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Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Siehe auch Artikel Hepatitis B (bei Erwachsenen).
• Hepatitis B ist eine durch das Hepatitis-B-Virus (HBV) ausgelöste akute oder chronische Entzündung der Leber.
• Die meisten Kinder mit Hepatitis B werden schon früh im Leben infiziert, entweder bei der Geburt oder im Laufe des Kleinkindalters.
• Die Inkubationszeit beträgt 1–6 Monate, im Durchschnitt 60–90 Tage.
• Es besteht namentliche Meldepflicht, sowohl bei akuter Infektion als auch bei chronischem Trägerstatus.

Häufigkeit

Internationale Lage

• Sterblichkeit
  • Ca. 1 Mio. Menschen sterben jedes Jahr an Erkrankungen, die in Zusammenhang mit Hepatitis B stehen.
  • 3/4 dieser Todesfälle treten in Asien auf.
• Epidemiologie
  • Es wird geschätzt, dass 2 Mrd. Menschen infiziert sind, und dass 350 Mio. davon chronische Träger*innen des Hepatitis-B-Virus sind.
  • China, Südostasien und Afrika sind hochendemische Gebiete, in denen mehr als 8 % der Bevölkerung chronische Träger*innen sind.
  • Die geschätzte weltweite Prävalenz der HBV-Infektion bei Kindern im Alter von 5 Jahren oder jünger beträgt 1,3 %.
• Damit ist Hepatitis B eine der häufigsten Infektionskrankheiten der Welt.

Deutschland

• Deutschland gehört zu den Ländern mit relativ niedriger Prävalenz von Hepatitis B.
  • Die Prävalenz (Anti-HBc und HBsAg positiv) beträgt 0,3 %.
• Inzidenz der Hepatitis B 0,9/100.000 Einw. im Jahr 2014
  • Inzidenz bei Männern höher als bei Frauen (1,3 vs. 0,6/100.000 Einw.)
• Im Rahmen des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) von 2003–2006 war in Deutschland bei ca. 0,5 % der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3–17 Jahren Anti-HBc nachweisbar, davon waren 38,7 % HBsAg positiv.
• HBV-Träger*innen
  • Ca. 5 % der HBV-Träger*innen in Deutschland sind Kinder oder Jugendliche.
  • Fast 1/3 aller erwachsenen HBV-Träger*innen (meist Menschen mit Migrationshintergrund) haben die Infektion im Kindesalter erworben.
• Infektion intrauterin und sub partu
  • Prävalenz bei Schwangeren
    • Laut statistischem Bundesamt (2014) werden zwischen 682 und 2.728 Kinder pro Jahr von HBV-infizierten Müttern geboren. Dabei ist davon auszugehen, dass die Neugeborenen von Müttern aus Ländern mit hoher Prävalenz (s. o.) vermutlich besonders gefährdet sind.¹
  • Infektionsrate sub partu ohne perinatale Immunprophylaxe: 70–95 %
    • bei HBeAg-negativer Mutter: 20–25 %
    • bei Anti-HBe-positiver Mutter: ca. 10 %
  • Infektionsrate intrauterin: ≤ 5 %

