Allgemeine Informationen

Definition

• Als Filariosen werden verschiedene Wurmerkrankungen bezeichnet, die bei Menschen und Tieren auftreten können. Ausgelöst werden Filariosen durch Nematoden (Fadenwürmer) der Familie der Filarien. Die Erkrankung befällt u. a. das Lymphsystem.
  • Wird auch als lymphatische Filariose bezeichnet.
• Die Übertragung erfolgt durch die Stiche mehrerer Mückenarten.
• Terminologie
  • Nematoden = Fadenwürmer
  • Mikrofilarien = Larven

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Im Jahr 2018 waren weltweit über 51 Mio. Menschen mit lymphatischer Filariose infiziert.¹
  • 863 Mio. Menschen weltweit sind von dieser Erkrankung bedroht.
  • Die WHO sieht in der lymphatischen Filariose die weltweit zweitwichtigste Ursache für Invalidität nach der Lepra.
  • Verbreitung in gesamten Tropen- und Subtropengürtel, 2/3 der Fälle treten in Asien auf.²
• Inzidenz
  • Schätzungen zufolge infizieren sich pro Jahr rund 1 Mio. Menschen, wobei in erster Linie Kinder betroffen sind.²
• Da eine Ansteckung in der Regel nur bei längeren Aufenthalten in endemischen Regionen erfolgt, sind Infektionen bei Tourist*innen sehr selten.

Ätiologie und Pathogenese

Nematoden der Familie der Filarien

• Die Erkrankung wird von 3 verschiedenen Arten von Filarien (Nematoden) verursacht:¹
  1. Wuchereria bancrofti (in 90 % der Fälle)
  2. Brugia malayi
  3. Brugia timori.
• Wuchereria bancrofti
  • Ist in den nördlich und südlich des Äquators gelegenen Tropen und Subtropen weit verbreitet.
  • Nocturnale Periodik: am Tag sind wenige Mikrofilarien im Blut nachweisbar, nachts steigt die Anzahl.³
• Brugia malayi
  • überwiegende Verbreitung in Südostasien⁴
• Brugia timori
  • Kommt auf den Inseln im Südosten Indonesiens vor.

Infektionszyklus

• Mehrere Mückenarten fungieren als Vektoren.
• Sie infizieren sich, indem sie beim Blutsaugen Larven (Mikrofilarien) aufnehmen.
• Im Blutkreislauf der Mücken reifen die Larven heran.
• Wenn dann ein geeigneter Wirt gestochen wird, kann dieser sich ebenfalls infizieren.
• Im Wirt entwickeln sich die reifen Larven im Laufe mehrerer Monate zu adulten Würmern (Nematoden der Überfamilie Filarien), die 6–8 (in manchen Quellen auch bis zu 10) Jahre in oder in der Nähe oberflächlich oder tief gelegener Lymphgefäße oder Lymphknoten persistieren können.^1,5
• Die adulten Filarien liegen paarweise verknäult in Lymphknoten und Lymphgefäßen, vorwiegend in den unteren Extremitäten und intraabdominal.⁵
• Die Würmer bilden Millionen von lebenden Larven (Mikrofilarien), die im Blut zirkulieren.¹
• Im Blut sind Mikrofilarien 6–12 Monate nach einer Infektion nachweisbar.²

Befall des Lymphsystems

• Die pathologischen Veränderungen der Lymphgefäße stellen eine immunologische Reaktion des Wirts dar, der von adulten oder noch in der Entwicklung befindlichen Würmern befallen ist.⁴
• Durch Entzündungsreaktionen und Granulombildung kommt es zur Okklusion lymphatischer Gefäße, aber auch die adulten Würmer selbst stellen ein Flusshindernis dar.²
• Evtl. kommen Superinfektionen mit Bakterien oder Pilzen hinzu.

