Allgemeine Informationen

Definition

• Teilweise (partielle) oder komplette Kontinuitätsunterbrechung von Sehnenfasern einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette¹

Häufigkeit

• Häufige Ursache für Schmerzen in der Schulter²
• Die Prävalenz symptomatischer Rupturen ist abhängig vom Alter:¹
  • 3. Lebensjahrzehnt: 2,5 %
  • 4. Lebensjahrzehnt: 6 %
  • 5. Lebensjahrzehnt: 13 %
  • 6. Lebensjahrzehnt: 26 %
  • 7. Lebensjahrzehnt: 46 %
  • 8. Lebensjahrzehnt: 50 %.
• Viele (vor allem degenerative) Rupturen bleiben jedoch auch asymptomatisch.
• Die Sehne des M. supraspinatus ist die am häufigsten verletzte Sehne der Rotatorenmanschette.³

Klinische Anatomie

• Siehe auch den Artikel Klinische Anatomie der Schulter.
• Die Rotatorenmanschette besteht aus den vier Muskeln Supraspinatus, Infraspinatus, Teres minor und Subscapularis.
• Die Rotatorenmanschette ist ein dynamischer Stabilisator für das Schultergelenk und sorgt für die Zentrierung des Humeruskopfs in der Gelenkpfanne.
• Die einzelnen Muskeln der Manschette unterstützen jeweils verschiedene Bewegungen im Schultergelenk:
  • M. subscapularis: Innenrotation
  • M. supraspinatus: Abduktion
  • M. infraspinatus und M. teres minor: Außenrotation.

Ätiologie und Pathogenese

• Verschiedene Faktoren können eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen, meist besteht eine multifaktorielle Genese.
• Häufigste Ursachen gemäß der deutschen Leitlinie¹
  • extrinsische Tendopathie: z. B. bei Outlet-Impingement durch pathologischen Kontakt zwischen Akromion und Supraspinatus-Sehne
  • intrinsische Tendopathie: biologische Faktoren im Sinne der Sehnendegeneration
  • repetitive Mikrotraumen: häufig bei jungen Überkopfsportler*innen
  • Trauma: z. B. bei Schulterluxation
  • medikamentös/toxisch: Kortisoninjektion in Sehne
  • Infektionen: bakterielle Arthritis
  • Bestrahlung
  • Rauchen
  • Genetik

Prädisponierende Faktoren

• Hohes Alter
• Überkopf-Sportarten
• Steroid-Injektionen in Sehnennähe
• Kontaktsportarten
• Berufe, die mit einer starken Beanspruchung der Schultern einhergehen.
• Infektion
• Bestrahlung
• Rauchen
• Genetische Disposition

ICPC-2

• L08 Schultersymptomatik/-beschwerden
• L81 Verletzung muskuloskelettär  

ICD-10

• M75.1 Läsionen der Rotatorenmanschette

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdachtsdiagnose durch Anamnese und klinischen Befund
• Röntgenuntersuchung als Basisdiagnostik (knöcherne Begleitverletzungen; Humeruskopfhochstand als Zeichen für Rotatorenmanschettenmassenruptur)
• Ultraschall zur dynamischen Beurteilung der Sehnen
• MRT nur bei therapeutischer Konsequenz (OP-Indikation ja/nein?)

Differenzialdiagnosen

• Frakturen im Bereich der Schulter
• Schultereckgelenksprengung 
• Schultertendopathien
• Kapsulitis
• Proximale Humerusfraktur
• Bursitis
• Tendinitis calcarea
• Zervikale Radikulopathie

Anamnese

Allgemein

• Dominante Seite (Rechts-/Linkshänder*in)
• Patientenalter
• Sportliche Aktivität
• Berufliche Tätigkeit
  • Aus diesen Angaben ergibt sich in der Regel der funktionelle Anspruch an die Schulter und damit auch das Therapieziel.

Spezifisch¹

• Trauma: ja/nein?
• Unfallmechanismus/Stellung des Armes
• Unfallzeitpunkt
• Symptome
  • typisch: Schmerzen und Funktionseinschränkungen der Schulter
    • bei traumatischen Rupturen plötzlicher Beginn, bei degenerativen Rupturen schleichender Beginn
  • Die Ausprägung der Symptome lässt keinen Rückschluss auf die Größe der Ruptur zu.²
• Bewegungseinschränkung?
• Neurologische Symptome/Kraftminderung?
• Vorschäden?
• Prädisponierende Faktoren (s. o.)?

