Allgemeine Informationen

Definition

• Thymome sind epitheliale Tumoren, die sich wahrscheinlich von epithelialen Stammzellen des Thymus ableiten.¹
• Thymome sind die häufigsten primären Tumoren im vorderen oberen Mediastinum.^2-4
• Man unterscheidet benigne und maligne Thymome sowie Thymuskarzinome.⁵
  • Seit 2016 werden fast alle Thymomtypen als maligne Tumoren eingestuft.
    • Ausnahmen bilden das mikronoduläre Thymom mit lymphoidem Stroma, das mikroskopische Thymom und das Fibrolipoadenom.
  • Thymuskarzinome machen etwa 1/5 aller Thymustumoren aus. Im Gegensatz zu den Thymomen zeigen sie keine organtypische Morphologie mehr auf, besitzen ein aggressiveres Verhalten und haben eine wesentlich schlechtere Prognose.⁶
• Thymome sind in über 40 % der Fälle mit paraneoplastischen Syndromen assoziiert, in 90 % ist dies die Myasthenia gravis.⁷

WHO-Klassifikation

• Die Einteilung der Thymome erfolgt anhand der WHO-Klassifikation nach histologischen Kriterien. Sie korreliert mit Invasivität, Lokalrezidivrate und krankheitsfreiem Überleben:^1,8
  • Typ-A-Thymom, einschließlich der atypischen Variante
    • Weisen meist niedrige Tumorstadien auf.
    • Meist gekapselt und gut umschrieben.
    • Atypische Typ-A-Thymome stellen eine aggressive Variante dar.
    • Eine klinische Besonderheit ist die seltene Assoziation mit einer Myasthenia gravis.
    • Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei Typ-A-Thymomen ohne atypische Variante bei 80–100 %.
  • Typ-AB-Thymom
    • Wachsen meist nicht infiltrativ und sind gut umschrieben.
    • Assoziation mit Myasthenia gravis in 20–40 % der Fälle, auch andere Autoimmunerkrankungen sind häufig.
    • Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei über 80 %.
  • Typ-B1-Thymom
    • Eine Myasthenia gravis kommt in 30–50 % der Fälle vor, andere Autoimmunerkrankungen sind selten (5 %).
    • oft groß (> 10 cm) und gut umschrieben
    • Die 10- und 20-Jahres-Überlebensraten liegen bei 85–100 %.
  • Typ-B2-Thymom
    • Wachsen meist infiltrativ.
    • Eine Myasthenia gravis kommt in 50 % der Fälle vor, andere Autoimmunerkrankungen sind selten (5 %).
    • Pleuraergüsse und Einflussstauungen sind häufiger als bei A-, AB- und B1-Thymomen.
    • Die Rezidivraten liegt auch nach kompletter Resektion im Stadium II und III bei 32 bzw. 41 %.
    • Die 10-Jahres-Überlebensraten erreichen 70–90 %.
  • Typ-B3-Thymom
    • Wachsen oft infiltrativ.
    • Eine Myasthenia gravis kommt in 40 % der Fälle vor, andere Paraneoplasien sind selten.
    • Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 50–70 %.
  • mikronoduläres Thymom mit lymphoidem Stroma
    • Paraneoplastische Phänomene, speziell eine Myasthenia gravis, kommen praktisch nicht vor.
  • In 95 % der Fälle stellen sie Zufallsbefunde dar.
  • Benigner Tumor, da Metastasen, Rezidive und Todesfälle nicht bekannt sind.
  • metaplastisches Thymom
    • keine Assoziation zu Autoimmunerkrankungen
    • Rezidive sind selten, nur ein tumorbedingter Todesfall ist bislang bekannt (2016).
  • andere seltene Thymome
    • mikroskopisches Thymom, sklerosierendes Thymom, Lipofibroadenom
    • meist klinisch nicht relevant und benigne

Häufigkeit

• Thymome sind selten. Pro Jahr erkranken ca. 0,2–0,4 von 100.000 Einw.⁵
• Ein Thymom ist die häufigste Neoplasie im vorderen Mediastinum und umfasst 20–25 % aller mediastinalen Tumoren und 50 % aller vorderen mediastinalen Raumforderungen.⁸
• Alter und Geschlecht^1,9
  • Tritt in der Regel im Alter zwischen 30 und 70 Jahren auf, das Durchschnittsalter beträgt 50 Jahre.
  • Thymome kommen selten bei Kindern und Jugendlichen vor, hier überwiegen Thymuskarzinome.
  • Es bestehen keine geschlechtsspezifischen Unterschiede.