Ätiologie und Pathogenese

• Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist ein Hepadna-Virus.
• Infizieren sich Kinder im frühen Lebensalter mit dem Hepatitis-B-Virus, treten sie in eine immuntolerante Phase ein. Diese Phase ist durch eine hohe Virusbelastung und geringe entzündliche Symptome der Leber gekennzeichnet.
• Die meisten Kinder befinden sich in der Phase der Infektion mit hoher Replikation und niedriger Entzündung mit normalen oder nur geringfügig erhöhten Transaminasen. Zirrhose und hepatozelluläres Karzinom sind selten.
• Serokonversion
  • Studien aus Südeuropa zeigen, dass 80 % der Kinder nach einer Phase der Immunaktivierung und hoher GPT-Werte vor dem Eintritt ins Erwachsenenalter eine spontane Serokonversion durchlaufen.
  • In Europa kommt es jährlich bei ca. 15 % der Patient*innen zu einer Serokonversion, während ähnliche Studien aus Asien mit 2–5 % von einer entsprechend geringeren Rate berichten.
  • Ein Anstieg der GPT-Werte kann ein gutes prognostisches Zeichen auf dem Weg zur Serokonversion sein.
  • Bei einer Serokonversion kann es bis zu 2–3 Jahre dauern, bis sich der GPT-Wert normalisiert und Anti-HBe positiv ist.
• Serokonversion versus Prognose
  • Kinder, bei denen keine Serokonversion in Verbindung mit der Immunaktivierung stattfindet, zeigen ein erhöhtes Risiko für dauerhafte Leberschäden.
  • Kinder, bei denen eine Serokonversion stattfindet, haben eine bessere Prognose.
• Eine chronische Infektion führt zu einem erhöhten Risiko für Leberzirrhose und hepatozelluläre Karzinome im späteren Leben.

Infektion

• Erhöhte Risiken für eine Infektion 
• Von Menschen mit akuter Hepatitis oder denjenigen, die sich in der Inkubationsphase befinden, geht eine hohe Infektionsgefahr aus, solange sich Hbs-Ag im Blut befindet.
• Solange Marker für eine andauernde virale Infektion im Blut vorliegen, wie z. B. Hbe-Ag, HBV-DNA und DNA-Polymerase, besteht eine besonders hohe Infektionsgefahr.
• Patient*innen sind am wenigsten ansteckend, wenn diese Marker nicht länger nachgewiesen werden können und gleichzeitig Anti-Hbe nachgewiesen werden kann.
• Wenn die werdende Mutter chronische Trägerin von Hepatitis B (HBs-Ag + mit oder ohne HBe-Ag +) ist oder im letzten Trimenon erkrankt, ist das Kind vor und während der Geburt einer Infektionsgefahr ausgesetzt.
• Inkubationszeit
  • Kann 45–180 Tage betragen (im Durchschnitt etwa 60–120 Tage).
  • Bei kleinen Kindern und Immundefizienten kann auch eine persistierende HBV-Infektion jahrzehntelang asymptomatisch verlaufen.
• Häufigste Infektionswege
  • sexuelle Kontakte (hetero- und homosexuelle) – erhöhtes Risiko bei:
  • Kontakt mit Einreisenden aus Regionen mit hoher HBV-Prävalenz
  • Kontakt während Reisen in Ländern mit hoher HBV-Prävalenz.
  • horizontale Transmission
    • meist in Wohn-/Lebensgemeinschaften
    • gemeinsamer Gebrauch von kontaminierten Spritzen bei Drogenabhängigen; gleichzeitig gehäuftes Auftreten von anderen Infektionen wie Hepatitis C und HIV
    • Übertragung durch Nadelstichverletzungen im Gesundheitswesen
    • Bluttransfusionen: Im Gegensatz zu früher ist heute das Risiko der Übertragung (< 1:500.000) durch Testung von Blutprodukten nur noch gering.
    • Hygienemängel in Pflegeeinrichtungen, insbes. bei unsachgemäßer Anwendung von Blutzuckermessgeräten
  • vertikale Transmission
    • Übertragung von der Mutter auf das Kind, in der Regel im Zuge der Geburt (sub partu)
    • Übertragung durch HBsAg-positive Mütter
    • Das Infektionsrisiko für das Kind liegt bei 70–90 %, falls die Mutter HBsAg-positiv und HBeAg-positiv ist, ohne Prophylaxe.
    • Falls HBeAg negativ ist, beträgt das Risiko einer Übertragung auf das Kind 25–30 %.
    • Das Risiko für eine chronische Hepatitis liegt bei 90 % bei perinataler Infektion.
    • Infolge liegt das Risiko bei 15–25 % für Zirrhose oder Leberzellkarzinom im Erwachsenenalter.
    • Ein früher Nachweis und Prophylaxe mit Hepatitis-B-Impfung und Hepatitis-B-Immunglobulin ist zu 85–95 % effektiv.
    • Weltweit ist die perinatale Infektion die wichtigste Ursache für eine chronische Hepatitis.
    • Das Risiko für eine chronische Infektionen bei Kindern < 1 Jahr beträgt 90 %, das Risiko bei Kindern > 5 Jahre beträgt 5–10 %.