Prädisponierende Faktoren

• Aufenthalte in endemischen Regionen
• Familiäre Häufung legt einen genetischen Faktor als Mitursache bei der Entstehung des Lymphödems nahe.^4,6
• Studien zeigen eine erhöhte Neigung zur Chronifizierung bei Patient*innen mit Polymorphismen von Endothelin-1 und TNF-Rezeptor II.⁶

ICPC-2

• D96 Würmer / andere Parasiten

ICD-10

• B74 Filariose
  • B74.0 Filariose durch Wuchereria bancrofti
  • B74.1 Filariose durch Brugia malayi
  • B74.2 Filariose durch Brugia timori
  • B74.3 Loiasis
  • B74.4 Mansonelliasis
  • B74.8 Sonstige Filariose
  • B74.9 Filariose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese
• Nachweis lebender Larven im Blutausstrich durch Mikroskopie
• Antigentest

Differenzialdiagnosen

• Andere Ursachen eines chronischen Lymphödems (angeboren, Tumoren, Bestrahlung)
• Angioödem
• Asthma (bei Filarien in der Lunge)
• Lymphom
• Hydrozele aufgrund einer anderen Ursache
• Lepra
• Thrombophlebitis

Anamnese

• Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 8–16 Monate, bei weiterhin in der endemischen Region lebenden Patient*innen kann sie aber auch länger sein.
• Viele Infektionen verlaufen unabhängig vom Vorhandensein von Mikrofilarien asymptomatisch.
• Je nach Art der Nematoden und der Stelle des Mückenstichs verursacht eine Filariose unterschiedliche Symptome. Die Symptome können akut oder chronisch auftreten.

Akuter Verlauf (Akute Adenolymphangitis)

• Fieberhafte Episoden (Filarienfieber) mit oder ohne Entzündung der Lymphgefäße und Lymphknoten, die in unregelmäßigen Intervallen auftreten und sich über mehrere Tage erstrecken.^1-2
• Eine Adenolymphangitis breitet sich in der Regel vom betroffenen Lymphknoten aus nach unten aus, eine bakterielle Lymphangitis dagegen nach oben.¹
• Die Lymphgefäße sind als schmerzhafte Stränge tastbar.
• Bei Reisenden und Personen mit kurzer Aufenthaltsdauer in Endemiegebieten treten ggf. pseudoallergische Reaktionen wie Nesselsucht, Hautausschlag oder Eosinophilie sowie Lymphangitis und Lymphadenitis auf.^2-3

Chronischer Verlauf

• Durch die chronische Schädigung des Lymphsystems kommt es zu:
  • ausgeprägten Lymphödemen im Bereich der Extremitäten oder Brust
  • Elephantiasis mit Verdickung der Haut²
  • Hydrozele.¹
• Diese Veränderungen führen nicht selten zu einer Deformierung betroffener Körperareale mit entsprechender Stigmatisierung, hohen Behandlungskosten, Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und deutlich reduzierter Lebensqualität.¹
• Zu einer Chylurie (Lymphe im Urin) kommt es, wenn Lymphe durch die Wände erweiterter Lymphgefäße in die Harnwege austritt.³
• Weitere mögliche Symptome sind Lymphadenopathie, mäßige Hepatomegalie oder Splenomegalie.
• Oft begleitet von Episoden akuter Entzündung, oft durch opportunistische Erreger⁴

Subklinischer Verlauf

• Laut der WHO verlaufen die meisten Infektionen asymptomatisch.¹
• Hierbei fehlen die typischen klinischen Zeichen; außerdem sind Mikrofilarien im Gewebe, aber nicht im Blut feststellbar.

Tropische pulmonale Eosinophilie

• Bei dieser Erkrankung sind Mikrofilarien von Wuchereria bancrofti oder Brugia malayi in der Lunge, aber nicht im Blut vorhanden.
• Meist sind Personen betroffen, die sich nur kurze Zeit in Endemiegebieten aufgehalten haben.²
• Typisch sind episodisch auftretende nächtliche Hustenanfälle, Dyspnoe, leichtes Fieber, wenig Sputum, Hypereosinophilie, hoher Antikörper-Titer gegen Filarien und hohe IgE-Konzentration sowie im Röntgen diffuse Läsionen oder vermehrte bronchovaskuläre Zeichnung.³
• Patient*innen sprechen auf Diethylcarbamazin an (4–6 mg/kg p. o. 1–0–0 über 21 Tage, nicht in Deutschland zugelassen).
• Rezidive erfordern die erneute Gabe von bis zu 1 x 12 mg/kg Diethylcarbamazin über bis zu 30 Tage.
• Unbehandelt schreitet die Erkrankung zu einer chronischen Lungenfibrose fort.

