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Allgemeine Informationen

• Der vorliegende Artikel befasst sich mit Schmerzen im Sprunggelenk, die oftmals auf einer Überlastung beruhen.³
• Als Ursache für Fuß- und Sprunggelenkarthralgien kommen Schäden am Skelett (Fraktur), Bändern (Dehnung, Ruptur), Muskeln, Sehnen (Tendinopathien) oder Faszien infrage.
• Für Sprunggelenksschmerzen nach einem Trauma siehe Artikel Akute Sprunggelenksverletzung.

Klinische Anatomie

• Oberes Sprunggelenk (OSG)
  • Articulatio talocruralis
  • knöcherne Verbindung zwischen Malleolengabel (aus distaler Fibula und Tibia) und Talus
  • Beweglichkeit
    • Plantarflexion und Dorsalextension
• Unteres Sprunggelenk (USG)
  • Articulatio talotarsalis aus 2 Kammern
    • vorderes unteres Sprunggelenk
      • Articulatio talocalcaneonavicularis
    • hinteres unteres Sprunggelenk
      • Articulatio subtalaris/talocalcanearis
  • Die Kammern sind durch das Ligamentum talocalcaneum interosseum voneinander getrennt.
  • Beweglichkeit
    • Eversion (Anheben des lateralen Fußrandes) und Inversion (Anheben des medialen Fußrandes)

• Muskulatur
  • Die Muskeln zur Bewegung des Sprunggelenks verlaufen über den Talus, an den allerdings keine der Sehnen ansetzt.
  • Unterteilung in Flexoren, Extensoren und Peronealmuskulatur (Eversion)
• Sehnenscheiden
  • Aufgrund der langen, zum Teil kreuzweise durchflochtenen Sehnen befinden sich rund um das Sprunggelenk zahlreiche Sehnenscheiden und Schleimbeutel.
    • prädisponiert für Tendinitiden und Tendovaginitiden
• Nervenengstellen
  • Fibulaköpfchen, wo der Nervus fibularis communis oberflächlich verläuft.
  • Tarsaltunnel, der hinter und unter dem Innenknöchel verläuft, mit N. tibialis.

Häufigkeit

• Die Prävalenz von Sprunggelenkschmerzen liegt bei Erwachsenen etwa bei 12 %.⁴

Risikofaktoren

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Schlecht sitzende Schuhe
• Fortgeschrittenes Alter
• Hoher BMI
• Hoher beruflicher Stress

Diagnostische Überlegungen

• Häufigste Ursachen
  • Trauma
  • Überbelastung – neue Sportart, Trainingssteigerung 
• Frühere Sprunggelenksdistorsion: chronische Instabilität
• Tiefsitzende Schmerzen im Sprunggelenk: intraartikuläre Pathologie
• Arthrose
• Knorpelschäden
• Verletzungsunabhängige Schwellung
  • rheumatische Erkrankung
  • Gicht
  • Arthrose

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Ermüdungsfraktur

ICPC-2

• L16 Sprunggelenkssympt./-beschwerden

ICD-10

• M65 Synovitis und Tenosynovitis
• M67 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen
• M70 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck
• M79.97 Krankheit des Weichteilgewebes, nicht näher bezeichnet : Knöchel und Fuß 

Differenzialdiagnosen

Chronische Instabilität des Sprunggelenks

• Siehe Artikel Sprunggelenk, Instabilität.
• Ursachen
  • rezidivierende Distorsionen 
    • funktionell: reduzierte Propriozeption
      • schlechtere Ansteuerung der Peroneusgruppe (laterale muskuläre Stabilisatoren des Sprunggelenks)
    • mechanisch: unverheilte bzw. überdehnte Kollateralbänder
• Häufigkeit
  • relativ häufig, vor allem bei Sportlern
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Instabilitätsgefühl
  • wiederholtes Stolpern oder Traumata
  • Schmerzen
• Klinischer Befund
  • mechanische Instabilität
    • positiver ventraler Schubladentest (Talusvorschub)
    • positiver lateraler Tilt (Taluskippung) 
  • funktionelle Instabilität
    •  Gleichgewichtstest, Balanceübungen auf Wackelbrett
• Andere Untersuchungen
  • ggf. gehaltene Röntgenaufnahmen
    • Hinweis auf mechanische Instabilität
  • ggf. MRT
    • Darstellung des Bandapparats

