visuskontrollen direkt nach dem Trauma und nach operativer Versorgung zunächst über mehrere Stunden alle 30 min, dann stündlich risikoadaptiert (Hypertonie, Einnahme von Blutverdünnern) durch geschultes Pflegepersonal erfolgen.⁶

Komplikationen

• Retrobulbäres Hämatom, das zu Visusverlust führen kann.⁶
• Persistierende Hyposensibilität im Versorgungsgebiet des N. infraorbitalis⁷
• Persistierende Augenmotilitätsstörung/Doppelbildsehen⁷
• Pseudarthrose⁸
• Gesichtsasymmetrie⁸

Prognose

• Die Prognose ist abhängig vom Grad der Dislokation, den Begleitverletzungen und dem Patientenalter.
• Bei inadäquater Therapie kann durch die Einklemmung und damit Schädigung feiner Strukturen (N. infraorbitalis, N. opticus, Augenmuskeln) ein hoher Verlust an Lebensqualität auftreten.⁶
  • Daher sollten Orbitafrakturen zeitnah von Mittelgesichtschirurg*innen gesehen, bewertet und ggf. operativ versorgt werden.¹
• Postoperative Sensibilitätsstörungen vom N. infraorbitalis bilden sich in der Regel innerhalb weniger Monate zurück.¹

Illustrationen

CT der Nasennebenhöhlen mit Orbitabodenfraktur links (Quelle: Wikipedia)

Quellen

Literatur

1. Deichmüller CMC, Welkoborsky HJ. Traumatologie der Orbita. HNO 2018; 66: 721-9. link.springer.com
2. Gaab MR. Pschyrembel online. Blow-in-Fraktur. Stand 2016. Letzter Zugriff 22.02.22. www.pschyrembel.de
3. Gaab MR. Pschyrembel online. Schädelfraktur. Stand 2016. Letzter Zugriff 22.02.22. www.pschyrembel.de
4. Zorn M, Liekfeld A, Bode-Hofmann M, et al. Trauma der Orbita. Augenheilkunde up2date 2021; 11(4): 307-22. www.thieme-connect.com
5. Ott M, Zinkernagel M. Erstversorgung von Patienten mit Augenverletzungen. Notfall Rettungsmed 2020; 23: 143-53. link.springer.com
6. Birkenfeld F, Naujokat H, Sengebusch A et al. Primärversorgungen orbitaler Verletzungen. MKG-Chirurg 2020; 13: 158-64. link.springer.com
7. Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie e.V.. Laterale Mittelgesichtsfrakturen. S2k, AWMF-Leitlinie Nr. 007-016. Stand 2014 (abgelaufen). www.awmf.org
8. Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Orbitadefekte, Rekonstruktion. AWMF-Leitlinie Nr. 007-099, Stand 2013 (abgelaufen). www.awmf.org

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Allgemeinmedizin, Frankfurt
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).