Ergänzende Untersuchungen

• Der Nachweis einer aktiven Infektion erfolgt durch:
  • Nachweis von Mikrofilarien im Blut (oder im Sekret der Hydrozele)³
  • Antigentests^2,4
  • Ultraschall mit direktem Nachweis der Würmer.
• Patient*innen aus nicht endemischen Regionen können ausgeprägte Entzündungsreaktionen zeigen, ohne dass Mikrofilarien nachweisbar sind.
• Nachweis von Larven
  • Mikrofilarien können frühestens nach 2–3 Monaten nachweisbar sein, meist aber erst nach wesentlich längerer Zeit.⁵
  • Dem nocturalen Zyklus folgend, finden sich oft zwischen 22:00 und 2:00 Uhr die höchte Anzahl an Mikrofilarien im Blut. Dies entspricht der Hauptaktivitätszeit der Vektoren.^2,4
  • Nur einige Unterarten zeigen diese Periodizität nicht.²
  • Zu einem bestimmten Zeitpunkt werden antikoagulierte Blutproben entnommen (am besten aus dem Ohrläppchen⁵), bei Zimmertemperatur gelagert und am darauffolgenden Morgen im Flüssigpräparat mit Giemsa-Färbung auf lebende Larven untersucht.
• Quantitativer Antigennachweis mittels ELISA 
  • Schnelltests stehen zur Verfügung (nur für Wuchereria bancrofti).²
• Serologie
  • Nach Möglichkeit kann ein serologischer Test auf Wuchereria bancrofti durchgeführt werden.
  • Bei einem negativen Testergebnis kann eine vorliegende oder ausgeheilte Infektion praktisch ausgeschlossen werden; falsch positive Ergebnisse kommen dagegen vor.
• Evtl. liegt eine Eosinophile vor.^3,5
• Ggf. Nierenbeteiligung mit (Mikro-)Hämaturie und Proteinurie bis hin zur Entwicklung eines nephrotischen Syndroms⁷
• Evtl. Erhöhung von Serum-IgE und -IgG4⁶

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Ultraschall
  • Im hochfrequenten Ultraschall sind adulte lebende Würmer in Skrotum, Lymphgefäßen und Mamma erkennbar.⁸
• Zur differenzialdiagnostischen Abklärung kommen Lymphangiografie und Szintigrafie infrage.^3,9
• Histologie
  • Lymphknoten: Fibrose, Obstruktion und Kollateralkanäle
  • Haut bei Elephantiasis: Hyperkeratose, Akanthose, Fibrose, Fett- und Lymphgewebe⁶

Therapie

Therapieziele

• Larven und Würmer eliminieren.
• Invalidität verhindern.¹

Allgemeines zur Therapie

• Die gängigen Medikamente sind Diethylcarbamazin, Ivermectin, Doxycyclin und Albendazol.
• Ggf. kann eine chirurgische Therapie notwendig werden.⁹
• Auch asymptomatischen Personen wird eine Behandlung empfohlen, da sich meist bereits subklinische Veränderungen zeigen.³

Medikamentöse Therapie

• Diethylcarbamazin (DEC)
  