Osteochondrale Verletzungen

• Siehe Artikel Knorpelschäden im Sprunggelenk.
• Ursachen
  • frühere oder rezidivierende Sprunggelenksdistorsionen
  • vor allem bei hochenergetischen Traumata
    • schnelles Rennen oder Landung nach hohem Sprung
• Häufigkeit
  • bei etwa 6 % aller Sprunggelenksdistorsionen⁶
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Anhaltende oder rezidivierende Schmerzen, die einige Zeit nach der eigentlichen Verletzung des Sprunggelenks auftreten.
• Klinischer Befund
  • evtl. Steifheit und Blockaden (bei freiem Gelenkkörper)
• Andere Untersuchungen
  • Darstellung mittels CT (knöcherne Fragestellung) oder MRT (Knorpel, Bänder)

Osteochondrosis dissecans

• Ablösung eines Stücks Gelenkknorpel
• Ursachen
  • genetische Faktoren, Ischämie und Trauma⁷
• Häufigkeit
  • relativ selten
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Schmerzen, Steifheit, Einklemmungserscheinungen („Klicken“, Blockade) 
• Klinischer Befund
  • ggf. Druckschmerz über der verletzten Stelle auslösbar
    • Häufig ist die mediale Talusschulter betroffen, in Plantarflexion besser palpierbar.
• Andere Untersuchungen
  • Röntgen
    • Bei 1/3 aller Patient*innen ist der Befund anfangs allerdings negativ.
  • MRT
• Therapie
  • konservativer Therapieversuch
  • bei Beschwerdepersistenz Arthroskopie

Synovitis des Sprunggelenks

• Ursachen
  • Komplikation nach Blutungen
  • ligamentäre Instabilität
• Häufigkeit
  • relativ häufig
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Belastungsschmerz, der sowohl lateral, medial, ventral oder dorsal auftreten kann.
• Klinischer Befund
  • Palpationsschmerz an der betroffenen Stelle
  • Schwellung, lokale Überwärmung, Bewegungseinschränkung
• Andere Untersuchungen
  • evtl. MRT und Arthroskopie 

Arthritis

• Ursachen
  • Folgeerscheinung bei systemischen Erkrankungen, z. B. rheumatoide Arthritis (RA)
• Häufigkeit
  • im Sprunggelenk weniger häufig
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Schmerzen, Schwellung, Funktionseinschränkung
  • oftmals bekannte Grunderkrankung
• Klinischer Befund
  • Schmerzen, Schwellung, lokale Überwärmung, Bewegungseinschränkung
• Andere Untersuchungen
  • Blutuntersuchungen
  • Aspiration von Gelenkflüssigkeit für mikroskopische Untersuchungen
  • Röntgen

Ermüdungsfraktur

• Siehe Artikel Stressfraktur.
• Ursachen
• Überlastungsschaden
• Häufigkeit
  • eher selten; vermehrt bei Sportarten mit hoher Belastung der Füße (Lauf- und Sprungsport) 
  • Frakturen des Os naviculare sind häufiger als Frakturen des Talus.
• Symptome und Beschwerdebilder
  • belastungsabhängige Schmerzen
• Klinischer Befund
  • lokaler Palpationsschmerz
• Andere Untersuchungen
  • MRT oder Szintigrafie

