Allgemeine Informationen

Definition

• Perforation: Riss oder Loch im Ösophagus¹
• Siehe Artikel Spontane Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom).

Häufigkeit

• Ösophagusperforationen sind selten.

Ätiologie und Pathogenese

• Häufigste Ursache iatrogen
  • nach Endoskopie oder operativer Behandlung
  • am häufigsten im Pharynx und distalen Ösophagusabschnitt lokalisiert
• Perforationen durch medizinische Instrumente sind am gesamten Ösohagus möglich und verlaufen meist in Längsrichtung.
• Einteilung nach Lokalisation
  • zervikaler, thorakaler und abdomineller Teil des Ösophagus
• Zervikale Perforationen²
  • meist im Recessus piriformis nach medizinischen Eingriffen 
  • In der Regel konservative Behandlung, da anatomische Strukturen die extraluminale Kontaminierung begrenzen.
• Distale Perforationen²
  • Sofortige Diagnostik und Therapie, da die Mortalität bei verzögerter Therapie innerhalb von 24 Stunden rasch steigt.
  • Flüssigkeit/Luft im Mediastinum und nekrotisierende entzündliche Prozesse können zu Sepsis und Multiorganversagen führen.

Prädisponierende Faktoren

• Ösophaguskarzinom

ICPC-2

• D80 Verletzung des Verdauungssystems

ICD-10

• K22.3 Perforation des Ösophagus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Auslösende Ursache, typische Anamnese, Bestätigung durch Röntgen

Differenzialdiagnosen

• Herzinfarkt
• Dissezierendes Aortenaneurysma

Anamnese

• Vorhergehende auslösende Ursache, oft endoskopische Untersuchung
• Dysphagie
• Akute retrosternale Schmerzen, Halsschmerzen, Rückenschmerzen
• Dyspnoe

Klinische Untersuchung

• Tachypnoe
• Tachykardie
• Schock
• Fieber
• Nackensteife
• Subkutanes Emphysem
• Abwehrspannung und schmerzhaftes Abdomen im oberen Bereich

Ergänzende Untersuchungen

• EKG zum Ausschluss eines Herzinfarkts

Diagnostik beim Spezialisten

• CT Thorax/Abdomen
• mit wasserlöslichem Kontrastmittel i. v. und p. o.
• Umfang und Lokalisation des Defekts: freie Luft, freie Flüssigkeit oder evtl. Speisereste im Mediastinum und in der Pleura sind typische Befunde bei klinisch signifikanter Perforation.
• Endoskopie
  • zum Nachweis von Lokalisation und Größe der Perforation
  • als Therapieoption

Therapie

Therapieziele

• Überleben
• Stopp des Flüssigkeitsaustritts aus dem Ösophagus
• Drainage/Debridement von kontaminierten Bereichen in Mediastinum/Pleura

Allgemeines zur Therapie

• Konservative Therapie und/oder Operation
• Die konservative Therapie ist meist ausreichend bei zervikaler Perforation und bei lokal begrenzter iatrogener Perforation ohne Zeichen eines ausgeprägten Flüssigkeits- oder Luftaustritts.

Notfalltherapie

• Keine Zufuhr per os
• Oberkörper-Hochlagerung, am besten 45 Grad
• Breitspektrum-Antibiotika i. v.
• Intensivüberwachung

Medikamentöse Therapie

• Cefuroxim 3 x 1,5 g und Metronidazol 3 x 500 mg intravenös
• Parenterale Ernährung
• Bei langfristigem Bedarf ist möglicherweise eine enterale Ernährung über eine dünne Duodenalsonde indiziert. Die Sonde kann unter radiologischer Kontrolle gelegt werden.
• Ösophagusuntersuchung mit Amidotrizoesäure einmal pro Woche, bis die Perforation abgeheilt ist.

Operative Therapie

Stent²

• Endoskopische Einlage eines teilweise beschichteten Ösophagusstents
  • Der beschichtete Teil dichtet die Perforation ab, der unbeschichtete Teil verhindert eine Dislokation.
• Anlage einer Magensonde
  • Evtl. eine Sonde, die Magendrainage und jejunale Ernährung ermöglicht.
• Abhängig vom CT-Befund kann eine transhiatale Drainage indiziert sein.
  • bevorzugt laparoskopisch, evtl. Laparotomie

Endoskopische Vakuumtherapie³

• Als Alternative zum Stent
  
  • besonders bei distalen Perforationen
• Kann intermittierend durchgeführt werden.
  
  • Gleichzeitig erfolgt eine Magendrainage.

Chirurgische Therapie²

• Die operative Primärtherapie ist schwierig.
• Der Eingriff ist normalerweise auf Revision und Drainage der Pleura, evtl. unteres Mediastinum, begrenzt.
• Thorakotomie, Thorakoskopie oder Laparoskopie

Prognose

• Hohe Mortalitätsrate, die davon abhängt, wie schnell behandelt wird.
• Die Mortalitätsrate liegt bei 25–89 %.³

Verlaufskontrolle

• Intensivüberwachung
• 1 Tag nach Eingriff: Lagekontrolle vom Stent und evtl. Suche nach weiteren Perforationen mit CT Thorax/Abdomen (Kontrastmittel i. v. und p. o.)
• Manchmal ist ein neuer Stent oder ein „Stent-im-Stent“ notwendig.
• Der Stent wird nach ca. 4 Wochen entfernt.
• Klinische Kontrolle mit Röntgen des Ösophagus nach 3 Monaten zum Ausschluss einer Striktur