Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Fehlgeburt (oder Spontanabort) ist laut WHO ein Verlust einer Schwangerschaft von Beginn der Zeugung bis zur 24. Schwangerschaftswoche (SSW).¹
• Bis zur 12. Woche spricht man von einem Frühabort, danach vom Spätabort.
• Weitere Termini²
  • drohender Abort (Abortus imminens)
  • in Gang befindlicher Abort (Abortus incipiens)
  • unvollständiger Abort (Abortus incompletus)
  • verhaltener Abort (Missed Abortion)
  • septischer Abort
  • habitueller Abort (rezidivierender Abort)
  • Abortivei (Windei, Windmole)
  • vollständiger Abort (Abortus completus)

Häufigkeit

• Bei rund 20 % aller Schwangeren treten Blutungen vor der 20. SSW auf; ein Spontanabort kommt in rund 10 % aller ärztlich registrierten Schwangerschaften vor.^3-4
• Viele Spontanaborte werden gar nicht als solche eingestuft, sondern als verspätete Menstruationsblutung.
• Bis zu 5 % aller Schwangeren erleben mehr als einen Spontanabort, die Wahrscheinlichkleit steigt mit dem Alter der Mutter und der Anzahl der vorhergegangenen Aborte.¹ 

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursachen dafür, dass eine Schwangerschaft vor der 24. Woche endet, sind sehr vielfältig, häufig lässt sich die genaue Ursache auch nicht ermitteln, in den meisten Fällen ist eine genauere Diagnostik auch eher bei einem rezidivierendem Abort sinnvoll.

Genetische Ursachen

• Die häufigste Ursache sind embryonale/fetale Chromosomenaberrationen, die vor allem im 1. Trimenon auftreten.⁵
  • Das Risiko von Chromosemenaberrationen steigt mit dem Alter der Eltern.

Angeborene oder erworbene Fehlbildungen 

• Uterine Fehlbildungen (z. B. Uterus subseptus) können zu einer veränderten Vaskularisation der Plazenta und somit zum verfrühten Ende einer Schwangerschaft führen.
• Ebenso können erworbene Fehlbildungen wie Adhäsionen im Uterus, Myome oder Polypen ein Hindernis für eine einwandfreie Implantation sein.

Lebensstil und individuelles Gesundheitsverhalten

• Erhöhtes Risiko eines Spontanabortes bei:
  • starkem Koffeinkonsum⁶
  • hohem Alkohol- und Nikotinkonsum¹
  • Nachtschichten⁷
  • Adipositas.⁸
• Inwiefern Luftverschmutzung eine ursächliche Rolle bei Spontanaborten spielt, ist noch nicht abschließend geklärt.⁹

Mikrobiologische Faktoren

• Bakterielle Vaginose durch Mangel an Milchsäurebakterien und daraus folgend Zunahme an vaginalen Bakterien (Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species u. a.)⁸
• Die Auswirkungen von Infektionen in der Frühschwangerschaft sind noch nicht genau bekannt, Infektionen können zu einer fehlerhaften Implantation oder durch Übertragung der infektion auf den Fetus zu einem frühzeitigen Ende der Schwangerschaft führen.⁸
• Ein erhöhtes Risiko für einen Spontanabort besteht bei:
• Brucellose
• Chlamydien-Infektion
• Q-Fieber
• Mycoplasmen- Infektion
• Gonorrhö
• Syphilis
• HIV-Infektion
• Herpes-Infektion
• HPV-Infektion
• Dengue-Fieber
• Chikungunya-Fieber
• Trichomonaden
• Röteln
• Malaria
• Toxoplasmose.

Endokrine Faktoren

• Schilddrüsenerkrankungen sind mit einer erhöhten Häufigkeit für Spontanaborte assoziert, das gilt sowohl für Hyperthyreose als auch Hypothyreose mit oder ohne Autoimmunantikörper.
  • Siehe auch Hypothyreose in der Schwangerschaft.
• Ein polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) mit metabolischem Syndrom, Hyperandrogenismus, Hyperinsulinismus oder Insulinresistenz, Hyperlipidämie und Übergewicht und Typ-2-Diabetes können die Ursache eines frühen Schwangerschaftsverlusts sein.

Immunologische Faktoren

• Insbesondere das Antiphospholipid-Syndrom ist mit einer erhöhten Rate an Frühaborten assoziiert, aber auch andere Koagulationsstörungen wie z. B. die Thrombophilie kommen als Ursache infrage.