Sinus-tarsi-Syndrom

• Siehe Artikel Sinus-tarsi-Syndrom.
• Einengung des Sinus tarsi (knöcherner Kanal zwischen Talus und Kalkaneus mit Lig. talocalcaneum interosseum, das Blutgefäße für den Talus führt)
• Ursachen
  • Synovitis in den lateralen Bereichen des vorderen Subtalargelenks
  • Komplikation nach vorangegangener Sprunggelenksverletzung mit Beteiligung der Subtalarligamente
  • Überlastungsschäden aufgrund einer erhöhten subtalaren Pronationstendenz
  •  Arthritis, z. B. bei RA
• Häufigkeit
  • bis zu 14 % aller Patient*innen mit chronischer Sprunggelenksinstabilität⁸
• Symptome und Beschwerdebilder
  • anhaltende Schmerzen an der Außenseite des Sprunggelenks
  • Häufig morgens starke Schmerzen, die nach dem Aufwärmen abnehmen.
  • Verschlechterung beim Laufen auf weichem Untergrund, z. B. Rasen
• Klinischer Befund
  • lokalisierter Schmerz und Palpationsschmerzen über dem Sinus tarsi
  • Schmerz tritt häufig in voller Supination/Pronation auf.
  • Diagnosesicherung durch Schmerzfreiheit nach Injektion von Lokalanästhetika
• Andere Untersuchungen
  • ggf. MRT zum Nachweis entzündlicher Veränderungen im Sinus tarsi

Syndesmosenverletzung

• Ursachen – typischer Verletzungsmechanismus
• Außenrotation des Sprunggelenks in neutraler oder flektierter Stellung (z. B. bei Verdrehen des Fußes im Skischuh)
• Begleitverletzung bei Weber-B und -C-Frakturen des Sprunggelenks
• Häufigkeit
  • Selten, sollte bei anhaltenden Schmerzen nach Verletzung des Sprunggelenks aber in Betracht gezogen werden.
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Schmerzen über dem vorderen Syndesmoseband bei Belastung des Sprunggelenks
• Klinischer Befund
  • positiver Squeeze-Test
    • Kompression des Unterschenkels im mittleren Drittel führt zu distalen Unterschenkelschmerzen im Bereich der Syndesmose.
  • Palpationsschmerz
• Andere Untersuchungen
  • Röntgen
• Therapie
  • bei stabilem Gelenk konservativ mit Immobilisierung für ca. 6 Wochen
  • bei instabilem Gelenk operative Therapie

„Fußballerknöchel“, ventrales Impingement-Syndrom des oberen Sprunggelenks

• Siehe Artikel Impingement-Syndrom am Sprunggelenk, ventral.
• Ursachen
  • repetitive starke Plantarflexion beim Treten gegen Ball oder Boden
    • Ausbildung ventraler Osteophyten
• Häufigkeit
  • typische Verletzung bei Fußballsportlern
• Symptome und Beschwerdebilder
  • chronische Schmerzen und herabgesetzte Funktion des Sprunggelenks
    • Schmerzen insbesondere bei maximaler Dorsalextension und in Verbindung mit Start- oder Stoppbewegungen
• Klinischer Befund
  • Palpationsschmerz
  • Schmerzen bei forcierter Dorsalextension 
• Andere Untersuchungen
  • Im Röntgen (Seitenansicht) sind oftmals knöcherne Anbauten am Collum tali oder ventralen Rand der Tibia sichtbar.

„Tänzerknöchel“, dorsales Impingement-Syndrom des oberen Sprunggelenks

• Siehe Artikel Impingement-Syndrom am Sprunggelenk, dorsal.
• Ursachen
  • Einklemmung von knöchernen und/oder weichteiligen Strukturen zwischen dem hinteren Talus und der hinteren unteren Tibia-Gelenkfläche
• Häufigkeit
  • insbesondere bei Balletttänzer*innen, aber auch bei Turner*innen und Fußballspieler*innen
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Schmerzen bei Plantarflexion
• Klinischer Befund
  • Schmerzauslösung durch forcierte Plantarflexion
  • Häufig ist der posterolateral hinter den Peronealsehnen gelegene Bereich schmerzempfindlich.
• Andere Untersuchungen
  • Im Röntgen (Seitenansicht) sind oftmals knöcherne Anbauten über dem hinteren Tuberkel oder ein Os trigonum sichtbar.

