Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf diesen Referenzen.^1-4
• Siehe auch den Artikel Anämie bei Kindern.

Definition

WHO-Definition der Anämie

• Hb unter 13,0 g/dl (8,1 mmol/l) bei erwachsenen Männern und männlichen Jugendlichen > 15 Jahre
• Hb unter 12,0 g/dl (7,5 mmol/l) bei 12- bis 14-Jährigen, bei erwachsenen Frauen und weiblichen Jugendlichen > 15 Jahre
• Hb unter 11,0 g/dl (6,8 mmol/l) bei Schwangeren

Normalwerte

• Frauen im reproduktionsfähigen Alter: Hb 11,7–15,3 g/dl (7,3–9,5 mmol/l)
• Männer und postmenopausale Frauen: Hb 13,4–17,0 g/dl (8,3–10,6 mmol/l)

Grad der Anämie

• Hochgradige Anämie: Hb < 8 g/dl (< 5 mmol/l)
• Mittelgradige Anämie: Hb 8–10 g/dl (5–6,2 mmol/l)
• Geringgradige Anämie: Hb zwischen 10 g/dl (6,2 mmol/l) und dem unteren Wert des Normalbereichs

Klassifizierung nach Ätiologie

• Mögliche Pathomechanismen
  • Blutverlust
  • verstärkter Abbau von Erythrozyten (Hämolyse)
  • gestörte Erythropoese
• Häufig liegt eine Kombination verschiedener Pathomechanismen vor, besonders bei zugrunde liegenden Systemerkrankungen.

Anämie als Folge von Blutverlust

• Akute posthämorrhagische Anämie
  
  • normozytär
  • Eine Retikulozytose kann innerhalb von 6 Stunden nach Blutungsbeginn auftreten.
  • häufige Ursachen:
    • Trauma
    • akute Gastrointestinalblutung
    • Aneurysmaruptur
    • postoperative Blutung.
• Chronischer, langsamer Blutverlust
  • Führt zu einer Eisenmangelanämie (mikrozytär).
  • häufige Ursachen:
    • starke Menstruationsblutung
    • chronische Gastrointestinalblutung (z. B. Ulkus, Ösophagusvarizen, Tumor)
    • Hämorrhoiden
    • gerinnungshemmende Medikamente (z. B. Acetylsalicylsäure, andere Thrombozytenfunktionshemmer, Antikoagulanzien)
    • Hiatushernie
    • Divertikulose
    • onkologische Erkrankungen
    • chronisch entzündliche Darmerkrankung.

Chronische systemische Erkrankung

• Mangel an Substraten für die Erythropoese
  • Eisenmangelanämie
  • Vitamin-B12-Mangel
  • Folsäuremangel
  • Mangelernährung oder Malabsorption: Anämie als Folge eines Proteinmangels, oft auch begleitender B12- und/oder Folsäuremangel
• Anämie bei chronischen Erkrankungen (ACD)
  • meist milde hyperproliferative normozytische Anämie, bei gleichzeitigem Eisenmangel auch mikrozytisch
  • Entsteht durch chronische Entzündung (Zytokinkaskade und Hochregulation von Hepcidin).
  • häufige Ursachen:
    • Infektion
    • onkologische Erkrankung
    • Autoimmunreaktion
    • Zerstörung von Gewebe, z. B. durch Trauma oder große OP.
• Anämie durch Nierenversagen
  • normo- oder mikrozytisch
• Anämie durch chronische Lebererkrankung
  • leichte bis mittelschwere makrozytische Anämie ohne Megaloblasten
• Anämie durch Hypothyreose
  • milde normozytische Anämie
• Anämie bei Herzinsuffizienz
  • bei etwa 1/3 aller Herzinsuffizienzkranken
  • mögliche Ursachen:
    • ACD
    • Eisenmangelanämie
    • Hämodilution
    • Medikamente.
• Anämie bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung
  • meist Kombination von ACD und Eisenmangelanämie
• Anämie bei primärem Hypogonadismus
  • Bei älteren Männern führt der Testosteronmangel zu einer Herunterregulation der Hämatopoese und der Bioverfügbarkeit von Eisen.
• Tumorerkrankung

Knochenmarkerkrankungen

• Myelodysplastisches Syndrom
• Leukämien
• Infiltration durch einen soliden Tumor oder dessen Metastasen
• Aplastische Anämie und isoliert aplastische Anämie (Pure Red Cell Aplasia)

