Allgemeine Informationen

Definition

• Von einer Totgeburt spricht man, wenn der Fetus mit einem Gewicht von mehr als 500 g tot geboren wird.¹
• Eine Lebendgeburt liegt – unabhängig vom Geburtsgewicht – vor, wenn beim Kind postpartal das Herz geschlagen, die Nabelschnur pulsiert oder die Atmung eingesetzt hat.
• Der Verlust eines Fetus gilt als Abort, wenn keines der Merkmale einer Lebendgeburt vorliegt und das Geburtsgewicht weniger als 500 g beträgt.
• Der Verlust eines Fetus im 2. Trimester, d. h. zwischen der 13. und 27. Schwangerschaftswoche, ist selten.²

Häufigkeit

• In Deutschland kommen auf 1.000 Geburten 2,4 Totgeburten.
• Insgesamt enden 10–20 % der nachgewiesenen Schwangerschaften und 30–40 % der Konzeptionen in einem Verlust des Embryos bzw. Fetus (Aborte und Totgeburten).³
• Etwa 1,5 % der Schwangerschaften enden vorzeitig zwischen der 13. und 22. SSW. Diese werden als Spätabort bezeichnet, wenn keine Kriterien einer Lebendgeburt vorliegen.
• In 0,3 % der Schwangerschaften kommt es zumeist zwischen der 22. und 36. SSW zu einer Totgeburt.
• Ab SSW 36 ist ein gradueller, leichter Anstieg bei der Inzidenz zu verzeichnen.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Das Ausmachen der Ursache gestaltet sich im Einzelfall meist schwierig.
• Am häufigsten liegt eine Plazentainsuffizienz und eine Wachstumshemmung des Kindes vor.⁴
• Weitere wichtige Ursachen sind chromosomale und fetale strukturelle Anomalien.
• Insgesamt bleibt die Ursache des Fetusverlusts vermutlich in 20–30 % der Fälle ungeklärt.⁵
• In vielen Fällen liegt die Ursache wahrscheinlich in einer Kombination mehrerer Faktoren.

Ursachen des intrauterinen Fruchttods

Chromosomenanomalien

• Etwa 1/4 der Fehl- und Totgeburten im 2. Trimester und gut 10 % im 3. Trimester sind auf chromosomale Anomalien zurückzuführen.
• Die nachgewiesenen Chromosomenanomalien sind auch bei Lebendgeburten zu finden: Zu den häufigsten zählen die Trisomie 13, 18 und 21, das Turner-Syndrom und Polysomien der Geschlechtschromosomen.

Fetale und maternale anatomische Faktoren

• Größere uterine Anomalien⁶
• Der Nutzen einer chirurgischen Korrektur derartiger Anomalien ist umstritten, bei größeren Defekten stellt sie jedoch die einzige mögliche Therapie dar. Als Beispiel ist eine hysteroskopische Resektion bei einem Uterus bicornis (Uterusseptum) zu nennen.^7-8
• Myome
  • Der Nutzen einer chirurgischen Entfernung von Myomen während der Schwangerschaft ist nicht sicher belegt.
• Zervixinsuffizienz
  • Diese steht mit Fehl- und Totgeburten im 2. und 3. Trimester in Zusammenhang.
  • Die Literatur bietet bisher keine ausreichende Grundlage, um im Falle des Ultraschallnachweises einer verkürzten Zervix eine Cerclage zu empfehlen (Ia).^9-11
  • Besser ist die Dokumentationslage bei Frauen mit vorausgegangenen Frühgeburten: Hier kann die Schwangerschaft durch eine zervikale Cerclage wahrscheinlich verlängert werden.

Thrombophilie

• Der erstmalige Verlust eines Fetus nach 20–24 Schwangerschaftswochen kann mit einer Faktor-V-Leiden-Mutation, einem Protein-S-Mangel und einer Prothrombinmutation G20210A in Zusammenhang stehen.¹²
• Phospholipid-Antikörper
  • Eine besondere Rolle spielen Lupus-Antikoagulanzien und Cardiolipin-Antikörper bei Frauen mit einem systemischen Lupus erythematodes.
  • Die Antikörper verursachen eine Thrombose in der Plazenta.¹³
• Untersuchung auf Thrombophilie
  • Diese wird bei Frauen empfohlen, bei denen es nach der 20. Schwangerschaftswoche zu einem Verlust des Fetus gekommen ist.
• Therapie der Thrombophilie
  • Diese wird nach dem vorzeitigen Ende der Schwangerschaft eingeleitet.
  • Die Therapie bei ursächlichen Antiphospholipid-Antikörpern besteht in einer Kombinationstherapie mit Heparin und Salicylat. Dadurch kann das Risiko einer späteren Fehl- oder Totgeburt halbiert werden (Ia).¹⁴
  • Zwar kommt Heparin häufig zum Einsatz, es liegen jedoch keine Studien vor, die seine Wirksamkeit bei jeglicher Thrombophilie belegen.¹⁵

Infektion

• Infektionen kommen bei 10–25 % der Fehl- und Totgeburten als mitwirkender Faktor vor.
• Welche Rolle Infektionen hierbei spielen, ist jedoch nicht sicher.¹⁶
• Die bakterielle Vaginose wird mit Fehl- und Totgeburten in Verbindung gebracht.¹⁷
• Es liegen relativ wenige Belege für die Wirksamkeit einer Therapie vor, durch die Impfung gegen Rubella und die Behandlung einer bakteriellen Vaginose scheinen Frühgeburten bei Frauen, bei denen es bereits früher zu Frühgeburten gekommen ist, jedoch verhindert werden zu können.¹⁸
• Parvovirus-Infektionen sind die häufigste virale Ursache eines Fetaltods in der Schwangerschaft.¹⁹

