Allgemeine Informationen

Definition

• Intraabdominale Abszesse sind abgekapselte Ansammlungen von Eiter, meist aufgrund einer lokalen Infektion in der Peritonealhöhle.¹
• Lokalisationen
  • innerhalb (parenchymatöser) Organe oder
  • zwischen den Darmschlingen¹
• Sie entstehen fast immer sekundär als Folge eines vorbestehenden intraabdominalen Krankheitsprozesses.¹
• Von Abszessen, die abgekapselt sind und dadurch in der Lokalisation begrenzt sind, ist die eitrige Peritonitis abzugrenzen, bei der sich der Eiter frei in der Peritonealhöhle befindet.
• Im Allgemeinen werden auch die retroperitonealen Abszesse zu den intraabdominalen Abszessen gezählt (wenn sie auch anatomisch nicht dazu gehören).^1-2
• Intraabdominale Abszesse
• Bilden die Mehrzahl.
• Befinden sich intraperitoneal.
• Retroperitoneale und retrofasziale Abszesse
  • Werden je nach Lage im vorderen oder hinteren Pararenalraum unterschieden.
  • In diesen Räumen treten Abszesse seltener auf als in der Peritonealhöhle.
• Der intraabdominale Abszess ist ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild, das eine zügige Diagnostik und Therapie erfordert.

Häufigkeit

• In der Allgemeinchirurgie nicht selten, da sie Komplikationen häufiger Krankheitsbilder darstellen.
• Ca. 6 % der Patient*innen nach kolorektaler Chirurgie entwickeln postoperativ einen intraabdominalen Abszess.^3-4

Ursachen und Krankheitsentwicklung

Intraperitoneale Abszesse

• Die häufigsten Ursachen sind:
  • gastrointestinale Perforationen
    • perforierte Appendizitis (perityphlitischer Abszess)
    • Divertikulitis.
  • Komplikationen einer Operation
• Seltenere Ursachen:
  • penetrierende Traumata
  • andere Hohlorganperforationen
  • Abszesse innerhalb solider Organe
  • Morbus Crohn.
• Beckenabszesse können entstehen, wenn infektiöse Flüssigkeit aus höheren Körperregionen ins Becken gelangt.

Retroperitoneale Abszesse

• Gehen in erster Linie auf Schäden oder Entzündungen benachbarter Organe zurück:
  • am häufigsten ausgehend von:¹
    • Pankreas aufgrund von Pankreatitis oder Trauma
    • der Niere als Komplikation einer Pyelonephritis/eines Nierenabszesses.
  • seltener durch:
    • hämatogene Streuung
    • Hohlorganperforationen nach retroperitoneal (Appendix, Duodenum, Kolon)
    • Osteomyelitis, Infektion der Zwischenwirbelräume.
  • Ein Psoasabszess kann auf hämatogenem Weg (primärer Abszess, häufig bei Kindern und Jugendlichen) oder durch Ausbreitung einer Infektion benachbarter Organe entstehen, häufig infolge von Morbus Crohn.⁵

Pathophysiologie

• Die Abszessbildung entsteht durch Abwehrmechanismen, die darauf abzielen, den Entzündungsprozess zu begrenzen.
  • Aus Debris und Ödem wird durch inflammatorische Mechanismen die Entstehung der fibrinösen Abszesswand induziert.
  • Hierdurch wird die freie Erregerausbreitung in die gesamte Bauchhöhle verhindert.⁶
• Ein Abszess kann sich auf verschiedene Weise bilden:
  • Infolge einer Perforation gelangen Bakterien in die Bauchhöhle, z. B. bei Appendizitis und Divertikulitis.
  • Postoperativ infolge
    • einer  Kontamination (z. B. bei einem postoperativen subphrenischen Abszess) oder
    • einer Anastomoseninsuffizienz.
    • Verbleibende Blutkoagel oder Fibrin fördern die Abszessbildung.
  • innerhalb solider Organe durch hämatogene Streuung, Trauma, Infarkte, aszendierende Cholangitis¹
• Auslösende Erreger sind in der Regel Bakterien der physiologischen Darmflora (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterokokken, Pseudomonas, anaerobe Bakterien).
  • bei immunsupprimierten Patient*innen auch Candida¹

Prädisponierende Faktoren

• Entzündungen intraabdominaler oder retroperitonealer Organe
• Eingriffe im Abdomen
• Penetrierende Traumata
• Immunsuppression