  • in Deutschland nicht zugelassen
  • 6 mg/kg KG p. o. für 12 Tage, auch eine Einmalgabe ist möglich, aber weniger effektiv.⁴
  • Führt zur raschen Abtötung der Mikrofilarien im Blut, wirkt gegen adulte Würmer aber nur langsam oder unzureichend.
  • Zur Heilung sind ggf. mehrere Behandlungszyklen über je 12 Tage erforderlich (3 x 2 mg/kg nach den Mahlzeiten).
  • stufenweise Erhöhung einer zunächst niedrigen Dosierung über 3–4 Tage⁴
  • Das Absterben von Mikrofilarien oder adulten Würmern kann immunologische Reaktionen hervorrufen.
  • Diese können lokal (Lymphadenitis, Abszesse, Ulzeration) und/oder systemisch (Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Schwindel, Müdigkeit und andere allergische Reaktionen) auftreten.³
  • Evtl. ist die Gabe von Antipyretika und Analgetika erforderlich.
• Ivermectin
  • Wirkt nur mikrofilarizid.
  • Wird zunächst als einmalige Gabe von 150–200 µg/kg verabreicht, die nach 6 Monaten wiederholt wird.¹⁰
  • Zum Abtöten der adulten Würmer ist außerdem die Gabe von Diethylcarbamazin erforderlich.
  • Ivermectin wirkt auch gegen Onchozerkose, die in bestimmten Regionen zusammen mit Filariose auftritt.⁴
• Albendazol
  • Eine gute mikrofilarizide Wirkung wird mit Einzeldosen à 400 mg erzielt.
  • Zur Erzielung einer guten makrofilariziden Wirkung empfiehlt sich die Gabe von 2 x 400 mg p. o. über 3 Wochen.³
  • Hat nur wenige Nebenwirkungen, ist aber in der Schwangerschaft kontraindiziert.
• Doxycyclin
  • Wird seltener eingesetzt, meist in Kombination mit einem anderen Wirkstoff.
  • 2 x 100 mg p. o. für 4–6 (manchmal 8) Wochen⁴
  • Durch das langsamere Absterben der Würmer können Therapienebenwirkungen vermindert werden.
  • Zum Abtöten der verbliebenden Makrofilarien am Ende des Therapiezyklus wird oft noch eine Einmalgabe Albendazol (400 mg) und DEC (6 mg/kg) angeschlossen.³
• In einer Studie führte eine Einmalgabe von einer Kombination aus drei Präparaten (Diethylcarbamazin, Ivermectin und Albendazol) zu einer Ausheilung in 96 % der Fälle nach 1, 2 und 3 Jahren.¹¹

Weitere Therapien

• Als allgemeine Maßnahmen empfehlen sich Ruhe, Antibiotika gegen Sekundärinfektionen, Hochlagerung, elastische Strümpfe und Druckverbände bei Ödemen der Beine sowie das Tragen eines Suspensoriums bei Orchitis und Epididymitis.¹²
• Physiotherapie zum Erhalt der motorischen Fähigkeiten
• Hydrozele
• meist chirurgische Therapie³
• Elephantiasis
  • Kann durch Anlage lymphovenöser Shunts und operative Entfernung von überschüssigem Unterhautfett- und Bindegewebe sowie Lagerungs- und Lymphdrainage behandelt werden.¹²

Prävention

• Unter Leitung der WHO wurden weltweit Programme zur Eliminierung der lymphatischen Filariose eingeführt.¹
  • Seit Beginn der Programme 2000 wurden bereits weltweit 8,6 Mrd. Kumulativdosen Chemoprophylaxe verteilt.
  • Jährliche Therapieintervalle sind empfohlen.
  • verabreichte Wirkstoffe: Albendazol, Ivermectin oder Diethylcarbamazin, einzeln oder in Kombination, je nach regional verbreiteten Parasiten¹
• Entwicklung von Impfstoffen¹³
• Vektorkontrolle: Schutz vor Mückenstichen, Schlafen unter Moskitonetzen
• Eine Malaria-Chemoprophylaxe mit Doxycyclin scheint auch Infektionen durch Wuchereria bancrofti zu unterbinden.⁵

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung verläuft unterschiedlich, schreitet aber in der Regel langsam fort.

Komplikationen

• Chronische Lymphödeme und Elephantiasis

Prognose

• Bei rechtzeitiger Therapie und mildem Verlauf ist die Prognose gut.
• Ist die Infektion dagegen bereits fortgeschritten, fällt die Prognose schlecht aus.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Filariose