Thymus

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^5,10
• Der Thymus (Brustdrüse) ist ein lymphathisches Organ im vorderen Teil des Mediastinums.
  • direkt hinter dem Sternum
  • vor den großen Blutgefäßen Aorta, Truncus pulmonalis, V. cava superior, Vv. brachiocephalicae und dem Perikard.
  • Die Drüse erstreckt sich lateral bis zum Nervus phrenicus.
• Der Thymus setzt sich vor allem aus Epithelzellen und Lymphozyten zusammen und besteht aus Mark und Rinde.
• Im Kindesalter ist der Thymus für die Entwicklung und Reifung von T-Lymphozyten verantwortlich.
  • In der Pubertät bildet er sich langsam zurück. 
  • Beim Erwachsenen liegt nur noch ein Thymusrestkörper vor, der hauptsächlich aus Fett besteht und dessen Thymusanteile gering sind.
• Immunologie
  • Vorläuferzellen der T-Lymphozyten gebildet aus lymphoiden Stammzellen wandern aus dem Knochenmark in den Thymus und reifen dort zu T-Lymphozyten heran.
  • Die meisten dieser T-Lymphozyten werden durch Selektionsvorgänge zerstört. Dies schützt den Körper vor Autoaggression der T-Lymphozyten gegen die eigenen Körperzellen und erzeugt eine Selbsttoleranz.
  • Fehler dieser negativen Selektion können Autoimmunerkrankungen (z. B. Myasthenia gravis) auslösen.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ätiologie der Thymomentstehung ist weitestgehend unklar, familiäre oder syndromale Fälle sind selten.¹
• Thymome treten häufig mit Autoimmunerkrankungen auf.^5,9
  • z. B. Myasthenia gravis, Erythrozytenaplasie, systemischer Lupus erythematodes, Polymyositis, Sjögren-Syndrom und Hypogammaglobulinämie
    • 30–40 % aller Patient*innen mit einem Thymom haben eine Myasthenie und ca. 5–15 % der Patient*innen mit Myasthenie haben ein Thymom.^5,11 

Pathologie¹

• Die meisten Thymome weisen eine thymusähnliche Differenzierung auf. Es kommt je nach histologischem Typ zu einer unterschiedlich starken intratumorösen Thymopoese mit Vorkommen unreifer T-Zellen.
  • Dies ist Grundlage der häufigen thymomassoziierten Autoimmunerkrankungen, besonders der Myasthenia gravis.
• Thymome zeigen in 20–50 % der Fälle mehr als ein histologisches Muster. Die histologische Diagnose erfolgt nach der WHO-Klassifikation (s. o.), wobei die quantitativ führende Thymomkomponente zuerst genannt wird.
  • z. B. WHO-Typ-B2-Thymom (60 %) neben Anteilen eines B1- (30 %) und B3-Thymoms (10 %)
• Thymuskarzinome zeigen keine thymusähnliche Differenzierung auf und lösen daher nur selten Autoimmunphänomene aus.
• Das Stadium von Thymomen wird nach der Masaoka-Koga-Klassifikation (s. u.) angegeben.
• Es spiegelt die Besonderheit von Thymomen wider, häufig pleural (Stadium IVa), aber selten (1–3 %) lymphogen und hämatogen zu metastasieren (Stadium IVb).
• Bei Thymuskarzinomen sind Lymphknoten- und Fernmetastasen hingegen häufig (30 %).
• Eine weitere Stadieneinteilung kann nach der TNM-Klassifikation erfolgen.¹²

