Allgemeine Informationen

• Übersicht über die verschiedenen Formen von Herpes-simplex-Infektionen siehe Artikel Herpes simplex.

Definition

• Akute Gingivostomatitis im Rahmen der Infektion mit Herpes-simplex-Viren, meist vom Typ HSV-1, gelegentlich auch HSV-2¹
  • akute Form
  • rezidivierende Formen (bei HSV-1 meist als Herpes labialis)
    

    Schleimhautulzera bei oraler Herpes-simplex-Infektion
• Ist die häufigste Manifestation einer primären HSV-Infektion im Kindesalter.¹
• Die primäre Infektion verläuft in den meisten Fällen subklinisch, aber bei 10‒30 % der Patient*innen äußert sie sich als akute Gingivostomatitis herpetica.²
• Synonyme: Stomatitis aphthosa, Gingivostomatitis herpetica, Mundfäule

Häufigkeit

• Akute Gingivostomatitis herpetica tritt überwiegend bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 5 Jahren auf, meist bei 1- bis 3-Jährigen.^3-4
• HSV-1-Infektionen der Mundhöhle kommen auch bei jüngeren Erwachsenen vor, dann jedoch häufiger in Form einer Infektion im hinteren Teil des Rachens (Herpangina).⁴
• Es scheint keine saisonalen Schwankungen zu geben.
• Weltweit ist die Prävalenz von HSV-Infektionen in den letzten Jahrzehnten angestiegen.

Ätiologie und Pathogenese

• Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus, das ein DNA-Virus ist.
• Eine Ansteckung mit HSV-1 erfolgt meist im Kindesalter.
  • Das Virus wird meist über den Speichel übertragen.
  • Die Inkubationszeit beträgt 3‒6 Tage, in einigen Fällen 2 Tage bis 2 Wochen.
  • Mit 30 Jahren weisen 50 % der Menschen in Ländern mit hohem Lebensstandard Antikörper auf gegenüber 80 % in Ländern mit niedrigerem Lebensstandard.
• Klinische Manifestationen der mukokutanen HSV-1-Erkrankung werden durch eine Gewebezerstörung verursacht, eine direkte Folge der viralen Replikation und Zelllyse.¹
• Inokulation von HSV-1 in den Schleimhäuten oder der Haut ermöglicht es dem Virus, in die sensiblen und autonomen Nervenenden einzudringen, über die das Virus in die Zellkerne der Nervenzellganglien transportiert wird, etwa in den Trigeminuskern, wo es in die Latenzphase eintritt.
• Die Reaktivierung verursacht eine rezidivierende Herpes-simplex-Viruserkrankung (Näheres siehe Artikel Herpes simplex).

Prädisponierende Faktoren

• Bei Personen mit Immunschwäche kann eine HSV-1-Infektion schwer und lebensbedrohlich verlaufen.

ICPC-2

• D83 Mund-/Zungen-/Lippenerkrankung

ICD-10

• B00 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex]
  • B00.2 Gingivostomatitis herpetica und Pharyngotonsillitis herpetica

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die primäre orale Infektion verläuft meist asymptomatisch.
• Die Diagnose Gingivostomatitis herpetica wird in der Regel aufgrund des klinischen Erscheinungsbilds gestellt.
• Die Reaktivierung einer HSV-1-Infektion äußert sich meist durch rezidivierenden Herpes labialis, seltener auch durch Herpes genitalis oder andere Manifestationsformen. Näheres dazu siehe die Artikel:
  • Herpes simplex
  • Herpes genitalis bei Frauen
  • Herpes genitalis bei Männern.

Differenzialdiagnosen

• Herpangina
  • Papeln und Bläschen im hinteren Teil des Rachens, verursacht durch Coxsackien
• Hand-Fuß-Mund-Krankheit
  • Papeln und Bläschen in dem vorderen Teil des Mundes, in den Wangen und auf der Zunge, die durch Coxsackien verursacht werden.
  • Häufig tritt gleichzeitig ein Ekzem an Händen und Füßen auf.
• Zoster
  • Führt in der Regel zu stärkeren Schmerzen und Empfindlichkeit.
  • Die betroffenen Bereiche sind meist scharf abgegrenzt und unilateral lokalisiert.
• Primärläsion der Syphilis (harter Schanker)
• Candidiasis
• Erythema multiforme
  • Meist treten typische Hautveränderungen (Targetläsionen) und an der Mundschleimhaut größere Bullae auf.
  • Erythema multiforme wird häufig durch ein Herpes-simplex-Rezidiv ausgelöst.
• Rezidivierende aphthöse Stomatitis