ICPC-2

• D72 Virushepatitis akut

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2022⁵
  • B16 Akute Virushepatitis B
    • B16.0 Akute Virushepatitis B mit Delta-Virus (Begleitinfektion) und mit Coma hepaticum
    • B16.1 Akute Virushepatitis B mit Delta-Virus (Begleitinfektion) ohne Coma hepaticum
    • B16.2 Akute Virushepatitis B ohne Delta-Virus mit Coma hepaticum
    • B16.9 Akute Virushepatitis B ohne Delta-Virus und ohne Coma hepaticum
  • B17 Sonstige akute Virushepatitis
    • B17.0 Akute Delta-Virus- (Super-) Infektion eines Hepatitis-B- (Virus-) Trägers

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdacht auf die Erkrankung durch Anamnese und klinischen Befund
• Serologischer Nachweis einer HBV-Infektion
  • akute Hepatitis B
    • HBsAg-positiv und Anti-HBc-IgM hoch positiv
  • chronische Hepatitis B
    • HBsAg positiv > 6 Monate
  • ausgeheilte Hepatitis B
    • Nachweis von Anti-HBc und Anti-HBs ≥ 10 IU/l
    • HBsAg negativ
  • Zustand nach Impfung
    • Anti-HBs positiv
    • Anti-HBc negativ
  • okkulte Hepatitis B
    • Nachweis von Anti-HBc (bestätigt)
    • HBsAg negativ
    • HBV-DNA positiv (≥ 20 IU/ml)
• Transaminasenerhöhung

Differenzialdiagnosen

• Hepatitis A
• Hepatitis C
• Hepatitis D
• EBV-Hepatitis
• Toxische/medikamentöse Hepatitis
• Autoimmunhepatitis
• Bakterielle Infektionen
• Brucellose
• Q-Fieber
• Leptospirose

Anamnese

• Akute Infektionen mit dem Hepatitis-B-Virus verlaufen bei Kindern häufig asymptomatisch.
• Ab dem Schulalter und v. a. in der Pubertät kann die Infektion Symptome wie bei Erwachsenen auslösen (grippeähnlichen Symptomen, Gelenkschmerzen, Lethargie und Bauchschmerzen).
• Im Prodromalstadium können Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Anorexie und Subfebrilität auftreten.
• Nach einer Inkubationszeit von 40–160 Tagen entwickelt sich Ikterus mit einem Anstieg der Aminotransferasen.
• Die Symptome einer akuten Hepatitis-B-Infektion gleichen denen einer Hepatitis-A-Infektion, können jedoch noch stärker ausgeprägt sein und von Hautmanifestationen und Gelenkschmerzen begleitet sein.
• Seltener treten papulöse Akrodermatitis und Glomerulonephritis auf.

Klinische Untersuchung

• Evtl. Ikterus
• Evtl. Hautveränderungen
  • Bei Kindern kann eine papulöse Akrodermatitis auftreten (Gianotti-Crosti-Syndrom).

Ergänzende Untersuchungen

• Im Frühstadium der Erkrankung sind Kinder mit chronischer Hepatitis-B-Infektion üblicherweise HBe-Ag-positiv mit normalen oder nahezu normalen Aminotransferase-Werten.
• Ein Anstieg des GPT-Wertes im Verlauf einer chronischen Hepatitis-B-Infektion deutet bei Kindern häufig auf eine spontane Serokonversion hin.⁶
• Eine Minderheit entwickelt eine chronische Lebererkrankung mit erhöhten Aminotransferase-Werten und nachgewiesenen pathologischen Befunden bei der leberhistologischen Untersuchung.