Klinische Untersuchungen

• Die Schulteruntersuchung sollte immer beidseits an entkleideter Person erfolgen.
• Siehe auch den Artikel Klinische Untersuchung des Schultergelenks.
• Empfehlungen gemäß der deutschen Leitlinie¹

Inspektion

• Atrophie in der Fossa supraspinata
  • Spricht für chronischen, schwer reparablen Riss der Supraspinatussehne (Atrophie in Fossa infraspinata entsprechend M. infraspinatus).
• Atrophie des Deltamuskels
  • seltene Differenzialdiagnose

Palpation

• Druckschmerzen am Tuberculum majus (in Retroversion des Armes, um Tuberculum majus vor dem Akromion besser palpieren zu können)
  • Anhalt für ansatznahe Läsion von Supraspinatus, Teres minor und/oder Infraspinatus (DD subakromiale Bursitis)
• Druckschmerz am Tuberculum minus
  • bei Subscapularisläsionen
• Druckschmerzen im Sulcus bicipitalis
  • Sprechen für eine Mitbeteiligung des langen Kopfes der Bizepssehne. 
• Druckschmerzen am AC-Gelenk
  • Hinweis für ACG-Arthrose

Bewegungsprüfung

• Wichtig ist die Unterscheidung der aktiven und passiven Beweglichkeit.
• Passive Bewegungseinschränkung
  • Eingeschränkte passive Beweglichkeit, v. a. der Außenrotation, spricht für Reduktion des Kapselvolumens, d. h. Schultersteife.
  • Vermehrte passive Außenrotation spricht für eine Subscapularisläsion.
• Aktive Bewegungseinschränkung
  • Kann schmerzbedingt oder durch Kraftverlust infolge Rotatorenmanschettenläsion verursacht sein.
  • Durch subakromiale Injektion mit einem Betäubungsmittel kann eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung ausgeschlossen werden.
• Globale Prüfung des Bewegungsausmaßes
  • Schürzen-(Innenrotation) und Nackengriff (Außenrotation und Abduktion)
  • differenzierter nach Neutral-Null-Methode

Kraftbeurteilung

• Spezifische Tests zur Kraftmessung der einzelnen Sehnen (Auswahl)
  • M. supraspinatus: Jobe-Test
    • Patientenarm in 90-Grad-Abduktion und 30-Grad-Horizontalflexion
    • Daumen Richtung Boden (Innenrotation im Schultergelenk)
    • Positiv: Patient*in kann leichten Druck durch Untersucher*in von kranial gegen Unterarm nicht halten oder empfindet Schmerzen.
  • M. infraspinatus: Hornblower-Zeichen
    • Patient*in soll Armbewegung bei Trinken aus Glas simulieren: Hand führt imaginäres Glas zum Mund.
    • Positiv: wegen fehlender Außenrotation hebt Patient*in Ellenbogengelenk höher als Hand an (Ausweichen in Innenrotation).
  • M. subscapularis: Lift-off-Test
    • Patient*in legt Handrücken auf lumbalem Rücken ab.
    • Untersucher*in gibt leichten Widerstand gegen die Handfläche.
    • Positiv: Patient*in kann Untersucher*in nicht wegdrücken (fehlende Kraft der Innenrotation).

Allgemeine klinische Untersuchung zur Differenzialdiagnostik

• Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität
  • Ausschluss von u. a. Plexusläsionen und Thoracic-outlet-Syndrom
• Beurteilung der Halswirbelsäule

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei V. a. entzündliche (bakterielle oder rheumatische) Ursache: BB, CRP¹

Diagnostik bei Spezialist*innen

Röntgen

• Nativradiologische Basisdiagnostik in 3 Ebenen 
  • anteroposteriore Projektion, axiale Aufnahme und Outlet-Aufnahme¹
  • Ausschluss knöcherner Begleitpathologien, Omarthrose 
  • bei Rotatorenmanschettenmassenruptur Humeruskopfhochstand

Ultraschall

• Ist eine gute Untersuchungsmethode zur Beurteilung der Sehnenbeteiligung und ggf. Retraktion der Sehne.¹

MRT

• Wichtig zur OP-Planung: Beurteilbarkeit der fettigen Degeneration und Atrophie des Muskels¹
  • wegen hoher Kosten bei fehlender therapeutischer Konsequenz nicht obligat

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Überweisung an Spezialist*innen
  • bei nicht ausreichender Wirkung einer konservativen Therapie
  • bei akutem Trauma zur Abwägung konservativer gegen operative Therapie, v. a. bei jüngeren Patient*innen, Sportler*innen oder sonstigen Personen mit hohem Funktionsanspruch an Schulter

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Funktion wiederherstellen.

