Allgemeine Informationen

• Parenterale Gabe eines flüssigen Arzneimittels in den Skelettmuskel mit Spritze und Kanüle
• Die intramuskuläre Injektion ist eine invasive Maßnahme.
  • Eine Einwilligung der Patient*innen muss vorliegen.
• Injektion durch die Ärzt*innen selbst oder Übertragung auf Pflegekräfte oder medizinische Fachangestellte mit entsprechender Kompetenz
• Die meisten heute zugelassenen Impfstoffe werden intramuskulär verabreicht.
• Arzneimittel zur i. m. Applikation sind als Fertigspritzen erhältlich oder müssen hergestellt werden durch Mischen von z. B. Lösung/Pulver und einer Verdünnungslösung (z. B. Kochsalzlösung).
• Bei Depotinjektionen ist das Arzneimittel in Öl gelöst oder liegt als Suspension vor.

Indikationen

Impfungen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die meisten heute zugelassenen Impfstoffe werden intramuskulär verabreicht.
• Die bevorzugte Impfstelle ist der M. deltoideus. Solange dieser Muskel nicht ausreichend ausgebildet ist (z. B. bei Säuglingen und Kleinkindern), wird empfohlen, in den M. vastus lateralis (anterolateraler Oberschenkel) zu injizieren.¹
• Eine Aspiration ist an diesen Injektionsorten nicht erforderlich.
• Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).

Durchführung

• Vor Schutzimpfungen besteht eine Aufklärungspflicht
  • über den Nutzen der Impfung und die zu verhütende Krankheit.
  • über mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Komplikationen.
  • über Beginn und Dauer des Impfschutzes.
• Vor der Impfung sollte eine Anamnese und Impfanamnese (Vorliegen möglicher Kontraindikationen) erhoben werden, akute Erkrankungen sollten ausgeschlossen werden.
• Impfstoffe sollen in Kühlschrank bei +2 °C bis +8 °C gelagert werden und erst kurz vor der Verabreichung herausgenommen und kräftig geschüttelt werden.¹ 
• Nach Desinfektion der Haut sollte mit einer trockenen Kanüle mit ausreichender Nadellänge (bei Säuglingen unter 2 Monaten
  15 mm, bei älteren Säuglingen und Kleinkindern 25 mm und bei Jugendlichen und Erwachsenen 25–50 mm) ohne Aspiration  geimpft werden.¹
• Zur Schmerzstillung können Eissprays, Lidocain-haltige Schmerzpflaster oder Cremes unter einem Okklusionsverband bei
  Kindern ab dem Alter von 0 Monaten (Fachinformationen beachten) benutzt werden, um die Schmerzen bei
  der Injektion zu reduzieren.¹
  • Durch eine zügige Injektion können die Schmerzen bei der intramuskulären Injektion reduziert werden.
• Nach der Schutzimpfung sollten die Patient*innen Hinweise auf die nächste Auffrischung erhalten.
• Die Impfung sollte mit Chargen-Nummer, Bezeichnung des Impfstoffs (Handelsname), Datum sowie der Krankheit, gegen die geimpft wurde, ärztlichem Stempel und Unterschrift in den Impfausweis oder die Impfbescheinigung eingetragen werden.

Komplikationen

• Unterschieden wird zwischen üblichen Impfreaktionen und gesundheitliche Schädigungen durch eine Impfung, die nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG § 6 Abs. 1, Nr. 3) namentlich an das Gesundheitsamt zu melden ist.

Übliche Impfreaktionen¹

• Schmerzen, Rötung, Verhärtung und Schwellung an der Impfstelle²
• Kurzzeitiges Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Mattigkeit, Unwohlsein, Übelkeit, Unruhe, Schwellung der regionären Lymphknoten
• Impfkrankheit, v. a. 1–3 Wochen nach Lebendimpfungen mit leichter Parotisschwellung, kurzzeitigen Arthralgien oder einem flüchtigen Exanthem oder milden gastrointestinalen Beschwerden

Meldepflicht gemäß IfSG

• Alle anderen Impfreaktionen sollen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG § 6 Abs. 1, Nr. 3) namentlich an das
  Gesundheitsamt gemeldet werden.¹