Verletzung der Peronealsehnen

• Lokalisation
  • im lateralen Kompartiment des Unterschenkels
• Funktion
  • Unterstützung von Eversion und Plantarflexion
  • aktive Stabilisierung des OSG
• Ursachen
  • oftmals unzureichende Rehabilitation einer Sprunggelenksdistorsion
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Sollte bei Patient*innen mit akuter oder chronischer lateraler Inversions-Sprunggelenksdistorsion stets in Betracht gezogen werden.⁹
  • Schmerzen, Schwellung und lokale Überwärmung rund um die Peronealsehnen¹⁰
• Klinischer Befund
  • Verschlimmerung der Schmerzen bei passiver Inversion/Plantarflexion 
  • Palpationsschmerz
• Andere Untersuchungen
  • Röntgen zum Ausschluss von Knochenanomalien
  • ggf. Sonografie oder MRT zur genauen Beurteilung der Sehnen
• Therapie
  • normalerweise konservativ durch körperliche Schonung
  • Bei partiellen Rupturen oder andauernden, schmerzhaften, rezidivierenden Luxationen kann eine Operation indiziert sein.

Tibialis-posterior-Dysfunktion/-Ruptur

• Siehe Artikel Tendopathie des M. tibialis posterior.
• Ursachen
  • Überlastung
  • Rupturen beruhen oftmals auf einem akuten Trauma.
    • forcierte Pronationsbewegung mit Außenrotation und Dorsalextension (z. B. bei Tritt in ein Loch)
• Häufigkeit
  • Rupturen sind sehr selten.
  • Schmerzhafte Dysfunktionen sind üblicher.
• Symptome und Beschwerdebilder
  • lang anhaltende, dumpfe Schmerzen medial retromalleolär
    • Ausstrahlung zum Sehnenansatz am Mittelfuß möglich
  • bei Totalruptur Schmerzen im betroffenen Bereich der Sehne
• Klinischer Befund
  • bei Totalruptur palpabler Defekt
  • Probleme beim Zehenstand
    • Rückfuß in Valgusposition
    • „akuter Plattfuß“ 
• Andere Untersuchungen
  • Röntgen zum Ausschluss einer knöchernen Begleitverletzung
  • MRT zur Diagnosesicherung bei Totalruptur (nicht aber bei Dysfunktion)
    • alternativ Diagnose mittels Ultraschall möglich

Tarsaltunnelsyndrom

• Siehe Artikel Tarsaltunnelsyndrom.
• Kompression des N. tibialis unter dem Retinaculum flexorum an der Innenseite des Sprunggelenks
• Ursachen
  • direkte Verletzung des Nervs
  • Einklemmung, z. B. durch Hämatom oder Ganglion
• Häufigkeit
  • verhältnismäßig selten
    • Gehäuft bei Sportlern oder Menschen, die an Diabetes leiden (periphere Neuropathie).
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Schmerz, Parästhesien, Brennen
  • bei Beteiligung der motorischen Äste Paresen der Fußmuskulatur
• Klinischer Befund
  • ggf. positives Hoffmann-Tinel-Zeichen hinter dem Innenknöchel
  • Neurologische Ausfälle der Fußmuskulatur lassen sich nur schwer diagnostizieren.
• Andere Untersuchungen
  • EMG und ENG
  • MRT

Arthrose des Sprunggelenks

• Siehe Artikel Sprunggelenksarthrose. 
• Ursachen
  • häufig nach Frakturen oder schweren Bänderverletzungen des Sprunggelenks
• Häufigkeit
  • Zunahme mit Fortschreiten des Lebensalters
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Schmerzen 
  • Bewegungseinschränkung
  • Schwellneigung
• Klinischer Befund
  • Bewegungseinschränkung, insbesondere bei der Dorsalextension
• Andere Untersuchungen
  • Röntgen zur Diagnosesicherung

