Allgemeine Informationen

Definition

• Nephropathia epidemica (NE) ist eine zoonotische Erkrankung, die durch Hantaviren ausgelöst wird und mit einer akuten Niereninsuffizienz, Thrombozytopenie sowie häufig einer Proteinurie einhergeht.¹
• Hantaviren verursachen beim Menschen, abhängig von der Subspezies, vorrangig folgende klinische Syndrome:^1-3
  • Das hämorrhagische Fieber mit renalem Syndrom (HFRS), das hauptsächlich in Europa und Asien auftritt.
  • Das hantavirusinduzierte (kardio-)pulmonale Syndrom (HPS bzw. HCPS), das vor allem in Nord- und Südamerika auftritt.
• Bei der Nephropathia epidemica handelt es sich um eine milde Verlaufsform des hämorrhagischen Fiebers mit renalem Syndrom (HFRS).¹
• Die Erreger werden von Nagetieren übertragen, wobei jede Hantavirus-Spezies ihren bestimmten Reservoirwirt hat.²
  • Für Deutschland relevante Reservoirtiere sind vorwiegend die Rötelmaus (Myodes glareolus) für das Puumalavirus und die Brandmaus (Apodemus agrarius) für das Dobrava-Belgrad-Virus Typ Kurkino.

Häufigkeit

• Hantaviren sind weltweit verbreitet. Aufgrund der unterschiedlichen Verbreitung der jeweiligen Reservoirwirte sind die verschiedenen Hantavirus-Spezies ebenfalls geografisch unterschiedlich verteilt.²
• In Deutschland sind Infektionen mit dem Puumalavirus (vor allem im Süden und Westen des Landes) und einer genetischen Variante des Dobrava-Belgrad-Virus, genannt DOBV-Kurkino (im Osten und Norden), vorherrschend.²
  • Infektionen mit dem Puumalavirus haben unter den gemeldeten Erkrankungen mit Angaben zum Virustyp den weitaus größten Anteil.
• Hantavirus-Infektionen gehören in Deutschland zu den fünf häufigsten meldepflichtigen Erkrankungen (neben der Norovirus-Infektion, Influenza, Hepatitis C und der Rotavirus-Infektion).¹
• Die Zahl der bundesweit nach IfSG übermittelten Hantavirus-Erkrankungen variiert von Jahr zu Jahr sehr stark, wobei die durchschnittliche jährliche Inzidenz zwischen 2010 und 2019 bei 1,3 Fällen/100.000 Einw. lag.²
  • Die Zahl der tatsächlichen Infektionen dürfte aufgrund des häufig milden/asymptomatischen Verlaufs weit höher liegen.
• Eine starke Zunahme der Puumalavirus-Infektionszahlen kann etwa alle 2–3 Jahre beobachtet werden („Ausbruchsjahre“), wobei die meisten Krankheitsfälle auf bestimmte Regionen in Deutschland („Ausbruchsregionen“) konzentriert sind.²
  • Solche Ausbruchsregionen liegen z. B. in der Schwäbischen Alb, dem Bayerischen Wald, dem Spessart, in Nordost-Hessen, im Münsterland und im westlichen Teil Thüringens.
• Europaweit wurden 2020 insgesamt 1.647 Fälle von Hantavirusinfektionen aus 28 Ländern gemeldet, die hauptsächlich (98 %) auf das Puumalavirus zurückzuführen waren.⁴
  • 85 % der Fälle wurden aus Finnland und Deutschland gemeldet.
• Geschlechterverteilung
  • Mehr als 2/3 der Erkrankten sind Männer, und von diesen gehört wiederum mehr als die Hälfte der Altersgruppe der 30- bis 49-Jährigen an.²