Toxin- oder Strahlenexposition

• Medikamente
  • hämolytisch, z. B.:
    • Penicillin
    • Methyldopa
    • Levodopa
    • Chinidine
    • Cephalosporine
    • Diclofenac.
  • Interferenz mit DNA-Synthese:
    • Purinanaloga, z. B. 6-Mercaptopurin, Aciclovir
    • Pyrimidinanaloga, z. B. 5-FU, Zidovudin
    • (andere) Zytostatika.
  • Interferenz mit DNA-Synthese-Kofaktoren, z. B.:
    • Methotrexat
    • Trimethoprim
    • Phenytoin
    • Phenobarbital oder Primidon
    • Metformin
    • Colchicin
    • Neomycin (interferiert mit B12-Metabolismus).
  • toxischer Effekt auf hämatopoetische Progenitorzellen, z. B.:
    • manche Antiepileptika, z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Valproat
    • Azathioprin
    • Chloramphenicol
    • Sulfonamide.
  • Isoniazid
    • Procainamid
  • Hemmung der Erythrozytenstimulation und Erythropoetinbildung, z. B.:
    • ACE-Hemmer
    • Angiotensin-II-Antagonisten.
• Ionisierende Strahlung
  • Kann zu einer Panzytopenie führen.
• Blei
• Alkoholkonsumstörung
  • Chronischer Alkoholabusus kann über eine direkte Knochenmarksuppression – auch ohne dass ein Leberschaden oder Vitaminmangel vorliegt – zu einer Anämie führen.
  • Remission der Anämie erst nach Monaten der Abstinenz

Immunreaktion

• Autoimmune hämolytische Anämie (gegen Erythrozyten gerichtete Autoantikörper)
  • meist im Rahmen anderer Autoimmunerkrankungen, z. B.:
    • systemischer Lupus Erythematodes (SLE)
    • rheumatoide Arthritis
    • systemische Sklerose (Sklerodermie)
  • häufig auch bei lymphoproliferativer Erkrankung, z. B.:
    • Non-Hodgkin-Lymphom
    • chronisch lymphatische Leukämie (CLL)
• Alloimmune hämolytische Anämie
  • z. B. als Transfusionsreaktion bei AB0-Inkompatibilität

Infektionen

• Hämolytische Anämie, z. B. durch:
  • Infektion mit CMV, EBV, HBV, HCV, HAV
  • Malaria
  • Atemwegsinfektion
  • Gastroenteritis
  • primäre atypische Pneumonie
  • Mumps.
• Isoliert aplastische Anämie (Pure Red Cell Aplasia), z. B. durch:
  • Infektion mit Parvovirus B19, EBV, HBV, HCV, HAV
  • Malaria
  • Atemwegsinfektion
  • Gastroenteritis
  • primäre atypische Pneumonie
  • Mumps.
• Anämie gemischter Ätiologie, z. B. bei:
  • Leishmaniose (Kombination von Hämolyse, Knochenmarksuppression und Blutverlust).

Hereditäre Erkrankungen

• Thalassämie
• Sichelzellkrankheit
• Hereditäre Sphärozytose (Kugelzellanämie)
• Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel (G6PD-Mangel)
• Kongenitales Knochenmarkversagen (z. B. Fanconi-Anämie)

Vaskuläre Ursachen

• Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)
• Disseminierte intravasale Gerinnung (DIG)
• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
• Hämangiome
• Maligne Hypertonie
• Herzklappenprothese

Disponierende Faktoren

• Fehlernährung und Malabsorption oft in Kombination (meist Eisenmangel)
• Hohes Lebensalter
• Weibliches Geschlecht
• Laktation und Schwangerschaft

Häufigkeit

• Etwa 2 % der in hausärztlichen Praxen Behandelten haben eine Anämie.
  • Somit ist die Anämie die häufigste hausärztlich behandelte hämatologische Störung.
• Eisenmangelanämie ist die häufigste Form der Anämie (bis zu 80 % aller Anämiefälle).
  • Die Anämie bei chronischen Erkrankungen (ACD) ist die zweithäufigste Anämie. Bei älteren Menschen ist der Anteil der ACD besonders hoch.
• Die Prävalenz der Anämie erhöht sich mit dem Alter.
  • 65–69 Jahre: ca. 6 %
  • > 85 Jahre: 13–14 %
• Chronisch Kranke
  • rund 50 % aller stationär behandelten chronisch Kranken

Diagnostische Überlegungen

Aktive oder akute Blutung?

• Ggf. sofort hämodynamische Stabilisierung!
  
  • Zeichen der Hypovolämie
    • Hypotonus
    • Blässe
    • kaltschweißige Haut
    • schwacher Puls
    • Tachykardie
    • Dyspnoe
    • Bewusstseinsstörungen

Langsamer Progress?

• Anämien entwickeln sich in der Regel bei Älteren langsam und manifestieren sich oft als Kurzatmigkeit, Abgeschlagenheit und Verwirrtheit; möglicherweise zusammen mit einer fortschreitenden Herzerkrankung.

Kann eine Anämie auf anderen Erkrankungen beruhen?

• Siehe Abschnitt Klassifizierung nach Ätiologie.

Konsultationsgrund

• Anämiekranke werden aufgrund der folgenden Beschwerden vorstellig:
  • Müdigkeit (38 %)
  • Schwindelgefühl (14 %)
  • Dyspnoe (3 %)
  • unspezifische Symptome (37 %).

ICPC-2

• B04 Blutsymptomatik/Beschwerden

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2022⁵
  • D50-D53 Alimentäre Anämien
  • D55-D59 Hämolytische Anämien
  • D60-D64 Aplastische und sonstige Anämien

Differenzialdiagnosen

• Siehe Abschnitt Klassifizierung nach Ätiologie.