ICPC-2

• D99 Erkrankung Verdauungsyst., andere

ICD-10

• K35.1 Akute Appendizitis mit Peritonealabszess
• K65 Peritonitis
  • K65.0 Akute Peritonitis, Abszess: Mesenterium, Omentum, pelveoabdominal, Peritoneum, retroperitoneal, retrozäkal, subdiaphragmatisch, subhepatisch, subphrenisch
• K85 Akute Pankreatitis
• N15.1 Nierenabszess und perinephritischer Abszess
• N70 Salpingitis und Oophoritis
• N73 Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken
  • N73.0 Akute Parametritis und Entzündung des Beckenbindegewebes
  • N73.1 Chronische Parametritis und Entzündung des Beckenbindegewebes
  • N73.2 Nicht näher bezeichnete Parametritis und Entzündung des Beckenbindegewebes
• T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose erfolgt auf Grundlage von Anamnese, klinischen Befunden sowie Laborparametern und wird durch bildgebende Befunde bestätigt.¹ 
• Bei Sepsis infolge des intraabdominellen Geschehens ist die frühzeitige Diagnose und zügige kausale Behandlung entscheidend für die Prognose.⁷

Differenzialdiagnosen

• Ursachen eines akuten Abdomens
• Ursachen eines unklaren Fiebers
• Andere postoperative Komplikationen, z. B.:
  • Anastomoseninsuffizienz
  • postoperative Darmatonie.
• Andere Ursachen eines Ileus
• Intraabdominales Hämatom
• Pankreaspseudozysten
• Intraabdominales Serom oder Lymphozele¹

Anamnese

• Vorhandensein prädisponierender Faktoren
• Fieber, Bauchschmerzen, Abgeschlagenheit, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation¹
  • Je nach Befundgröße und Ursache sowie Vorerkrankungen können die Symptome fehlen oder sehr mild ausgeprägt sein.
    • v. a. bei Immunsuppression oder unter Antibiotikagabe
  • manchmal prolongierte Symptomatik mit allgemeiner AZ-Verschlechterung
• Nach stattgehabter Operation
  • anhaltende Ileussymptomatik mit Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt oder Diarrhö, Fieber und schlechtem Allgemeinzustand
  • neu auftretende Symptome/Zustandsverschlechterung nach zunächst normaler postoperativer Erholung
• Symptomatik je nach Lokalisation des Abszesses 
  • Subphrenische Abszesse können Schmerzen im unteren Brustraum, Dyspnoe, Schulterschmerzen und Schluckauf verursachen.
  • Beckenabszesse können zu Diarrhö und Harndrang führen.
  • Psoasabszesse können Hüftschmerzen, Schmerzen bei Flexion und Extension der Hüfte verursachen.

Klinische Untersuchung

• Evtl. Sepsiszeichen: Tachykardie, Hypotonie, Fieber
• Selten tastbare Resistenz
• Ggf. lokaler Druckschmerz, meist kein Peritonismus
• Ggf. positives Psoas-Zeichen bei Psoasabszess oder perityphlitischem Abszess
• Schmerzen bei Flexion des rechten Hüftgelenks gegen Widerstand.

Diagnostik bei Spezialist*innen, meist in der Klinik

Labor

• Ein erhöhter CRP- oder Leukozytenwert kann auf eine Infektion hinweisen.
  • Normale laborchemische Entzündungszeichen schließen einen Abszess aber nicht aus.¹
• Bei V. a. Sepsis
  • Leber- oder Nierenfunktionsparameter gestört als Zeichen eines Organversagens
  • abnorme arterielle Blutgaswerte
• Blutkulturen bei V. a. Sepsis

Ultraschall

• Geeignet v. a. bei Abszessen der parenchymatösen Organe (Leber, Milz), aber geringere Sensitivität als CT¹
• Verwendung in der initialen Diagnostik

CT, ggf. mit Punktion und Drainage

• Aufgrund der hohen Sensitivität (> 95 %) und Spezifität gilt die CT als Verfahren der 1. Wahl.^1,8
  • Möglichst mit enteralem und i. v. Kontrastmittel, um zwischen Darmschlingen und dazwischen liegendem Abszess zu unterscheiden, sowie zur Erkennung naheliegender Gefäßstrukturen.¹
  • Kann in einer Sitzung mit einer CT-gesteuerten Drainageanlage kombiniert werden. 
  • kultureller Erregernachweis aus dem Abszess

MRT

• Alternativ zur CT bei Schwangeren¹

Endosonografie, ggf. mit Punktion und Drainage

• Kann zur Visualisierung und gleichzeitiger Drainage von Abszessen, die direkt an den Magen-Darmtrakt anschließen, zum Einsatz kommen.⁹
  • Häufig praktiziert bei pankreatischen Abszessen, die dorsal an den Magen angrenzen.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf einen intraabdominellen Abszess sofortige Einweisung in eine chirurgische Klinik, möglichst mit Möglichkeit der interventionellen Radiologie

Therapie

Therapieziele

• Infektion beseitigen.
• Weitere Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie besteht aus zwei Säulen:¹⁰
  • Fokuskontrolle: Ursachenbeseitigung und Abszessdrainage
  • effektive antimikrobielle Therapie.
• Je nach Lage des Abszesses kann die Drainage operativ oder nicht operativ (perkutan) erfolgen.