Nebenwirkung bei nicht korrekt durchgeführter intramuskulärer Injektion

• Bei Injektion in das subkutane Fettgewebe kann es zu schmerzhaften Entzündungen und zur Bildung von Granulomen oder Zysten kommen.¹
  • Darüber hinaus ist bei Injektion in das Fettgewebe der Impferfolg infrage gestellt.
• Sehr selten kann es auch zu länger andauernden Schmerzen mit eingeschränkter Beweglichkeit im Schultergelenk kommen (Schulterverletzung nach Impfung – SIRVA, Shoulder Injury Related to Vaccine Administration – durch Verletzungen der Bursa subacromialis, Bursa subdeltoidea, der Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette).
  • Zur Vermeidung von Komplikationen in der Schulterregion sollte bei Impfungen die Injektion nicht in den oberen Bereich des M. deltoideus erfolgen, da hier das Risiko einer versehentlichen Verletzung der Bursa subacromialis besteht.²

Kontraindikationen für eine Impfung

• Akute schwere Erkrankung (Ausnahme postexpositionelle Impfung)
• Allergien gegen Bestandteile des Impfstoffs
• Nicht dringend indizierte Impfungen sollten während einer Schwangerschaft nicht durchgeführt werden.
• Eine i. m. Impfung ist unter oraler Antikoagulation oder therapeutischer Heparinisierung nach Möglichkeit zu vermeiden bzw. unter Cumarinen offiziell kontraindiziert.³
  • Meist gibt es für alle Impfstoffe Präparate, die mit gleicher Wirkung subkutan verabreicht werden können, sodass Impfungen möglich sind.
  • Ausnahme Tollwut: Hier sollte bei zwingender Indikation mit feiner Kanüle, 2–5 Minuten nach Impfung mit festem Druck ohne Reiben, Aufklärung und Einwilligung der Patient*innen und guter Überwachung auch unter Antikoagulation i. m. geimpft werden.³

Intramuskuläre Injektion von Medikamenten

Allgemeines

• I. m. Injektion, nur wenn eine alternative Applikation (oral, rektal, nasal, i. v. etc.) eines Medikamentes nicht indiziert oder möglich ist.
• Eine i. m. Injektion kann sinnvoll sein, um eine Erhaltungstherapie sicherzustellen, wenn die tägliche Tabletteneinnahme nicht gewährleistet ist.
• Arzneimittel zur i. m. Applikation sind als Fertigspritzen erhältlich oder müssen hergestellt werden durch Mischen von z. B. Lösung/Pulver und einer Verdünnungslösung (z. B. Kochsalzlösung).
• Bei Depotinjektionen ist das Arzneimittel in Öl gelöst oder liegt als Suspension vor.

Kontraindikationen

• Schock (verzögerte Resorption)
• Thoraxschmerz mit V. a. Myokardinfarkt oder Lungenembolie
• CK-Anstieg auch durch i. m. Injektion möglich
• erforderliche Lysetherapie u. U. nicht mehr durchführbar
• Hämorrhagische Diathese
• Einnahme von Antikoagulanzien (z. B. Phenprocoumon)
• Heparintherapie
• Keine i. m. Injektion auf Plegie- oder Pareseseiten⁴

Komplikationen

• Septischer oder aseptischer Spritzenabszess
  • Häufigkeit: 1:10.000–1:12.000⁵
• Nekrotisierende Fasziitis, Septikämie
  • Häufigkeit: 1:1.000.000⁵
• Muskelfibrose
• Aseptische Muskelnekrose
• Fettgewebsatrophie
• Nervenschäden
• N. ischiadicus v. a. bei dorsoglutealer Injektion^6-7
• Zerebrale Mikroembolien
• Lungenembolie
• Versehentliche subkutane oder intrakutane Injektion
  • Gewebe kann gereizt und geschädigt werden – abhängig von der Art des Arzneimittels.
  • verzögerter oder ausbleibender Wirkeintritt
• Stichverletzungen beim medizinischen Personal
  • Gefahr der Übertragung von Krankheitserregern
  • Weitere Informationen dazu finden Sie im Artikel Nadelstichverletzungen. 

Notfallbehandlung bei Anaphylaxie

• Sofortige Injektion von Adrenalin 1 mg/ml i. m. in die Oberschenkelaußenseite in folgender Dosierung (Injektionsstelle massieren):⁸
  • Erwachsene und Kinder über 12 Jahre: 0,3–0,5 mg ab 30–50 kg KG (0,3–0,5 ml Adrenalin 1 mg/ml)
  • Kinder 6–12 Jahre: 0,3 mg (0,3 ml Adrenalin 1 mg/ml)
  • Kinder unter 6 Jahren: 0,15 mg (0,15 ml Adrenalin 1 mg/ml)
  • Da die Adrenalin-Dosierung vom Gewicht abhängig ist und das Alter nur einen ungefähren Richtwert darstellt, gilt die folgende gewichtsabhängige Dosierung: 0,01 ml/kg KG i. m. (1 mg/ml).⁷
• Tritt keine Besserung ein oder verschlimmern sich die Symptome, kann eine erneute Dosis alle 5–10 Minuten verabreicht werden. 