Differenzialdiagnostik nach Morphologie

Mikrozytäre Anämie (MCV < 80 fl)

• Niedriges Eisen und Ferritin bei hoher Eisenbindungskapazität (löslicher Transferrinrezeptor [sTfR] erhöht): Eisenmangelanämie
• Mentzer-Index (MCV/Erythrozytenzahl) < 13: Thalassämie
• Eisen und Ferritin niedrig oder normal hoch bei niedriger Eisenbindungskapazität (sTfR niedrig):
  • Weist auf Anämie als Folge einer chronischen Erkrankung mit Eisenmangelanämie hin.

Makrozytäre Anämie (MCV > 100 fl)

• Megaloblastär (Megalozyten und segmentierte Neutrophile im Blutausstrich)
  • Vitamin-B12-Mangel?
  • Folsäuremangel?
  • Toxinexposition?
• Nicht-megaloblastär
  • Alkoholkonsumstörung?
  • Myelodysplastisches Syndrom?
  • Lebererkrankung?
  • Kongenitales Knochenmarkversagen?

Normozytäre Anämie (MCV 80–100 fl)

• Hypoproliferativ (Retikulozyten < 2 %)
  • Leukämie?
  • Aplastische Anämie?
  • Isoliert aplastische Anämie (Pure Red Cell Aplasia)?
  • Knochenmarkversagen anderer Ursache?
• Hyperproliferativ (Retikulozyten > 2 %):
  • Blutung?
  • Hämolytische Anämie?

Anamnese

Typische Symptome

• Müdigkeit, Schwindel, verminderte körperlich Leistungsfähigkeit, Palpitationen, Dyspnoe, Thoraxschmerzen bei Anstrengung
• In seltenen Fällen Schluckbeschwerden, Plummer-Vinson-Syndrom (mit Mundwinkelrhagaden, Zungenbrennen)
• Bei B12-Mangel evtl. neurologische oder psychische Auffälligkeiten

Akuter oder chronischer Blutverlust

• Akuter Blutverlust? Teerstuhl, Blutbeimengungen im Stuhl, Blut im Urin oder andere bekannte Blutungen?
• Starke Menstruationsblutungen? IUP (Spirale)? Blutspenden?

Lebensstilfaktoren

• Alkohol?
• Ernährung?

Iatrogen?

• Siehe Abschnitt Toxin- oder Strahlenexposition.
• Operationen, z. B. Magen- oder Darmresektion, perioperativer Blutverlust?

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Anämiesymptome wie Blässe, Müdigkeit, Tachykardie, Tachypnoe
• Nur bei schwerem Eisenmangel: glatte Zunge, spröde Nägel, Cheilitis (Lippenentzündung)
• Kleinwuchs bei chronischer Anämie
• Petechien und Hämatome bei Gerinnungsstörung
• Bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP) evtl. neurologische Symptomatik, Fieber, Nierenversagen und Thrombozytopenie
• Bei gleichzeitig bestehendem Folsäuremangel evtl. ungleichmäßige Hautpigmentierung und gastrointestinale Beschwerden

Hämolysezeichen?

• Bei schwerer, akut verlaufender Hämolyse:
  • Fieber
  • Schüttelfrost
  • Kopfschmerzen
  • Rücken- und Bauchschmerzen
  • Hämoglobinurie
• Weitere Hämolysezeichen
  • Ikterus, evtl. Gallensteine
  • Splenomegalie

Magen-Darm

• Palpation und ggf. Sonografie des Abdomens
  • evtl. Tumoren
  • Ulkuskrankheit oder Gastritis können zu Blutverlust führen.
• Evtl. rektal-digitale Untersuchung

Teleangiektasien

• Evtl. Hinweis auf Morbus Osler oder Alkoholkonsumstörung
  • blutende Ösophagusvarizen bei chronischer Lebererkrankung, z. B. infolge einer Alkoholkonsumstörung

Ergänzende Untersuchungen

Blutuntersuchungen

• Kleines Blutbild (Hb, Hkt, MCV, MCH)
• Ggf. Blutausstrich
• Ferritin, ggf. Eisen
  • Akute Erkrankungen und Entzündungen können zu einer Erhöhung des Ferritins (50–100 µg/l [105–211 pmol/l]) führen, sodass ein zu niedriger Wert maskiert wird.
• Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR)
• Ggf. BSG, CRP, Differenzialblutbild, Quick, PTT
• Ggf. Untersuchung auf Blut im Stuhl

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Unklare Anämieursache
• Verdacht auf eine maligne Erkrankung

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Bluttransfusion

• Siehe Tabelle Eisenmangelanämie, Empfehlungen zur Erythrozytentransfusion.⁶

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Blutarmut (Anämie)

Illustrationen

Eisenmangelanämie: mikrozytäre, hypochrome Erythrozyten im Blutausstrich

Makrozytäre Anämie, Blutausstrich

Krankheitszeichen auf dunkler Haut

• Mind the Gap: besonders das Bild Conjuctival pallor