Diagnostische Marker bei einer Hepatitis-B-Infektion

• HBs-Ag
  • Hepatitis-B-Oberflächenantigen
  • Ein positiver Befund zeigt eine Infektion an.
• Anti-HBs
  • Antikörper gegen das Hepatitis-B-Oberflächenantigen
  • Ein positiver Befund zeigt eine durchlaufene Infektion oder eine Impfung an.
• Anti-HBc-IgM
  • Antikörper gegen das Hepatitis-B-Kernantigen
  • Ein positiver Befund zeigt eine akute oder chronische Infektion an.
• Anti-HBc-IgG
  • Antikörper gegen das Hepatitis-B-Kernantigen
  • Ein positiver Befund zeigt eine chronische oder durchlaufene Infektion an (nach Impfung nicht vorhanden).
• HBe-Ag
  • > 105 Hepatitis-B-Viruskopien/ml (semiquantitatives Maß)
  • Ein positiver Befund weist auf eine aktive Infektion und Virusreplikation hin.
• Anti-HBe
  • Hepatitis-B-Kernantigen Antikörper gegen das Hepatitis-B-Antigen
  • Zeigt bei chronischen Trägern eine leichtere Form chronischer Hepatitis an.
• HBV-DNA
  • Hepatitis-B-Virus-DNA, Nukleinsäure
  • Ein positiver Befund zeigt eine Virämie an, Infektionsträger*in.
• HBV-PCR
  • Quantifizierung: 1 pg Hepatitis B entspricht 330.000 Viruskopien.

Serologie

	HBs-Ag	Anti-HBs	Anti-Hbc-IgM	Anti-Hbc
Empfänglich für Infektion	neg	neg	neg	neg
Akute Infektion	pos	neg	pos	pos
Chronische Infektion	pos	neg	neg	pos
Chronische, aktive Infektion	pos	neg	pos/neg	pos
Immunität nach Infektion	neg	pos	neg	pos
Immunität nach Impfung	neg	pos	neg	neg
Unsicherer Status	neg	neg	neg	pos

Interpretation der Labordiagnostik

• Bei der Interpretation der Serologie gilt es, Folgendes zu beachten:
  • Eine Aktivierung des Immunsystems kann die Virusreplikation bereits beim Einsetzen der klinischen Symptome unterdrücken.
  • Der Test für das HBe-Antigen kann daher negativ ausfallen.
  • Wenn das HBe-Antigen im akuten Stadium nicht nachgewiesen wird, kann dies entweder ein Zeichen für eine zuvor durchlaufene oder eine akute Infektion sein oder aber für das Vorhandensein einer Vorläufermutation des Kernantigens, was oft zu einem schweren Krankheitsverlauf führt.
  • Nach durchlaufener Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus und nach der Impfung ist der Anti-HBs-Test positiv.
• Bei der Interpretation des Hepatitis-B-Oberflächenantigen gilt es, Folgendes zu beachten:
  • Eine Hepatitis-B-Infektion ist durch das Vorhandensein des Hepatitis-B-Oberflächenantigens (HBs-Ag) gekennzeichnet.
  • Eine akute Hepatitis B erfordert den gleichzeitigen Nachweis von HBs-Ag und Antikörpern gegen das Kernantigen der IgM-Klasse (Anti-HBc-IgM).
  • In seltenen Fällen, wie z. B. bei akuter fulminanter Hepatitis, kann das Oberflächenantigen bereits beim Einsetzen der Symptome verschwunden sein.
• Bei der Interpretation des Kernantigens gilt es, Folgendes zu beachten:
  • Das Kernantigen lässt sich nicht direkt nachweisen.
  • Wenn Antikörper gegen das Kernantigen (Anti-HBc) vorhanden sind, bedeutet dies eine Immunaktivierung der Leberzellen.
  • Sie werden nach allen Infektionen, aber nicht nach der Impfung gebildet.
  • Der Test wird daher als ausreichend sensitiver und spezifischer Marker für eine akute Hepatitis-B-Infektion betrachtet.
  • Es treten allerdings unspezifische Reaktionen auf, und ein positives Ergebnis muss durch zusätzliche Tests weiter abgeklärt werden.
• Bei der Interpretation von Screeningtests auf Anti-HBc und HBs-Ag gilt es, Folgendes zu beachten:
  • In der Frühphase der Infektion kann der Anti-HBc-Test negativ ausfallen, während der HBs-Ag-Test positiv ist.
  • Sind beide Tests negativ, kann eine Hepatitis-B-Infektion ausgeschlossen werden.
  • Bei positiven Tests führt das Labor abhängig von der klinischen Problemstellung zusätzliche relevante Tests durch.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdachtsdiagnose

Therapie

Therapieziele

• Eine chronische Hepatitis B im Kindes- und Jugendalter kann behandelt werden.
  
  • Therapieziel ist, eine „funktionelle Heilung“ zu erreichen. Dies bedeutet, dass zirkulierende Marker einer Virusinfektion (HBe-Ag) negativ sind, aber möglicherweise restliche ccc-HBV-DNA in der Leber vorhanden ist.
• Eine akute Hepatitis B im Kindes- und Jugendalter sollte, mit Ausnahme der fulminanten Hepatitis, nicht behandelt werden.

Medikamentöse Therapie

• Indikationsstellung und Durchführung in einer gastroenterologisch oder infektiologisch spezialisierten Einrichtung der Kinder- und Jugendmedizin
• Häufig ist eine Kombinationstherapie notwendig, um Resistenzbildung zu vermeiden.
• Zulassung bei Kindern und Jugendlichen
  • Tenofovir (Nucleotidanalogon) ab 12 Jahren
  • pegyliertes Interferon-alpha (PEG-IFNα) ab 3 Jahren

Prävention

Schutzimpfung⁷

• Näheres siehe Artikel Hepatitis B (Erwachsene).
• Impfstoffe – in Deutschland für Kinder verfügbar:
• monovalente Hepatitis-B-Impfstoffe
• bivalente Kombinationsimpfstoffe gegen Hepatitis A und B
• hexavalente Kombinationsimpfstoffe mit Hepatitis-B-Komponente
• Impfschema
  • Grundimmunisierung
    • im Alter von 2, 4 und 11 Monaten
    • bei Frühgeborenen: im Alter von 0, 1, 2 und 12 Monaten
  • Mindestabstand zwischen der letzten und vorletzten Dosis: 6 Monate
  • Auffrischimpfung
    • nur bei Personen mit Immundefizienz und Anti-HBs < 100 IE/l
• Indikationsimpfung bei erhöhtem Expositionsrisiko, z. B.:
  • Tätigkeit (inkl. Küche und Reinigung) in Kindertagesstätten, Kinderheimen, Behindertenwerkstätten
• Reiseimpfung
  • bei Reise in hoch- und mittelendemische Regionen und erhöhtem Expositionsrisiko, z. B.:
    • Reisedauer > 4 Wochen, auch kumuliert über mehrere Reisen
• Kontrolle des Impferfolgs (Anti-HBs-Test)
  • Wird nicht generell empfohlen.
  • jährlich bei Personen mit Immundefizienz (z. B. Dialyse)
  • alle 10 Jahre bei Personen mit besonders hohem Expositionsrisiko, z. B.:
    • Sexualpartner*innen von HBsAg-Träger*innen
    • Personal von Operationsräumen, in denen regelmäßig HBsAg-positive Patient*innen operiert werden.

Hygiene

• Gefährdete Kinder
  • Frühzeitig zu Hygienemaßnahmen anhalten (Vermeidung perkutaner oder mukokutaner Übertragung).
• Bei Kindern mit hohem aktivem oder passiven Infektionsrisiko ggf. Gesundheitsamt einschalten, z. B. bei Kindern mit:
  • aggressivem Verhalten (beißen, kratzen)
  • Immunsuppression
  • Blutungsneigung
  • entzündlichen Hauterkrankungen.
• Keine Kontaktbeschränkungen notwendig
  • Der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen, Schul- oder Berufsausbildung kann auch HBsAg-positiven Kindern und Jugendlichen in aller Regel gestattet werden.