ICPC-2

• B74 Maligne Bluterkrankung andere
• B75 Benigne/unspezifische Blutneubildung

ICD-10

• C37 Bösartige Neubildung des Thymus
• D15 Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe
  • D15.0 Thymus
• D38 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Mittelohres, der Atmungsorgane und der intrathorakalen Organe
  • D38.4 Thymus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische radiologische Befunde in Röntgen und CT

Differenzialdiagnosen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹³
• Thymushyperplasien: nicht neoplastische Vergrößerung des Thymus unterschiedlicher Ursache
• Kann reaktiv nach Beenden einer (Radio-)Chemotherapie, Immunsuppression oder schweren Erkrankungen als Zeichen einer Erholung des Immunsystems entstehen.
• Kann Folge einer Autoimmunerkrankung sein.
• Kann in Form einer echten Thymushyperplasie mit unbekannter Ätiologie auftreten.
• Lymphome
  • Hodgkin-Lymphome (häufig), T-lymphoblastischen Lymphome oder mediastinale B-Zell-Lymphome
  • reaktive Lymphadenitiden (z. B. bei Tuberkulose)
  • metastatische Lymphadenopathie
• Keimzelltumor
  • Häufig bei Säuglingen; der Tumor hat große zystische Bereiche, Fett und Verkalkungen.
• Retrosternale Struma
  • Hat meist Verbindung mit der Schilddrüse.
• Herztumoren, Tumoren, die von der Lunge oder des Ösophagus ausgehen.
• Kongenitale Zysten

Anamnese

• Erwachsene sind meist asymptomatisch, aber fast 2/3 der betroffenen Kinder weisen Symptome auf.⁹
  • Die Diagnose wird bei ca. 40 % der erwachsenen Patient*innen zufällig durch den Nachweis einer mediastinalen Raumforderung im Thoraxröntgen gestellt.⁸
• Bei Größenzunahme des Tumors zeigen sich Kompressionssymptome:⁵
  • Husten
  • Druckgefühl retrosternal
  • Dyspnoe durch Kompression der Trachea
  • Schluckbeschwerden durch Beeinträchtigung des Ösophagus
  • Heiserkeit durch Irritation des Nervus recurrens.
• Symptome, die auf begleitende Krankheiten wie Myasthenia gravis hinweisen, können ebenfalls bestehen.
  • z. B. Diplopie, Lidheberschwäche, Schluck- und Sprechstörungen, Muskelschwäche

Klinische Untersuchung

• Der Befund ist davon abhängig, wie weit der Zustand fortgeschritten ist.
• Im frühen Stadium besteht ein normaler klinischer Status, später können Zeichen einer oberen Einflussstauung und/oder kardiorespiratorische Symptome vorliegen.
  • Eine Phrenicusparese und das superiore Vena-cava-Syndrom sind eher mit einem Thymuskarzinom assoziiert.⁹

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labordiagnostik – zum Auschluss Differenzialdiagnosen/Autoimmunerkrankungen
• z. B. großes Blutbild, CRP, BSG, Schilddrüsenparameter