Ätiologie und Pathogenese

• Erreger der Nephropathia epidemica sind das Puumalavirus und das Dobrava-Belgrad-Virus aus der Familie der Hantaviren.^1-2
• Es handelt sich um umhüllte, einzelsträngige RNA-Viren mit einem Durchmesser von ca. 80–120 nm.²
• Die einzelnen Hantaviren sind in der Regel mit jeweils bestimmten Nagetierspezies als Reservoirwirte assoziiert. Beim Puumalavirus ist dies die Rötelmaus, beim Dobrava-Belgrad-Virus die Brandmaus.²
• Die Viren werden von infizierten Nagetieren über Speichel, Urin und Kot ausgeschieden und können darin mehrere Tage, auch in getrocknetem Zustand, infektiös bleiben.²
• Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch²
  • die Inhalation (Eintrittspforte Lunge) virushaltiger Aerosole (z. B. aufgewirbelter Staub)
  • den Kontakt der verletzten Haut mit kontaminierten Materialien (z. B. Staub, Böden) oder durch Bisse
  • Lebensmittel (Eintrittspforte Gastrointestinaltrakt), die mit Ausscheidungen infizierter Nagetiere kontaminiert wurden.
• Eine Übertragung von Hantaviren von Mensch zu Mensch findet bei den in Europa und Asien prävalenten Virustypen nicht statt.²
  • Bisher gibt es nur bei dem hochvirulenten, in Südamerika vorkommenden Hantaviren einen Hinweis auf eine mögliche Mensch-zu-Mensch-Übertragungen.
• In der Pathogenese der Nierenschädigung bei HFRS spielen eine generalisiert erhöhte Gefäßpermeabilität, die Aktivierung des Komplementsystems und des humoralen Immunsystems eine zentrale Rolle.⁵ 
  • Die tubulointerstitielle Schädigung durch Zytokine und andere humorale Faktoren kann zu einer akuten tubulointerstitiellen Nephritis führen.  
• Eine überstandene Infektion führt wahrscheinlich zu einer lebenslangen, Virustyp-spezifischen Immunität.²

Begünstigende Faktoren

• Infektionsgefährdet sind insbesondere Personen, deren Lebens- und Arbeitsbedingungen einen Kontakt zu infizierten Nagern und deren Exkrementen begüns­tigen oder die in direktem Kontakt mit dem Virus stehen, z. B. Waldarbeiter*innen, Beschäftigte in der Landwirtschaft und Laborpersonal.
• In Jahren, in denen die Rötelmaus-Population stark ansteigt, ist die Expositionsgefahr bei Aktivitäten im Garten oder Wald, z. B. beim Reinigen von Gartenhäuschen, deutlich erhöht.⁶
• Rauchen ist ein Risikofaktor für die Infektion mit dem Puumalavirus, vermutlich durch die Affektion der Atemwege.⁵
• Bestimmte genetische Faktoren scheinen für eine schwere Nierenschädigung bei HFRS durch eine verstärkte Immunantwort auf das Puumalavirus zu prädisponieren.⁵

ICPC-2

• A77 Virale Erkrankung NNB, andere
• U99 Erkrankung Harnorgane, andere

ICD-10

• A98.5 Hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Das gemeinsame Auftreten mehrerer der folgenden Befunde weist auf eine mögliche Hantavirus-Erkrankung hin und sollte diagnostisch abgeklärt werden:²
  • akuter Krankheitsbeginn mit Fieber > 38,5 °C
  • Rücken- und/oder Kopf- und/oder Abdominalschmerz
  • Proteinurie und/oder Hämaturie
  • Thrombozytopenie
  • Serumkreatinin-Erhöhung
  • im Krankheitsverlauf Oligurie bzw. nachfolgend Polyurie
• Die Diagnosesicherung erfolgt in der Regel serologisch durch den Nachweis spezifischer IgM- und IgG-Antikörper mittels Enzymimmunoassay (ELISA) oder Immunblot.²
  • In der Regel haben Hantavirus-infizierte Patient*innen bereits bei Beginn der klinischen Symptome nachweisbare IgM-Antikörper.⁵
  • IgG-Antikörper werden in 80–90 % der in den ersten fünf Tagen entnommenen Serumproben gefunden, sie persistieren wahrscheinlich lebenslang.²
  • In Endemiegebieten wird die akute Infektion durch den simultanen Nachweis von IgM und IgG oder den signifikanten Titeranstieg von IgG diagnostiziert.²
  • In Nicht-Endemiegebieten wird schon der einmalige gesicherte Nachweis von IgG im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik als beweisend für die Infektion angesehen.²
  • Die Bestätigung von ELISA-Daten durch ein unabhängiges Verfahren zum Antikörpernachweis (Immunblot, IFA) wird empfohlen.²
  • Der RNA-Nachweis im Blut mittels PCR ist, aufgrund der kurzen virämischen Phase von nur wenigen Tagen nach Erkrankungsbeginn, nur in der frühen Phase der Erkrankung erfolgversprechend. Ein isoliertes negatives PCR-Ergebnis schließt eine Hantavirus-Infektion nicht aus.²