Antibiotika

• Um gleichmäßige Serumspiegel bei der Behandlung einer Früh-Syphilis zu erreichen, wird Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE als Einmalgabe als intramuskuläre Injektion, 4 ml (1,2 Mio. IE) gluteal links und rechts verabreicht, bei Spätsyphilis 3-malig mit Benzathin-Benzylpenicillin 2,4 Mio. IE. i. m. (gluteal li/re je 1,2 Mio. IE.) an Tag 1, 8 und 15. ⁹

Neuroleptika 

• Neuroleptika (z. B. Olanzapin), z. B. bei Patient*innen, bei denen die tägliche Tabletteneinnahme nicht sichergestellt ist, zur Erhaltungstherapie.
• Vor dem Einsatz der intramuskulären Verabreichungsform muss sichergestellt sein, dass die Patient*innen auf eine orale Gabe von Olanzapin ansprechen und es vertragen.¹⁰
• Innerhalb der ersten 2–4 Stunden nach der Injektion müssen die Patient*innen engmaschig überwacht werden.
• Auch Fluspirilen ist ein Depot-Neuroleptikum, das i. m. gespritzt werden kann zur Langzeitbehandlung akuter produktiver und chronisch schizophrener Psychosen.
  • Hauptnebenwirkung sind mögliche irreversible extrapyramidale motorische Folgen (Dyskinesien).

Schmerzmittel, Kortikoide, Lokalanästhektika

• NSAR (z. B. Diclofenac) sind zur intramuskulären Anwendung nur zugelassen, wenn eine andere Applikation (oral oder rektal) nicht möglich ist und nur als einmalige Injektion zur Therapieeinleitung. Die Patient*innen sollten über Nebenwirkungen aufgeklärt werden, und es muss eine funktionstüchtige Notfallausrüstung vorhanden sein und eine einstündige Überwachung in der Praxis erfolgen.¹¹
  • Neben dem bei intramuskulären Injektionen bestehenden Risiko einer Hämatombildung, einer Nervenläsion oder eines Spritzenabszesses kann es bei NSAR zu einer nekrotisierenden Fasziitis (Staph. aureus oder verschiedene Streptokokkenstämme) kommen, die häufig letal endet.¹² 
  • Darüber hinaus ist das Risiko eines schweren anaphylaktischen Schocks nach i. m. Injektion eines NSAR etwa um den Faktor 100 höher als bei oraler Einnahme derselben Substanz.¹² 
• Auch die intramuskuläre Gabe von Kortikoiden kann zu anaphylaktischen Reaktionen oder schweren Abszedierungen führen.^12-13
• Da die gleiche Rate an gastrointestinalen Nebenwirkungen besteht und die maximale Plasmakonzentration nur unwesentlich früher erreicht wird, gibt es wenig Gründe, NSAR i. m. zu spritzen, sodass die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz zu folgender Aussage kommt:
• Intravenös, muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.¹⁴

Sonstige

• Einige Medikamente sind ausschließlich intramuskulär zu verabreichen.
  • Anti-D-Immunglobulin vom Menschen zur Prophylaxe der Rh(D)-Sensibilisierung bei Rh(D)-negativen Frauen¹⁵
  • Dreimonatsspritze mit einem Gestagen-Depot zur hormonellen Empfängnisverhütung

Technik

Injektionsstelle

• Empfohlene Injektionsstellen sind:
  • vordere Gesäßmuskulatur (M. gluteus medius und M. gluteus minimus)
    • ventrogluteale Injektion nach Hochstetter oder Sachtleben
  • äußere breite Oberschenkelmuskel (M. vastus lateralis)
    • v. a. bei Kindern
  • Oberarmmuskel (M. deltoideus)
  • insbesondere für Impfungen bei Jugendlichen/Erwachsenen
• Die Auswahl des richtigen Injektionsbereichs ist wichtig, um eine Punktion von Nerven, Blutgefäßen, Sehnen und Knochen zu vermeiden.
  • Ggf. den äußeren Rand des Injektionsbereichs markieren.