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Röntgen
  • 

    Thymom
    Die Diagnose kann auf der Grundlage eines Röntgenthorax, das häufig ein verbreitertes Mediastinum und eine Verdichtung im retrosternalen, vorderen mediastinalen Raum zeigt, gestellt werden.¹⁴
  • Die Läsion stellt sich als glatte Verdichtung in der oberen Hälfte des Thorax dar und liegt über dem oberen Teil des Herzschattens am Übergang zwischen Herz und den großen Gefäßen.
  • Die Verdichtung wird in der Regel in eine der Thoraxhälften projiziert.
• CT^12,15
  • Goldstandard für die Beurteilung von Thymomen und Thymuskarzinomen
  • Dient dazu zwischen invasiven und nichtinvasiven Thymomen zu unterscheiden, die Ausbreitung des Tumors präoperativ zu beurteilen sowie lokales Einwachsen, thorakale Metastasen und Fernmetastasen nachzuweisen.
  • Ggf. wird es auch zur Unterstützung der CT-gesteuerten Biopsieentnahme eingesetzt.
  • Die CT mit Kontrastmittel wird bevorzugt, um den Zusammenhang zwischen Thymom und den umgebenden vaskulären Strukturen zu zeigen.
• MRT¹²
  • Eine etwaige Umgebungsinfiltration kann hier manchmal leichter beurteilt werden.
  • Insgesamt können jedoch – nach bisheriger Datenlage – weder CT noch MRT eine frühe mediastinale und pleurale Infiltration aufdecken.
• Nuklearmedizin¹⁶
  • Bislang ist die PET-CT kein Standard.
  • Es kann in einigen Fällen genutzt werden, um Thymome von Lymphomen und Thymuskarzinomen abzugrenzen.
  • Auch kann es zum Aufschluss einer kompletten Tumorresektion eingesetzt werden oder zur Abklärung einer Therapieoption mit Somatostatin nach erfolgloser Zweit- oder Drittlinienchemotherapie durchgeführt werden (Somatostatinrezeptorszintigrafie).
• Biopsie und Histologie¹²
• Die Biopsie ist keine Routinediagostik.
• Sie dient der differenzialdiagnostischen Abgrenzung.
• Biopsat und/oder der entfernte Tumor zeigen typische histologische Eigenschaften (siehe WHO-Klassifikation) und ermöglichen das Staging im Hinblick auf eine mögliche adjuvante Behandlung.

Indikation zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung 

Therapie

Therapieziele

• Kurativ bei benignen Formen und frühem Stadium
• Symptomatisch und lebensverlängernd bei fortgeschrittenen Stadien

Allgemeines zur Therapie

• Die komplette chirurgische Tumorresektion stellt die Basis für
  eine erfolgreiche Therapie dar und sollte nach Möglichkeit stadienabhängig nach der Masaoka-Koga-Klassifikation erfolgen.
• Patient*innen mit fortgeschrittenen Stadien profitieren von einem
  multimodalen Therapiekonzept.
• Die Therapie wird im Allgemeinen in interdisziplinärer Besprechung in Tumorkonferenzen festgelegt.

Masaoka-Koga-Klassifikation^12,17

• Stadium I
  • eingekapselter Tumor ohne Zeichen makroskopischer oder mikroskopischer Infiltration
  • Therapie
    • erweiterte Thymektomie mit Thymomektomie (R0-Resektion) inklusive angrenzendem Fettgewebe
• Stadium IIa
  • mikroskopische Invasion durch die Kapsel
  • Therapie
    • erweiterte Thymektomie
• Stadium IIb
  • makroskopische Invasion ins mediastinale Fettgewebe oder Tumoradhäsionen an Pleura oder Perikard ohne Durchbruch
  • Therapie
    • erweiterte Thymektomie
    • ggf. postoperativer Radiotherapie bei WHO B2–3, Thymuskarzinomen (TK) oder R1/2 
• Stadium III
  • Invasion des Tumors in die Nachbarorgane (Perikard, große Blutgefäße, Lunge)
  • Therapie
    • resektabel: Operation
    • nichtresektabel: Biopsie, neoadjuvante Chemotherapie (alternativ in Studien nach positiver PET-CT Somatostatingabe), bei partieller Remission Operation, postoperativ Radiotherapie bei WHO B2–3, TK, R1/2, im Einzelfall adjuvante Chemotherapie
• Stadium IVa
  • pleurale oder perikardiale Metastasierung
  • Therapie
    • resektabel: Operation
    • nichtresektabel: Biopsie, Induktionschemotherapie, ggf. Somatostatingabe (Downstaging), bei Remission Operation, in spezialisierten Zentren ggf. intraoperativ hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITHOC), ggf. adjuvante oder alleinige Chemotherapie; ggf. Radiotherapie (WHO B2–3, TK, R1/2)
• Stadium IVb
  • lymphatische oder hämatogene Metastasierung
  • Therapie
    • Chemotherapie, ggf. Radiotherapie; ggf. palliative Tumorresektion
• Therapie beim Tumorrezidiv¹⁸
  • resektabel: Operation
  • nichtresektabel: Chemo-Radiatio, ggf. neoadjuvant
    • Sofern erneut eine komplette Resektion erreicht werden kann, liegt die 10-Jahres-Überlebensrate bei 50–70% und gleicht damit der
      Überlebensrate nach initialer Operation.