Differenzialdiagnosen

• Akute Glomerulonephritis
• Leptospirose (hier kann die Exposition – Garten, Feld, Wald – identisch sein)⁶
• Medikamentös induzierte interstitielle Nephritis
• Granulomatose mit Polyangiitis
• Goodpasture-Syndrom
• Nierenerkrankungen anderer Genese

Anamnese

• Erhöhtes Risiko einer Exposition gegenüber infizierten Nagetieren, z. B. durch Arbeiten in der Landwirtschaft, Waldarbeiten, Camping, Reinigung von Geräteschuppen von Mäusekot etc.
• Häufige Symptome im Anfangsstadium sind:^1-2
  • Fieber
  • kolikartige, oft einseitige Flankenschmerzen
  • Übelkeit und Diarrhö
  • Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit
  • Sehstörungen (Myopie, Fotophobie)
  • konjunktivale Einblutungen
    • Generalisierte Blutungsneigungen sind extrem selten.
• Ggf. Oligurie bzw. nachfolgend Polyurie als Zeichen einer akuten Nierenfunktionseinschränkung, die im Mittel 7 Tage nach Erkrankungsbeginn auftritt.²

Klinische Untersuchung

• Fieber (ca. 90 % der Patient*innen)¹
• Ggf. allgemeine Anzeichen eines akuten Nierenversagens: Empfindlichkeit der Nierenlogen und Oligurie
• Ggf. milde hämorrhagische Symptome wie Nasenbluten (ca. 7 % der Patient*innen)¹
  
• Ggf. Hypertonie (ca. 15 % der Patient*innen) oder Hypotonie (ca. 10 % der Patient*innen)¹

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutuntersuchungen
  • frühzeitig erhöhtes CRP (ca. 96 % der Patient*innen)¹
  • Thrombozytopenie (ca. 61 % der Patient*innen)¹
  • Lymphozytopenie (ca. 55 % der Patient*innen)¹
  • Serum-Kreatinin-Anstieg um das 2- bis 3-Fache (ca. 70 % der Patient*innen)¹
  • spezifische IgG- und IgM-Antikörper
• Harnstreifentest
  • Mikrohämaturie und transiente Proteinurie sind fast immer vorhanden.²
• Sonografie der Nieren
  • ggf. unspezifische Befunde wie Vergrößerung der Nieren und perirenale Flüssigkeitsansammlung⁵

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf akutes Nierenversagen
• Vorliegen einer schweren Thrombozytopenie oder generalisierte Blutungsneigung
• Ausbleibender Besserung der Nierenfunktion

Therapie

Therapieziele

• Normalisierung der Nierenfunktion
• Vermeidung und Behandlung von Komplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Aktuell stehen weder ein zugelassener Impfstoff noch eine spezifisch gegen den Erreger gerichtete Therapie zur Verfügung.²
• Expositionsprophylaxe ist die wichtigste Maßnahme zur Verhütung von Hantavirus-Infektionen.
• Die Erkrankung heilt in der Regel spontan aus, eine symptomatische Therapie ist meist ausreichend.⁵
  • Als Analgetika sollen NSAR vermieden werden.
    • Die Gabe von Ibuprofen und Diclofenac scheint, insbesondere bei Infektionen mit dem Puumalavirus, eine schwere akute Niereninsuffizienz zu begünstigen.⁵

Weitere Therapien

• Keine spezielle Behandlung, allerdings kann bei einer kleinen Anzahl von Patient*innen (< 10 %^1-2) eine Dialyse erforderlich werden.
• In einzelnen Fällen erwies sich bei einem HFRS die frühzeitige antivirale Chemotherapie mit Ribavirin als erfolgreich, die Wirksamkeit wird allerdings kontrovers diskutiert und konnte in weiteren Studien nicht bestätigt werden.^2,5
• Medikamente, die die kapillare Permeabilität beeinflussen, befinden sich in klinischen Studien für andere Indikationen und könnten möglicherweise auch in der Behandlung schwerer Hantavirus-Infektion zum Einsatz kommen.⁵