Allgemeines zur Therapie

• Insbesondere bei degenerativen Rotatorenenmanschettenläsionen ergibt die konservative Therapie gleich gute Ergebnisse wie die operative Therapie.^4-7
• Akute Rupturen, v. a. der Subscapularissehne, und Rupturen ohne Anzeichen von Humeruskopfkranialisierung und fortgeschrittener Atrophie sollten zeitnah operativ versorgt werden.¹
  • Betrifft jedoch nur 5–10 % aller Fälle.
• Wichtig: Asymptomatische Rotatorenmanschettenläsionen sollten nicht operativ versorgt werden.¹

Konservative Therapie

• In der Akutphase Schonung, Kühlen und ggf. Analgesie mit NSAR
  • z. B. Ibuprofen 600 mg 1–0–1
• Anschließende Physiotherapie ist ein Grundpfeiler der konservativen Therapie.
  • Verbessert Funktion, Bewegungsausmaß und Kraft.¹
  • Umfasst Bewegungstherapie (Dehnung, Krafttraining und skapuläre Stabilisationsübungen), manuelle Therapie und Eigenübungsprogramm.¹
• Subakromiale Infiltration von Kortison
  • Kann in Kombination mit Physiotherapie eingesetzt werden.¹
  • Insbesondere begleitende Bursitiden lassen sich hiermit günstig beeinflussen.
  • Cave: Infiltration in Sehne sollte unbedingt vermieden werden!

Operative Therapie

• Indikationen für eine operative Therapie¹
  • akute Rupturen, v. a. der Subscapularissehne, und Rupturen ohne Anzeichen von Humeruskopfkranialisierung und fortgeschrittener Atrophie
• Indikationen individuell abhängig von:¹
  
  • der klinischen Symptomatik – Schmerz, Bewegungsausmaß, Funktion, Kraft
  • der Rupturmorphologie – Retraktionsgrad, fettiger Infiltration, Atrophie
  • dem funktionellen Anspruch
  • der perioperativen Compliance.
• OP-Techniken
  • meist arthroskopische oder minimal-offene Rekonstruktion mit Naht der Rotatorenmanschette und ggf. zusätzlich subakromialer Dekompression (Abtragen von knöchernem Unterrand des Akromions)¹
  • Minimal-offene oder arthroskopische Eingriffe scheinen von den Ergebnissen her gleichwertig zu sein.⁸
  • Cave: Ein Cochrane-Review von 2019 fand keinen Vorteil einer subakromialen Dekompression bei Patient*innen mit Erkrankungen der Rotatorenmanschette im Vergleich mit Sham-Operationen.⁹
• OP-Zeitpunkt¹
  • Die Chance, gesünderes Gewebe mit besserem Heilungspotenzial vorzufinden, liegt bei einer frühen Rekonstruktion.
  • Eine verzögerte Rekonstruktion von akuten Rotatorenmanschettenläsionen kann zu Sehnenretraktion, fettiger Degeneration und Atrophie der Muskulatur führen.
  • Eine operative Versorgung innerhalb von 3 Wochen nach dem Trauma führt zu besseren Ergebnissen.
• Bei einer Massenruptur der Rotatorenmanschette kann eine inverse Schulterendoprothese zum Einsatz kommen.¹

Postoperative Nachbehandlung

• Postoperativ Anlage einer Orthese zur Immobilisation 
  • Die Dauer der Immobilisation beträgt in Abhängigkeit der Läsionsgröße (Partialruptur, komplette Ruptur, Massenruptur) und des durchgeführten Eingriffs 3–6 Wochen.¹
• Frühe passive Mobilisation; aktive Bewegungstherapie ab etwa der 3. postoperativen Woche¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Rotatorenmanschettenläsionen haben einen sehr individuellen Verlauf.
  • Zunahme der Rupturgröße in über 50 % der Patient*innen über einen Zeitraum von 2–3 Jahren¹
  • Bei vielen Patient*innen, vor allem bei degenerativen Rupturen, bleiben die Läsionen jedoch asymptomatisch und sollten dann auch nicht behandelt werden.

Komplikationen

• Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Schulter bis hin zu vollständigem Funktionsverlust
• Defektarthropathie (sekundäre Omarthrose) durch Humeruskopfhochstand
• OP-Risiken, wie z. B. Blutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen
• Re-Ruptur nach operativer Naht der Sehne
  • erhöhtes Risiko bei fortgeschrittenem Patientenalter und fettiger Degeneration der Sehnen
  • 17–28 % nach arthroskopischer Rekonstruktion¹
• Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)
  • postoperative Inzidenz von 1,5–11 %¹

Prognose

• Eine sichere Prognose kann im Einzelfall nicht gegeben werden.
• Größere Rupturen werden eher symptomatisch und zeigen häufiger eine Defektzunahme im Verlauf der Zeit.¹
• Konservative Therapie¹⁰
  • zufriedenstellendes Ergebnis bei 33–90 % der Patient*innen 
  • Die Zeit bis zu einem guten Ergebnis ist im fortgeschrittenen Alter höher.
• Operative Therapie
  • in der Regel bessere Funktion als bei konservativer Therapie, unabhängig vom Alter¹⁰
  • langfristig jedoch hohes Risiko von Re-Rupturen, vor allem bei schlechter (fettiger) Sehnenqualität im höheren Alter¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Verletzung der Rotatorenmanschette