Anamnese

Akute Form

• Die Erkrankung tritt am häufigsten bei Kindern auf.
• In der Prodromalphase klagt das Kind über Beschwerden/Schmerzen, will nicht essen und trinken, fühlt sich allgemein unwohl, ist reizbar, hat evtl. Fieber, möglicherweise sind die Lymphknoten vergrößert und empfindlich.
• Früh im Verlauf sind vesikuläre Läsionen in der Mundhöhle zu sehen: auf Schleimhaut, Zunge, Lippen und Zahnfleisch, evtl. auch rund um den Mund.
• Die Läsionen bluten leicht und können mit einem schwarzen Schorf bedeckt sein.
• Die Erkrankung geht nach 7‒14 Tagen zurück.

Rezidivierende Formen

• Die persistierende Infektion verläuft häufig asymptomatisch.
• Rezidive manifestieren sich meist als Herpes labialis, können auch intraoral auftreten, häufig hinten auf der Gaumenschleimhaut als intraoral rezidivierender Herpes.
• Rezidive sollen u. a. durch Stress, Sonnenlicht, Kälte, Traumata und Menstruation ausgelöst werden.⁵

Klinische Untersuchung²

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Problematisch ist, dass Patient*innen mit einer Herpes-Infektion häufig erst vorstellig werden, wenn das Vesikelstadium vorbei ist. Dann kann es schwierig sein, die Erkrankung von anderen zu unterscheiden, die ebenfalls mit Schleimhautläsionen einhergehen (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen).
• Gingivostomatitis herpetica 
  • schmerzhafte Läsionen der bukkalen und gingivalen Mukosa und der Zunge mit Hypersalivation
  • eng nebeneinander lokalisierte, mit Flüssigkeit gefüllte, gelbliche Vesikel
  • Die Vesikel entwickeln sich über einige Tage. Sie sind häufig in Clustern gruppiert, platzen schnell auf und hinterlassen kleine Ulzerationen, die sich zu größeren Ulzerationen verbinden.
  • Das Stadium der Ulzeration dauert etwa 12 Tage.
    • davon etwa 6 Tage Ulkusbildung und 6 Tage Abklingen der Ulzera
  • Bei etwa 2/3 der betroffenen Kinder liegen auch periorale vesikuläre Läsionen vor.
  • Die meisten Kinder haben etwa 4 Tage lang Fieber > 38,0 °C und vergrößerte zervikale Lymphknoten.
• Herpes-simplex-Rezidiv
  • Das Enanthem und/oder Exanthem ist durch kleine Vesikel gekennzeichnet, die häufig in Clustern angeordnet sind.
  • Sie sind weniger umfangreich und symptomatisch als die Primärinfektion und deutlich weniger schmerzhaft als Zoster.
  • Die Vesikel platzen schnell auf und hinterlassen fibrinbedeckte, sich verbindende Ulzerationen und auf der Lippe einen Schorf, der nach 7‒14 Tagen abgestoßen wird.
  • Näheres dazu siehe Artikel Herpes simplex.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei Verdacht auf Dehydratation ggf. Blutbild, Elektrolyte

Indikationen zur Überweisung

• Bei Unklarheit oder zur Bestätigung der Diagnose oder des HSV-Typs kann eine virologische Untersuchung veranlasst werden. Bei Kindern erfolgt diese in der Regel an einem pädiatrischen Zentrum.
• Näheres dazu siehe auch Artikel Herpes simplex.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Komplikationen (s. u.) wie:
  • Dehydratation
  • Verdacht auf Bakteriämie (z. B. hohes oder anhaltendes Fieber).

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Kinder mit akuter Gingivostomatitis viel trinken lassen, evtl. Eis geben, da Dehydratation die häufigste Komplikation darstellt.
• Die primäre Infektion kann mit Aciclovir-Tabletten behandelt werden, aber die Patient*innen präsentieren sich meist so spät im Verlauf, dass eine Therapie nicht mehr sinnvoll ist.
• Rezidivierender intraoraler Herpes benötigt selten oder nie eine Behandlung.