Prädisponierende Faktoren

• Intrauterinpessar (Spirale, IUD)
• Mehrlingsschwangerschaft
• Vorangegangener Spontanabort¹⁰
• Psychische Belastung
• Hoher Alkohol- und Nikotinkonsum
• Starkes Unter- oder Übergewicht
• Hoher Koffeinkonsum (> 8–10 Tassen täglich)⁶
• NSAR¹¹
• Nachtschichtarbeit⁷

ICPC-2

• W82 Spontanabort

ICD-10

• O03 Spontanabort
  • O03.0 Spontanabort: Inkomplett, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
  • O03.1 Spontanabort: Inkomplett, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
  • O03.2 Spontanabort: Inkomplett, kompliziert durch Embolie
  • O03.3 Spontanabort: Inkomplett, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
  • O03.4 Spontanabort: Inkomplett, ohne Komplikation
  • O03.5 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Infektion des Genitaltraktes und des Beckens
  • O03.6 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Spätblutung oder verstärkte Blutung
  • O03.7 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, kompliziert durch Embolie
  • O03.8 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, mit sonstigen und nicht näher bezeichneten Komplikationen
  • O03.9 Spontanabort: Komplett oder nicht näher bezeichnet, ohne Komplikation
• O20.0 Drohender Abort

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Viele Spontanaborte gehen von der Patientin unbemerkt vonstatten, die Blutung wird als verspätete Menstruationsblutung angesehen.
• Bei jeder Schwangeren muss bei Unterleibsschmerzen und/oder vaginaler Blutung an einen Spontanabort gedacht werden.
• Die Diagnostik durch eine gynäkologischen Praxis oder Klinik per Ultraschall und Beta-HCG-Bestimmung dient zur Abgrenzung eines vollständigen Aborts, einer Extrauteringravidität, einer Molenschwangerschaft oder einer lebensfähigen Schwangerschaft mit Komplikationen.

Differenzialdiagnosen

• Vitale intrauterine Schwangerschaft
• Unklare Schwangerschaftsanlage, (Pregnancy of Unknown Location, PUL)
• Extrauteringravidität
• Blasenmole
• Appendizitis
• Pyelonephritis
• Pankreatitis
• Dysfunktionelle uterine Blutungen

Anamnese

• Amenorrhö
• Bestätigte Schwangerschaft
• Vaginale Blutung
• Fruchtwasserabgang
• Unterleibsschmerzen

Klinische Untersuchung

• Wichtig ist eine erste Einschätzung bezüglich:
  • Allgemeinzustand
  • Schockzeichen (Puls, Blutdruck etc.)
  • Temperatur
  • Hautfarbe (blass, ikterisch, zyanotisch).
• Gespannte Bauchdecken mit Abwehrspannung deuten auf eine Peritonitis hin.

Ergänzende Untersuchungen durch Gynäkolog*in 

Gynäkologische Untersuchung

• Ein vorzeitig geöffneter Muttermund weist auf einen nicht mehr aufzuhaltenden Abort hin.

Ultraschall

• Intakte Schwangerschaft¹²
  • intrauteriner Dottersack 
  • intrauteriner Embryo ab 6. Woche nach der letzten Menstruation
  • Herzaktivität ab 6.–7. Woche
  • Scheitel-Steiß-Länge dem vermuteten Gestationsalter entsprechend
• Verdacht auf nicht intakte Schwangerschaft und drohenden Abort¹³
  • Fehlen der intrauterinen Implantation eines Embryos
  • fetale Bradykardie¹⁴
  • keine Herzaktivität ab einer Scheitel-Steiß-Länge von 7 cm
    • Zur Diagnosesicherung sollte der Ultraschall ggf. nach einigen Tagen wiederholt werden.
• Sichere Zeichen einer nicht-intakten Schwangerschaft
  • Ein pulsierender fetaler Herzschlag außerhalb des Uterus deutet auf eine Extrauteringravidität hin.
  • Für eine Blasenmole spricht ein vergrößerter Uterus mit zystischen Strukturen ohne Fetalanlage.¹⁵

Beta-hCG

• Wiederholte Messungen
• Eine Verdoppelung der Beta-hCG-Konzentration innerhalb von 48 Stunden wird häufig als Anzeichen eines lebenden intrauterinen Embryos interpretiert.¹⁶
• Ein Absinken des Wertes deutet auf eine drohende Fehlgeburt hin.
• Bei einer Blasenmole sind die Beta-hCG-Werte im Serum bzw. Urin meist deutlich erhöht.¹⁵

Serum-Progesteron

• Werte unter 19,1 nmol/l (6ng/ml) schließen eine intakte Schwangerschaft aus.¹²

 Indikationen zur Überweisung

• Jede Schwangere mit Unterleibsschmerzen und/oder vaginaler Blutung sollte gynäkologisch abgeklärt werden, je nach klinischem Zustand der Patientin sollte ggf. eine Krankenhauseinweisung erfolgen.
• Dies gilt auch für Patientinnen mit entsprechenden Symptomen, deren Schwangerschaft bislang noch nicht bekannt war.