Vordere Gesäßmuskulatur (ventrogluteale Injektion)

• Injektionsstelle der 1. Wahl bei Erwachsenen
  • Vorteile der Injektion in die vordere Gesäßmuskulatur:
    • kein Risiko einer Schädigung des Ischiasnervs⁷
    • weniger schmerzhaft als die Injektion in den M. gluteus maximus (dorsogluteale Injektion).
• Die Injektionsstelle lässt sich am besten lokalisieren, wenn die Patient*innen in Seitenlage liegen.
• Die bevorzugte Methode ist die ventrogluteale Injektion.
• nach Arthur von Hochstetter
• nach Sachtleben (Crista-Methode)

Methode nach Arthur von Hochstetter 

• Die Patient*innen liegen auf der Seite, vorzugsweise der injizierenden Person abgewandt, das obere Bein ist zur Muskelentspannung leicht gebeugt.
• Orientierungspunkte
  • Crista iliaca (Darmbeinkamm)
  • Eminentia cristae iliacae (Darmbeinhügel)
  • Spina iliaca anterior superior (vorderer, oberer Darmbeinstachel)
  • Trochanter major (großer Rollhügel)
  • Dreieck zwischen Zeige- und Mittelfinger (Injektionsstelle)
• Vorgehen
• linkes Gesäß rechte Hand, rechtes Gesäß linke Hand
  • Die Hand wird so aufgelegt, dass die Finger Richtung Oberkörper der zu impfenden Person zeigen.
  • Zeigefinger auf Crista iliaca anterior superior legen.
  • Mittelfinger gleitet am Darmbeinkamm entlang bis zur Eminentia cristae iliacae.
  • Zeigefinger bleibt an Crista iliaca anterior superior, Mittelfinger gleitet ca. 2 cm nach unten, bis der Handballen auf dem Trochanter major liegt.
  • Injektionsstelle: untere Hälfte des V-förmigen Ausschnitts zwischen Zeige- und Mittelfinger⁷
• linkes Gesäß linke Hand, rechtes Gesäß rechte Hand
• Wie oben, aber Mittelfinger liegt auf der Crista iliaca anterior superior.
• Zeigefinger liegt an der Eminentia cristae iliacae.

Methode nach Sachtleben (Crista-Methode)

• Patient*in liegt in Seitenlage von der injizierenden Person abgewandt.
• Rechtes Gesäß linke Hand
• Linke Hand liegt in der Flanke der zu impfenden Person.
• Linker Zeigefinger liegt an oberer Kante des rechten Darmbeines an.
• Spitze des linken Zeigefingers liegt auf der Crista iliaca anterior superior.
• Eine gedankliche Linie zwischen dem Trochanter major und dem Mittelfingergelenk des linken Zeigefingers ziehen.
• Injektionsstelle auf der Linie nach unten (distal):
  • bei Erwachsenen 7,5 cm, ca. 3–4 Querfinger
  • bei Jugendlichen 5 cm, ca. 2–3 Querfinger
  • bei Kindern 2,5 cm, ca. 1–2 Querfinger.
• Die Crista-Methode kann auch in Bauchlage erfolgen.

Oberschenkelmuskel

• Empfohlenes Volumen
• Die Injektionsmenge soll auf 5 ml begrenzt werden.¹⁶
  • bei Erwachsenen max. 5 ml
  • bei Kindern max. 1–2 ml  
• Größere Volumina sollen aufgeteilt werden.
• Bei Patient*innen unter 2 Jahren ist dieser Muskel die 1. Wahl.
  • Das Ergebnis einer retrospektiven Kohortenstudie (2013) zeigte dies auch für Kinder bis 6 Jahre.¹⁷
• Keine öligen oder kortikoidhaltige Lösungen sowie Antibiotika und Antirheumatika in den Oberschenkelmuskel injizieren.

Lokalisation⁴

• Patient*in liegt auf dem Rücken.
• Außenrotation vermeiden.
• Orientierungspunkte
  • Trochanter major 
  • Patella
• Die Injektionsstelle liegt im mittleren Drittel zwischen Trochanter major und Kniescheibe.
• Einstich senkrecht in Richtung Oberschenkelknochen
• Die Injektion ist weniger schmerzhaft ist als die Injektion in den M. rectus femoris.

Deltamuskel

Empfehlungen

• Für Impfungen 1. Wahl, nur bei kleinen Kindern bevorzugt M.vastus lateralis¹⁸
• Empfohlenes Volumen
  • max. 2 ml für Erwachsene und Kinder
  • Bei Volumina > 2 ml sollte eine andere Injektionsstelle gewählt werden.
• Beachten:
  • relativ schmerzhafte Injektionsstelle
  • erhöhtes Risiko für Nerven- und Gefäßverletzung
  • Kurze Kanüle wählen wegen geringer Muskelmasse.
  • Keine öligen Substanzen oder gewebereizenden Medikamente injizieren.