Medikamentöse Therapie

• Aciclovir?
  • Von einer Akuttherapie ist ein Nutzen nur dann zu erwarten, wenn die Therapie frühzeitig begonnen wird.
  • Zur Behandlung der Gingivostomatitis gibt es derzeit keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege (Stand September 2018).
  • Das bislang einzige publizierte systematische Review zu dieser Fragestellung wurde von der Cochrane Collaboration wegen methodischer Mängel zurückgezogen.⁶
• Ggf. Schmerzmittel in Form von Paracetamol oder Ibuprofen
• Zu Behandlungen mit Antazida, H1-Antihistaminika oder Lokalanästhetika gibt es keine verlässlichen Wirksamkeitsbelege.⁷

Herpes-Infektion in der Schwangerschaft

• Herpes-Rezidive sind häufig in der Schwangerschaft, führen aber selten zu einer Gefährdung des Kindes.
• Bei einer zum Entbindungszeitpunkt zeitnahen Infektion kann eine Kaiserschnittentbindung erwogen werden.
  • Die tägliche Gabe von Aciclovir 400 mg ab der 36. SSW kann einer HSV-Läsion zum Entbindungstermin vorbeugen.⁸ 
• Bei Primärinfektionen eines Herpes genitalis in der Schwangerschaft wird eine antivirale Therapie mit Aciclovir (3 x 400 mg/d) oder Valaciclovir (2 x 500–1.000 mg/d) für 7–10 Tage von den meisten Experten empfohlen.⁹
• Bei einer akuten Primärinfektion mit HSV kann es zu Spontanabort, Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsretardierung kommen.
• In Einzelfällen kommt es zu einer viszeralen Disseminierung, die zum Tod von Mutter und Kind führen kann.⁹

Besonderheiten

• Bei Patient*innen unter Chemotherapie
  • Für Aciclovir konnte eine Verringerung der Dauer der Virusausscheidung, der Schmerzen und Beschwerden sowie der Gesamtdauer des Ausbruchs nachgewiesen werden.
• Bei Patient*innen mit AIDS und nach Organtransplantation sind Aciclovir-resistente HSV-Stämme beschrieben.
  • In diesen Fällen ist alternativ Foscarnet (3 x 60 mg/kg i. v., innerhalb von 1 h infundiert, über 3 Wochen zu geben.¹⁰
• In schweren Fällen kann die Off-Label-Gabe von Brivudin (Erwachsene 1 x 125 mg/d, Kinder 3 x 5–15 mg/kg) erwogen werden.
  • nicht zugelassen bei immunsupprimierten Patient*innen¹¹

Prävention

• Antivirale Therapie?
  • In einer Metaanalyse konnte keine signifikante Wirksamkeit von Aciclovir in der Prävention des Herpes labialis festgestellt werden (Ia).¹²

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung heilt innerhalb von 7‒14 Tagen spontan aus.
• Die Virusausscheidung kann über weitere 3 Wochen andauern.
• Schwerere Verläufe und erhöhtes Komplikationsrisiko bei immunkompromittierten Patient*innen

Komplikationen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• In der Regel stellt die Erkrankung eine starke Belastung für betroffenen Kinder dar, durch:
  • Schleimhautschmerzen
  • Dehydratation aufgrund von
    • mangelnder Flüssigkeitszufuhr
    • Hypersalivation
    • Fieber.
• Sekundäre Bakteriämie
  • durch systemische Infektionen mit häufigen Komponenten der kindlichen Tonsillenflora wie Kingella kingae oder Streptococcus pyogenes
  • Viral geschädigte Schleimhaut dient als Eintrittspforte.
• Labiale Herpes-Manifestationen mit hohem Fieber treten typischerweise auch bei schweren Meningokokken- und Pneumokokken-Infektionen auf.¹³
• Das Risiko für komplikationsreichere Manifestationen einer HSV-Infektion, z. B. virale Enzephalitis, korreliert nicht mit der Häufigkeit labialer Rezidive^10,14 (Näheres siehe Artikel Herpes simplex).

Prognose

• Erstmanifestation meist selbstlimitierend
• Herpes labialis ist die häufigste Manifestation von Rezidiven.

Illustrationen

Schleimhautulzera bei oraler Herpes-simplex-Infektion

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Herpes-simplex-Infektion in der Mundhöhle