Komplexes regionales Schmerzsyndrom, Reflexdystrophie

• Siehe Artikel Komplexes regionales Schmerzsyndrom.
• Ursachen
  • posttraumatisch
  • postoperativ
  • idiopathisch
• Häufigkeit
  • selten
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Typischerweise kommt es nach der Verletzung erst einmal zu einer Verbesserung, ehe sich die Symptome nach ein paar Wochen oder Monaten plötzlich verschlimmern.
  • Zunehmende Schmerzen, Schwellungen, die Haut wird als warm oder kalt empfunden.
  • Schmerzen strahlen über den eigentlichen Versorgungsbereich der Nerven hinaus aus und können mitunter das ganze Bein umfassen.
• Klinischer Befund
  • dystrophe Veränderungen (z. B. lokales Schwitzen, Veränderungen der Hautfarbe und -temperatur)
• Andere Untersuchungen
  • Röntgen zum Nachweis einer Demineralisierung (im fortgeschrittenen Stadium)

Anamnese

• Zeit
  • Wann und wie haben die Beschwerden begonnen?
  • Wie hat sich der Zustand entwickelt?
• Frühere Sprunggelenksverletzungen?
  • Frühere Befunde?
  • Therapiemaßnahmen?
• Sport
  • Läufer sind besonders anfällig für Stressfrakturen und das Tibialis-posterior-Syndrom.
  • Prädisposition für Impingementsyndrome: Fußballspieler*innen, Balletttänzer*innen und Turner*innen 
• Spezielle Belastungen?
  • Bei der Arbeit, in der Freizeit, beim Sport?
  • Häufiges Gehen oder Laufen auf harten Böden?
  • Wiederholte und andauernde Belastung, insbesondere auf harten Böden, prädisponiert für Stressfrakturen.
• Schuhe?
  • Hängen die Probleme möglicherweise mit bestimmten, bei Arbeit, Freizeit oder Sport verwendeten Schuhen zusammen?
• Lokalisation?
  • Kann einen Hinweis auf die infrage kommenden Krankheitszustände geben.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Sämtliche Untersuchungen des Sprunggelenks sollten auch eine Beurteilung der gesamten Extremität umfassen.

Untersuchung

• Fehlstellungen?
  • Genu varum oder valgum?
  • Fußgewölbe?
  • Calcaneus varus oder valgus?
• Gelenkerguss?
  • sowohl ventrale als auch dorsale Schwellung möglich
  • Deutet eher auf intraartikuläre Pathologie als auf Tendinopathie hin.
• Muskelatrophie?

Funktionsbeurteilung

• Gehen und Laufen (vor allem bei Sportler*innen)
  • Asymmetrien im Gangbild?
• Zehenspitzenstand
  • Aufrichtung des Fußgewölbes bei muskulärer Aktivierung?
  • Schwäche im Seitenvergleich?
• Hocken ohne Anheben der Fersen vom Boden (tiefe Hocke)
  • Bewertung der symmetrischen Beweglichkeit bei Dorsalextension 
    • Einschränkungen deuten auf verkürzten M. triceps surae/Achillessehne oder ventrales Impingement hin.

Funktionsdiagnostik

• Jeweils Bewegungsausmaß dokumentieren im Vergleich mit Gegenseite.
• Überprüfung des Bewegungsausmaßes des Sprunggelenks bei Flexion des Kniegelenks
• Passive Dorsalextension und Plantarflexion des Sprunggelenks
• Schmerzen in pronierter Fußstellung bei forcierter Plantarflexion oder Dorsalextension können auf hinteres (Tänzerknöchel) oder vorderes Impingement (Fußballerknöchel) hindeuten.
• Passive Inversion und Eversion
  • Mittels Inversion wird in erster Linie die Stabilität des seitlichen Bandapparats getestet, während mittels Eversion die des medialen Bandapparats untersucht wird.
• Normaler Bewegungsumfang
  • Dorsalextension 20 Grad
  • Plantarflexion 30–50 Grad
  • Pronation 15–30 Grad
  • Supination 45–60 grad
• Passive Flexion-Extension, Inversion-Eversion und Abduktion-Adduktion der Metatarsalgelenke (Vorfuß)
  • Gelenkgicht oder Arthrose können zu Schmerzen und eingeschränkter Mobilität führen.