Lokalisation

• Patient*in sitzt oder steht.
• Orientierungspunkt: Akromion
• Injektion ca. 3–4 Querfinger (ca. 5 cm) unterhalb des Akromions in die höchste Erhebung des M. deltoideus
• Einstich mittig in die Hauptmasse des Muskels im 90-Grad-Winkel zur Hautoberfläche

Großer Gesäßmuskel (dorsogluteale Injektion)

• Die dorsogluteale Injektion sollte nicht mehr verwendet werden.

Injektionstechnik

Wahl von Spritze und Nadel

• Die Größe der Spritze richtet sich nach dem Volumen, das injiziert werden soll. Je kleiner die Spritze ist, desto genauer kann dosiert werden.
• Sicherstellen, dass die richtige Skala (Milliliter oder internationale Einheiten) verwendet wird.
• Kanülen haben je nach Größe eine bestimmte Farbe.
• Die Größen beziehen sich auf Außendurchmesser und Länge, und werden in mm angegeben (Durchmesser x Länge in mm).
• Die Wahl der Kanüle richtet sich nach der Injektionsstelle und der Dicke des Subkutangewebes.
• Die Nadel sollte lang genug sein, um in den Muskel einzudringen.
• Ist die Nadel zu kurz, wird das Arzneimittel u. U. in das Subkutangewebe injiziert.
• für dickflüssige Lösungen größere Durchmesser
• • Bei übergewichtigen Patient*innen ggf. eine längere Kanüle wählen.
  • Bei sehr dünnen Patient*innen kürzere Kanüle wählen.
• • Frauen verfügen meist über eine dickere Fettschicht als Männer.⁸
  • Bei übergewichtigen Patient*innen kann das Unterhautfettgewebe so dick sein, dass sich die Injektionsstelle nicht anhand der Knochenstruktur lokalisieren lässt.¹⁹
  • • Ggf. andere Injektionsmethode erwägen (z. B. i. v.).⁸

Durchführung

• Hygienische Händedesinfektion⁵
• Injektionsstelle aufsuchen und ggf. markieren.
• Ausgiebig desinfizieren und ausreichend einwirken lassen.
• Handschuhe anziehen.
• Injektionskanüle zügig und senkrecht bis in den Muskel einstechen, bei Bedarf Haut spannen.
• Eine Aspiration wird bei Impfungen seit 2015 nicht mehr empfohlen.¹
  • Eine Aspiration ist vor der Injektion nicht notwendig und soll bei intramuskulären Injektionen vermieden werden, um Schmerzen zu reduzieren.²⁰
  • Die Blutgefäße an den Körperstellen, die für die Injektion von Impfstoffen empfohlen sind (M. vastus lateralis oder M. deltoideus) und in Reichweite der Nadel liegen, sind zu klein, um eine versehentliche intravenöse Gabe zu ermöglichen.²⁰
• Bei der Injektion anderer Wirkstoffe und bei Injektionen in die Glutealmuskulatur sollte aspiriert werden.
  • Bei Aspiration von Blut werden Spritze und Nadel gewechselt (und ggf. das Medikament neu aufgezogen) und an einer anderen Injektionsstelle injiziert.
• Das Medikament langsam injizieren, damit sich die Lösung schmerzlos im Muskelgewebe verteilen kann (ca. 2 ml/min), dann die Kanüle rasch zurückziehen und den Injektionsort mit einem Tupfer komprimieren.⁴ 
• Sachgerechte Entsorgung des gebrauchten Materials

Fehlervermeidung

• Vor der Injektion zu prüfen:
  • richtige/r Patient*in
  • richtiges Medikament (Verfallsdatum, Trübung, Flockung, richtiger Aufbewahrungsort, Unversehrtheit der Ampulle)
  • richtige Dosierung
  • richtiger Injektionsort
  • richtige Kanüle.

Dokumentation

• Welches Arzneimittel wurde wann in welcher Dosis von wem verabreicht (Unterschrift)?
• Welche Spritzen- und Kanülengröße wurde verwendet?
• Welche Injektionsstelle, ggf. welche Injektionsmethode wurde verwendet?
• In welcher Haltung befand sich die Person bei der Injektion (Seitenlage, Bauchlage, stehend)?
• Traten bei der Injektion Komplikationen auf? Wenn ja, welche?
• Gab es Arzneimittelreaktionen? Wenn ja, welche?

Video

• TrainAMed Impfen (Uni Freiburg)

Quellen