Therapie

Therapieziele

• Wenn möglich, sollte eine organerhaltenden Therapie angestrebt werden, um weitere unkomplizierte Schwangerschaften zu ermöglichen.

Allgemeines zur Therapie

• Bei allen Rhesus-negativen Patientinnen: Anti-D-Prophylaxe

Abwartende, operative oder medikamentöse Behandlung?

• Die Auswahl der Therapie ist abhängig von den erhobenen Parametern, dem Ausmaß der Blutung und dem Allgemeinzustand der Patientin.
• Manchmal ist eine Kombination verschiedener Verfahren sinnvoll.

Abwartende Beobachtung 

• Bei leichten Blutungen und sonografisch intakter Schwangerschaft liegt die Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt bei ca. 11 %, eine Kontrolle ist nach 10 Tagen sinnvoll.
  • Bettruhe scheint nicht unbedingt notwendig zu sein.¹⁷
• Bei unvollständigem Abort ist ein Abwarten des Spontanverlaufs auch möglich, wenn es der Patientin gut geht, keine Infektzeichen bestehen und die Patientin dies wünscht.
  • Bei mehr als 90 % der Patientinnen ist nach 4 Wochen der Prozess vollendet, eine sonografische Kontrolle und Kontrolle der Beta-hCG-Konzentration sollte erfolgen.¹²
  • Ein Wechsel auf eine andere Therapieoption ist jederzeit möglich.

Medikamentöse Behandlung

• Entscheidet sich die Patientin für ein medikamentöses Vorgehen, so sollte ein sequentielles Vorgehen mit der Gabe von 200 mg Mifepriston gefolgt von der vaginalen Applikation von 800 µg Misoprostol gewählt werden.¹⁸
• Der Erfolg stellt sich nach 2–3 Tagen ein, die Versagerquote beträgt 2–5 %.
• Kontraindikationen sind schwere Anämie, Gerinnungsstörungen oder eine Infektion.⁴
• Nebenwirkungen sind Übelkeit, Durchfall und Erbrechen.¹⁹
  
  

Operative Behandlung

• Nach der 9. SSW sind die Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung meist höher und die Akzeptanz der Patientinnen für die medikamentöse Behandlung geringer, sodass eher ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden sollte.¹⁸
• Eine Aspirationskürettage oder Abrasio uteri sollte erfolgen bei: 
  • erfolgloser abwartender oder medikamentösen Behandlung
  • Infektionen.
• Ziel der Therapie der Blasenmole ist die vollständige Entleerung von Trophoblastmaterial aus dem Cavum uteri.¹⁵
• Aufgrund des aufgelockerten Uterus besteht eine erhöhte Perforations- und Blutungsgefahr.
• Bei lebensbedrohlichen Blutungen kann eine Hysterektomie notwendig sein.

Psychologische Betreuung 

• In vielen Fällen kann ein Angebot für psychologisch, psychosomatische oder psychotherapeutische Verfahren hilfreich für die Betroffenen und ihre Partner*innen sein, insbesondere eine Angstsymptomatik in Folgeschwangerschaften gilt es behutsam aufzufangen.
• Ein Mangel an sozialer Unterstützung ist eine wesentliche Risikogröße für eine akute und anhaltende depressive Reaktion nach einer Fehlgeburt.²⁰

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei rund 20 % aller Schwangeren kommt es im 1. Trimenon zu einer vaginalen Blutung.
• 25–50 % aller drohenden Aborte (ohne weitere Diagnostik) enden in einem Abort, bei Nachweis einer intakten Schwangerschaft liegt die Rate bei 11 %.

Komplikationen

• Unkontrollierte Blutung und Anämie
• Disseminierte intravaskuläre Koagulation durch retinierte Fetusreste
• Sepsis

Prognose

• Bei einem drohenden Abort beträgt die Wahrscheinlichkeit eines Fortbestands der Schwangerschaft knapp unter 90 %, sofern ein lebender Fetus nachgewiesen wird.¹²
• Für die spätere Fertilität scheint es keine Rolle zu spielen, ob abwartend, medikamentös oder operativ behandelt wird.²¹
• Eine zeitliche Begrenzung bezüglich Folgeschwangerschaften scheint nicht notwendig zu sein.²²
• Die Prognose für spätere Schwangerschaften ist gut.
• Es scheint eine Korrelation zwischen Spontanaborten und frühzeitiger Mortalität, insbesondere durch kardiovaskuläre Erkrankungen zu geben.²³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Fehlgeburt (Abort)