Prävention

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Vermeiden von Kontakten mit den Ausscheidungen von Nagetieren (in Deutschland in Bezug auf die hier vorherrschenden Virustypen insbesondere von Rötel- und Brandmäusen)
• Im Umfeld menschlicher Wohnbereiche (insbesondere Keller, Dachböden, Schuppen etc.) sollten Nagetiere intensiv bekämpft und die allgemeinen Hygienemaßnahmen eingehalten werden.
• Wichtig ist vor allem die sichere Aufbewahrung von Lebensmitteln, damit Nagetiere sich nicht im Umfeld von Häusern oder Wohnungen aufhalten.
• Beim Umgang mit toten Nagetieren oder dem Aufenthalt in von Mäusen verunreinigten Räumen sollen Schutzmaßnahmen eingehalten werden, z. B. kann eine mögliche Staubentwicklung in kontaminierten Bereichen durch Befeuchten vermieden werden.
  • Bei zu erwartender Staubentwicklung sollten Atemschutzmasken und Handschuhe getragen werden.
• Mäusekadaver und Exkremente sollten vor der Entsorgung mit einem handelsüblichen Reinigungsmittel benetzt werden.
• Detaillierte Hinweise zur Vermeidung von Hantavirus-Infektionen gibt das gemeinsame Merkblatt des Konsiliarlabors für Hantaviren an der Charité in Berlin, RKI und weiterer Einrichtungen: Wie vermeide ich Hantavirusinfektionen.

Meldepflicht

• Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an virusbedingtem hämorrhagischen Fieber sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG der direkte oder indirekte Nachweis von Hantaviren, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.²
  • Die Meldungen müssen dem Gesundheitsamt spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis vorliegen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 2–4 Wochen.²
• Ein großer Teil der Hantavirus-Infektionen verläuft asymptomatisch bzw. mit unspezifischen Symptomen.²
• Der typische Verlauf des HFRS ist meist 5-phasig:⁷
  • febrile Phase (3–5 Tage)
  • hypotensive Phase (< 2 Tage)
  • oligurische Phase (3–5 Tage)
  • polyurische Phase (7–10 Tage)
  • Rekonvaleszenz (Monate)
• Bei der milder verlaufenden Nephropathia epidemica zeigt sich meist eine 2-phasige grippeähnliche Krankheit.²
  • Häufige Symptome sind Fieber, kolikartige, oft einseitige Flankenschmerzen, Übelkeit und Diarrhö, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit, oft mit Sehstörungen (Myopie, Fotophobie) und konjunktivalen Einblutungen.
  • Eine Nierenfunktionsstörung tritt im Mittel nach 7 Tagen auf.

Komplikationen

• Ein großer Teil der erkrankten Personen entwickelt eine vorübergehend verminderte Nierenfunktion (86 % der Patient*innen).¹
• In den ersten Krankheitswochen ist das Risiko für kardiovaskuläre Ereignissen (TVT/LE, Herzinfarkt) erhöht.^8-9 
• In einigen Fällen lassen sich bei HFRS-Patient*innen auch extrarenale Manifestationen beobachten, z. B. eine Begleit-Hepatitis sowie vereinzelt Myokarditis, Thyreoiditis oder Beteiligung des zentralen Nervensystems.²

Prognose

• Im Allgemeinen gut durch selbstlimitierenden Charakter
• Die Letalität liegt bei Erkrankungen durch Puumalavirus-Infektionen deutlich unter 0,1 %, bei solchen durch Dobrava-Belgrad-Virus-Infektionen (Genotyp Kurkino) bei 0,3–0,9 %.²
• Die Letalität der moderaten bis schweren Formen des HFRS durch andere Hantavirus-Subtypen beträgt 5–15 %.⁷
• Für Puumala- und Dobrava-Belgrad-Subtypen sind keine renalen Folgeschäden bekannt.⁶
• In einer prospektiven Studie wurde bei einer Kontrolluntersuchung ca. 1,5 Jahre nach Diagnosestellung bei ca. 23 % aller Patient*innen eine bleibende Hypertonie beobachtet.¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Nephropathia epidemica