Palpation

• Zu untersuchende Strukturen
  • Außenknöchel, Innenknöchel, Os naviculare, Mittelfußknochen, Sinus tarsi, Peronealsehnen sowie die Sehnen der Mm. tibialis anterior und posterior
• Positives Hoffmann-Tinel-Zeichen
  • Ausgelöste Parästhesien durch leichte Perkussion oberhalb des N. tibialis posterior
  • Deutet auf Tarsaltunnelsyndrom hin.

Spezifische Diagnostik

Bildgebung

• Anwendung der Ottawa-Regeln zur Evaluation der Notwendigkeit von Röntgenaufnahmen nach Sprunggelenkstrauma

Stresstest

• Vergleich mit der Gegenseite
• Ventraler Schubladentest (Talusvorschub)
  • Fixierung des Unterschenkels
  • Ferse umgreifen, ventralen Vorschub untersuchen.
  • bei einer Ruptur des Ligamentum talofibulare anterior vermehrter Vorschub
• Lateraler Tilt (Taluskippung)
  • Positionierung des Fußes der Patientin/des Patienten in Plantarflexion von 20–30 Grad
  • Fuß in leicht supinierte/invertierte Stellung führen.
  • bei gleichzeitiger Verletzung des Ligamentum calcaneofibulare vermehrte Supination im Seitenvergleich

Gleichgewichtstest

• Evaluation der propriozeptiven Fähigkeiten
• Patient*in steht auf einem Bein, das andere Bein im Knie um 90 Grad angewinkelt, die Arme verschränkt und den Blick nach vorn gerichtet.
• Normal
  • Patient*in steht eine Minute auf einem Bein.
  • Nur der Standfuß wird zur Haltungskorrektur genutzt.
• Leicht pathologisch
  • Patient*in steht eine Minute auf einem Bein.
  • Haltung wird mehrmals mit kreisförmigen Bewegungen korrigiert.
  • Auch die Stellung des Sprunggelenks muss korrigiert werden.
• Pathologisch
  • Patient*in steht eine Minute auf einem Bein und setzt nur ab und zu das andere Bein auf.
  • Fuß kann nicht zur Haltungskorrektur verwenden werden, stattdessen Nutzung des gesamten Körpers.
• Stark pathologisch
  • Patient*in kann nicht länger als ein paar Sekunden auf einem Bein stehen.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Bei Verdacht auf rheumatische Erkrankungen: BSG, CRP, Harnsäure und Rheumaserologie.

Bei Spezialist*innen

• Röntgen
  • bei Verdacht auf Fraktur oder Arthrose
  • bei Verdacht auf vorderes oder hinteres Impingement Röntgen aus Seitenansicht 
• Skelettszintigrafie
  • bei Verdacht auf Stressfrakturen
• Ultraschall
  • zur Darstellung von Bändern und Sehnen
• CT oder MRT
  • insbesondere bei tiefsitzenden Schmerzen im Sprunggelenk indiziert (z. B. osteochondrale Läsionen)

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei schwerwiegenden Verletzungen oder mangelnder Fähigkeit, den Betroffenen angemessen zu helfen, sollte eine Überweisung an Spezialist*innen erfolgen.

Maßnahmen

• Erste-Hilfe-Maßnahmen: PECH-Schema
  • Pause, Eis, Compression (elastische Wickel) und Hochlagerung
• Evtl. NSAR
• Bei Trauma mit starker Schwellung erneute Untersuchung nach 5 Tagen
  • Ligamentäre Schäden können nach Abschwellen besser erkannt werden.¹²
• Prophylaxe
  • Mit einem strukturierten Aufwärmprogramm vor dem Training lassen sich Knie- und Sprunggelenksverletzungen bei jungen Sportlern nachweislich reduzieren.¹³
  • Ein strukturiertes Programm zum Gleichgewichtstraining beugt Sprunggelenksdistorsionen deutlich wirksamer vor als traditionelles Kraft- und Konditionstraining.¹⁴

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Knöchelverletzung

Illustrationen