Medikamentöse Therapie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹²
• Die Chemotherapie kann bei der Behandlung eines invasiven oder metastatischen Thymoms und bei unvollständig reseziertem oder nichtresektablem Tumor infrage kommen.
• Aktuelle Schemata basieren auf Cisplatin-basierten Kombinations-Chemotherapien.
  • zumeist PAC (Cisplatin, Doxorubicin, Cyclophosphamid)
  • alternativ Cisplatin-/Etoposid-basierte Therapie
• In fortgeschrittenen Stadien kommen im Rahmen klinischer Studien auch Medikamente aus der Gruppe der targeted therapy zum Einsatz.
  • z. B. der Immun-Checkpoint-Inhibitor Pembrolizumab oder der mTOR-Inhibitor Everolimus
  • z. B. im Falle eines positiven Somatostatinrezeptorennachweises
    in der Octreotid-/Tektrotydszintigraphie systemische Therapie mit Octreotid und Prednisolon
• Im Stadium IVa wird seit einigen Jahren in spezialisierten Zentren eine zusätzliche intraoperative Chemotherapie (HITHOC) mit geringerer systemischer Toxizität durchgeführt.
  • Durch die Hyperthermie können Effektivität und Eindringtiefe der Chemotherapeutika erhöht und synergistische antineoplastische Effekte durch Aktivierung der Apoptose erreicht werden.

Operative Therapie

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^8,12
• Die komplette chirurgische Tumorresektion bildet die Basis für eine erfolgreiche Behandlung und gilt als entscheidender prognostischer Überlebensfaktor.
• Zumeist erfolgt die Operation offen durch komplette Sternotomie, bei gut abgekapselten und nicht zu großen Prozessen (bis ca. 6 cm) kann auch die minimalinvasive Technik (Video-assisted Thoracoscopic Surgery [VATS]) gewählt werden.
• Nach Möglichkeit erfolgt die erweiterte Thymektomie mit Thymomektomie (R0-Resektion) inklusive angrenzendem Fettgewebe.
• Ab Stadium III wird eine ausgedehntere Operation mit En-bloc-Resektion des Primärtumors mit allen infiltrierten Strukturen mit ggf. Gefäßersatz und Zwerchfellraffung bei Verletzung des Nervus phrenicus durchgeführt.
• Zur Resektion pleuraler Tumoranteile erfolgt zumeist eine radikale Pleurektomie/Dekortikation mit Erhalt der Lunge.
• Die chirurgische Exzision ermöglicht die Feststellung der histologischen Eigenschaften und des Stadiums des Tumors, durch die der Bedarf an adjuvanter Behandlung bestimmt wird.

Bestrahlung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹²
• Das strahlentherapeutische Zielvolumen umfasst im Regelfall das Tumorbett ohne regionäre Lymphknoten – außer bei eindeutigem Befall.
• Vor allem beim Thymuskarzinom konnte in allen Stadien durch eine adjuvante Strahlentherapie eine Verbesserung des Überlebens gezeigt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁸
• Die Rezidivrate des Thymoms liegt im Stadium I bei weniger als 4 %, im Stadium II bei 20 % und im Stadium IVa bei 50 %.
• In Bezug auf die Histologie beträgt die Rezidivrate beim Thymom Typ A 5 % und beim Typ B3 15 %.