Medikamentöse Therapie

Intraabdominaler Abszess, ggf. in Verbindung mit Sepsis, Peritonitis oder Perforation des Darms

• In aller Regel ist eine initiale parenterale Therapie notwendig.
• Empirische antimikrobielle Therapie in Anlehnung an die Therapie bei Peritonitis (ergänzend zu einem evtl. chirurgischen Eingriff oder zu einer perkutanen Drainage)¹¹
  • ambulant erworbener Abszess, lokal begrenzt
    • Metronidazol plus Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon oder Ciprofloxacin
    • Ampicillin / Sulbactam
    • Amoxicillin / Clavulansäure
  • ambulant erworbener Abszess, schwere Erkrankung
    • Piperacillin / Tazobactam
    • Ertapenem
    • Moxifloxacin
    • Tigecyclin
    • alternativ Metronidazol in Kombination mit Ceftriaxon oder Cefepim
  • postoperativer Abszess/Peritonitis
    • Imipenem / Cilastatin
    • Meropenem, Ertapenem
    • Tigecyclin
    • Fosfomycin (nicht als Monotherapie)
    • Ceftolozan / Tazobactam
    •  Ceftazidim / Avibactam

Interventionelle und operative Therapie

Perkutane Drainage intraperitonealer Abszesse

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Bevorzugtes Verfahren bei einfachen, lokalisierten, oberflächlichen Abszessen ohne Fistelbildung, große Anastomoseninsuffizienzen oder fraglicher Malignität als Ursache
• Auch bei retroperitonealen Abszessen meist Verfahren der 1. Wahl^12-13
• Durchführung
  • Ultraschall- oder CT-gesteuertes Einführen einer Punktionskanüle in den Abszess
  • Ein Aspirat aus infiziertem Material wird entnommen und der Anlage einer Kultur zugeführt.
  • Einlage eines Drainageschlauches
• Limitationen
  • bei nicht erreichbarem Abszess aufgrund der Lage
  • bei nicht kontrolliertem Fokus, z. B. große Anastomoseninsuffizienz
• Mögliche Komplikationen sind Sepsis, Fistelbildung, Blutungen und Kontamination des Peritonealraums, insuffiziente Drainage oder Dislokation der Drainage.

Operative Verfahren bei intraperitonealem Abszess

• Werden eingesetzt, wenn eine perkutane Drainage nicht infrage kommt oder nicht das gewünschte Ergebnis erbracht hat.
• Die Art und das Ausmaß ist abhängig von der auslösenden Ursache.
  • Sigmadivertikulitis: Bei Peritonitis, nicht erreichbarem Abszess oder Sepsis ist die operative Fokussanierung indiziert.¹⁴
    • wenn möglich, Sigmaresektion mit Kontinuitätswiederherstellung mit Anastomose und vorgeschaltetem Ileostoma
    • alternativ Laparoskopie mit Lavage und Drainage, Sigmaresektion dann im entzündungsfreien Intervall
    • Ultima Ratio: Diskontinuitätsresektion und endständiges Kolostoma (Hartmann-Situation)
  • Dünndarmperforationen mit Abszess erfordern in der Regel eine Dünndarmteilresektion und Reanastomosierung.¹
  • Bei Magen- oder Duodenalperforation mit Abszess ohne freie Peritonitis kann die Deckung des Defektes mittels Graham-Patch (Abdeckung der Perforation mit einem Teil des Omentum majus) sowie Abszesseröffnung und Drainage ausreichend sein.¹
  • Anastomoseninsuffizienzen des Dickdarms können oft mit einer Drainage und vorgeschaltetem Stoma behandelt werden.¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Abhängig von der Ursache des Abszesses und dem klinischen Zustand der Patient*innen bei Diagnosestellung
• Bei suffizienter Drainage und antimikrobieller Therapie in der Regel Besserung des klinischen Zustandes und der Laborparameter innerhalb weniger Tage
  • Bleibt eine Besserung aus, ist eine unzureichende Drainage oder Fokussanierung oder ein anderer septischer Herd zu vermuten.
  • erneute Diagnostik und ggf. Änderung der Therapiestrategie

Komplikationen

• Sepsis, septischer Schock, Multiorganversagen
• Fistelbildung
• Blutungen bei Arrosion von Gefäßen
• Abszessruptur mit Entwicklung einer generalisierten Peritonitis
• Abszessrezidiv¹

Prognose

• Die Mortalität ist abhängig von der Grunderkrankung.
• Ohne Therapie verläuft ein intraabdominaler Abszess fast immer tödlich.
• Prognoseverschlechternde Faktoren¹⁵ 
  • Sepsis
  • sehr hohes und sehr niedriges Alter
  • Komorbiditäten
  • schwere abdominale Infektion, diffuse Peritonitis
  • unzureichende Fokuskontrolle
  • Vorhandensein resistenter oder opportunistischer Erreger
  • verspätete Diagnose und Behandlung

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Abszess in der Bauchhöhle (intraabdomineller Abszess)