Prävention der vertikalen Übertragung

• Bestimmung von HBsAg im Blut bei allen Schwangeren (II/A)
  
  • In den S3-Leitlinien zur Hepatitis B wird die Testung so früh wie möglich empfohlen, möglichst in der 12. SSW oder noch früher. Falls eine Therapie notwendig sei, solle diese im Idealfall vor der 28. SSW begonnen werden.³
    • Davon abweichend schreiben die Mutterschaftsrichtlinien in ihrer Fassung von 2022 eine Testung auf HBsAg erst „nach der 32. SSW, möglichst nah am Geburtstermin“ vor⁸, denn bei positivem Testergebnis soll das Neugeborene innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Geburt aktiv und passiv immunisiert werden, um eine Mutter-Kind-Übertragung des HBV zu verhindern.^3,8
    • Bei der Testung zum früheren Zeitpunkt bleibt das Restrisiko, dass die Mutter sich spät infiziert und erst zwischen (negativem) Test und Geburt HBsAg-positiv wird, was dann unerkannt bliebe. Eine Mehrfachtestung ist insbesondere bei hohem Expositionsrisiko zu erwägen.
  • Möglichkeit der antiviralen Therapie in der Schwangerschaft als Maßnahme zur Transmissionsprophylaxe: signifikante Senkung des Risikos einer vertikalen HBV-Übertragung auf das Kind durch antivirale Therapie mit Nukleosid- oder Nukleotidanaloga im letzten Trimenon bei Schwangeren mit hoher Viruslast (HBV-DNA > 107 IU/ml)
  • Keine Untersuchung auf HBsAg, wenn Immunität (z. B. nach Schutzimpfung) nachgewiesenermaßen besteht.
  • Siehe auch die Artikel Sexuell übertragbare Krankheiten in der Schwangerschaft und Schwangerschaftsvorsorge.
• Bei positivem Ergebnis aktive und passive Immunisierung des Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt, in jedem Fall innerhalb von 12 Stunden, gegen Hepatitis B

Empfohlene Maßnahmen nach unbeabsichtigten Stichverletzungen

• Die postexpositionelle Immunprophylaxe sollte bei empfänglichen Personen immer sofort erfolgen, spätestens aber innerhalb von 48 Stunden nach einer Inokulation mit virushaltigem Material.
• Verwendet wird ein spezifisches Hepatitis-B-Immunglobulin.
• Gleichzeitig sollte aktiv geimpft werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung verläuft oft asymptomatisch mit normalen Transaminasen.
• Jüngere Kinder haben häufig eine ausgeprägtere Virämie als ältere Kinder und Erwachsene.
• Es ist daher typisch, dass Kinder mit einer chronischen Hepatitis-B-Infektion zuerst HBe-Ag-positiv sind, mit Transaminasewerten im oder nahe am Normalbereich.
• Ein Anstieg des GPT-Wertes im Verlauf einer chronischen Hepatitis-B-Infektion deutet bei Kindern häufig auf eine spontane Serokonversion hin.⁶
• Eine Minderheit entwickelt eine chronische Lebererkrankung mit erhöhten Transaminasen und nachgewiesenen pathologischen Befunden.

Prognose

• Das Risiko für die Entwicklung einer chronischen Hepatitis-B-Infektion ist umgekehrt proportional zum Alter beim Infektionszeitpunkt.
• Bei perinataler Infektion werden 90 % der Kinder zu chronischen Träger*innen.
• Erfolgt die Infektion während der ersten 5 Lebensjahre, werden 20–30 % zu chronischen Träger*innen, im Vergleich zu 5 % bei älteren Kindern und Erwachsenen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Hepatitis B