Komplikationen

• Invasion in die nahe gelegenen Organe und Metastasierung
• Durch Bestrahlung ausgelöste Perikarditis, Pneumonitis oder Lungenfibrose
• Tumorrezidiv

Prognose

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁸
• Mittlerweile wird sowohl für Patient*innen mit frühen als auch mit fortgeschrittenen Thymomen ein gutes Langzeitüberleben erreicht.
• Thymuskarzinome hingegen haben eine schlechte bis extrem schlechte Überlebensprognose.
• Prognostische Faktoren für das Überleben und das Rezidivrisiko sind vor allem:
  • das Stadium (Masaoka-Koga-Klassifikation)
  • die Radikalität der Resektion
  • der histologische WHO-Subtyp.

Verlaufskontrolle

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁸
• Nach der Primärbehandlung eines Thymoms kann ein Rezidiv nach 10–20 Jahren auftreten.
• Deshalb müssen Patient*innen wahrscheinlich für den Rest ihres Lebens nachkontrolliert werden.¹²
• Die ersten 5 Jahre postoperativ wird jährlich eine CT empfohlen.
  • bis zum 11. Jahr abwechselnd jährlich eine CT und ein Röntgenbild
  • danach jährlich ein Röntgenbild
• Für Thymome mit erhöhtem Rezidivrisiko, z. B. bei inkompletter Resektion, wird eine CT alle 6 Monate postoperativ empfohlen.
• Bei jüngeren Patient*innen sollte als Methode alternativ eine MRT erwogen werden.
• Eine PET-CT sollte hingegen nur bei spezieller Fragestellung veranlasst werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Thymom

Illustrationen

Thymom: Verbreiterung des Mediastinums im oberen Teil und perihilär beidseits

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-087. S2k, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

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2. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest 2005; 128: 2893-909. PubMed
3. Evans KJ. Thymoma. eMedicine, Nov 04, 2014. www.emedicine.com. emedicine.medscape.com
4. Detterbeck FC, Parsons AM. Thymic tumors. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1860-9. PubMed
5. Deutsche Krebsgesellschaft. Thymom. Onko-Internetportal. Stand März 2014. www.krebsgesellschaft.de
6. Jungraithmayr Wolfgang et al. Diagnose und Therapie des Thymuskarzinoms. Swiss Medical Forum 2016; 16(47): 1019-1025. doi:https://doi.org/10.4414/smf.2016.02777 pdfs.semanticscholar.org
7. Schmidt H et al. Polyneuropathie als einziges paraneoplastisches Syndrom bei malignem Thymom. Der Nervenarzt 2003; 74: 888–891. link.springer.com
8. K. Ammann, M. Möschel, E. Wenzl. Thymom und Thymuskarzinom: Eine Übersicht. Interdisziplinäre Onkologie 2013; 5: 53-57. www.kup.at
9. Suster S. Thymom, orpha.net, Stand 2011. www.orpha.net
10. Deetjen, Speckmann, Hescheler. Physiologie. München, Jena: Elsevier Urban & Fischer, 2005.
11. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-087, Stand 2014. www.awmf.org
12. Ried M. et al. Therapie von Thymomen und Thymuskarzinomen. best practice onkologie 2017; 12: 206-214. doi:https://doi.org/10.1007/s11654-017- 0037-7. www.springermedizin.de
13. Weis CA et al. Echte Thymushyperplasie: Differenzialdiagnose der Thymusvergrößerung bei Säuglingen und Kindern. Der pathologe 2017. doi:10.1007/s00292-017-0283-z DOI
14. Rosado-de-Christenson ML, Galobardes J, Moran CA. Thymoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1992; 12: 151-68. PubMed
15. Maher MM, Shepard JA. Imaging of thymoma. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005; 17: 12-9. PubMed
16. Santana L, Givica A, Camacho C. Best cases from the AFIP: thymoma. Radiographics 2002; 22: 95-102. pubs.rsna.org
17. Fang W, Chen W, Chen G, Jiang Y. Surgical management of thymic epithelial tumors: a retrospective review of 204 cases. Ann Thorac Surg 2005; 80: 2002-7. PubMed
18. Jungraithmayra W et al. Das Thymom, SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(45):961–968. www.thorax.usz.ch

Autor*innen

• Kristine Scheibel, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).