Sonstige mögliche Ursachen oder prädisponierende Faktoren

• Schwangerschaft mit Wachstumshemmung
• Plazentabezogene Probleme wie Hämatome, eine im Uterus verbliebene Spirale, eine Plazentaablösung oder eine Placenta praevia
• Schwere akute Krankheit
• Intrahepatische Cholestase
• Chronische Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie oder kardiovaskuläre Erkrankungen
• Adipositas, BMI > 30²⁰
• Hohes Alter der Mutter (> 35–40 Jahre)
• Rauchen, Trinken von Alkohol oder Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft
• Eine Totgeburt in der ersten Schwangerschaft ist mit einem um das Vier- bis Fünffache erhöhten Risiko einer Totgeburt in einer Folgeschwangerschaft verbunden, das absolute Risiko liegt jedoch bei nur etwa 2 %.²¹

ICPC-2

• W91 Unkompl. Entbindung, Totgeburt

ICD-10

• P95 Fetaltod nicht näher bezeichneter Ursache

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Fehlende Herztöne im CTG
• Die Diagnose wird per Ultraschall gestellt und sollte möglichst von zwei Ärzten bestätigt werden.

Untersuchungen nach einem Fetaltod

Basisuntersuchungen

• Gründliche klinische Beurteilung, um mögliche prädisponierende Faktoren für eine Fehl- oder Totgeburt zu ermitteln
  • Ereignisse oder Erkrankungen in der Schwangerschaft
  • geburtshilfliche Anamnese
  • Krankheiten in der Familie
  • Infektionskrankheiten, Auslandsreisen
  • Rauchen, Alkoholkonsum, Medikamente
  • Blutdruck
  • Anzeichen einer Thrombose
• Ultraschall
  • zur Bestätigung des Fetaltods erforderlich
  • außerdem Untersuchung der fetalen Anatomie und des Fruchtwassers, ggf. ergänzende Sonderuntersuchungen
• Amniozentese
  • zur mikrobiologischen Untersuchung
  • Material für die Chromosomenanalyse
• Maternale bakteriologische Untersuchungen
  • bakteriologische Untersuchung von Blut, Urin, Zervix und Vagina
  • Beurteilung der bakteriologischen Untersuchungsergebnisse vor dem Hintergrund etwaiger klinischer Anzeichen einer Chorioamnionitis
• Blutuntersuchungen
  • hämatologische Untersuchungen und Gerinnungsstatus (Quick, PTT)
  • Untersuchungen der Leberfunktion einschl. Gallensäure (CHE, Bilirubin, GGT, AP, GOT, GPT)
  • Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff)
  • HbA1c und TSH + FT4
  • serologische Untersuchungen

Andere Untersuchungen

• Pathologische Untersuchung
  • Nach einer Totgeburt wird die Vornahme einer Obduktion empfohlen, um zu versuchen, die Todesursache zu ermitteln. Es können mehrere Ursachen oder prädisponierende Faktoren vorliegen.
  • Eine Untersuchung der Plazenta kann möglicherweise eine Erklärung für die vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft liefern.
  • Nach Möglichkeit sollte eine Chromosomenuntersuchung durchgeführt werden.²²
  • Wünschen die Eltern keine Obduktion, kann eine MRT des Kindes eine Alternative sein.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf einen intrauterinen Fruchttod sollte die Patientin an die nächste Entbindungsstation überwiesen werden.

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Geburtseinleitung
  • Setzt die Wehentätigkeit nicht spontan ein, sollte die Geburt medikamentös eingeleitet werden.
  • Der Patientin und dem Partner sollten – wenn gewünscht – Zeit gegeben werden, um sich mit der Situation zu arrangieren. Nach 2 Tagen sollte die Einleitung jedoch möglichst begonnen werden.
• Sectio caesarea
  • Diese wird oftmals von den betroffenen Patientinnen in der Akutsituation gewünscht, hiervon sollte aber dringend abgeraten werden, da deren Folgen für die Patientin und für mögliche Folgeschwangerschaften (Nidationsstörungen im Bereich der Sectionarbe, Operationsrisiko etc.) nachteilig sind.
  • Insbesondere bei Gerinnungsstörungen ist diese aufgrund des erhöhten Operationsrisikos eher kontraindiziert.
• Abstillen
  • Innerhalb der ersten 24 Stunden postpartal muss jede Patientin (> 16 SSW) primär abgestillt werden.
  • 1 x 2 Tabletten Cabergolin 0,5 mg oral
• Betreuung
  • Ein würdevoller Umgang ist wichtig. Daher sollte vom „Gebären“, nicht vom „Ausstoßen“ gesprochen werden.
  • Das tote Kind sollte angezogen werden und die Eltern immer wieder ermuntert werden, es zu sehen und im Arm zu halten und dem Kind einen Namen zu geben. Das tote Kind sollte anschließend gekühlt werden, damit die Eltern bis zu der Abholung immer noch die Geegenheit haben, es zu sehen, um sich zu verabschieden.
  • Auch sollten Möglichkeiten zur Erinnerung angeboten werden. Hierzu dienen Namensbändchen, Hand- oder Fußabdrücke, eine Haarlocke oder ein Foto, die Ermutigung einen Abschiedsbrief zu schreiben.
  • Eine Taufe ist nicht möglich, wohl aber eine Segnung.
  • Informationen über weitere Betreuungsangebote (professionelle Hilfe, Selbsthilfegruppe) sollten bereitgehalten werden.
• Bestattung
  • Eine Totgeburt ist bestattungspflichtig.
  • Entsprechend muss ein Totenschein ausgefüllt werden. Die Meldung an das zuständige Standesamt muss am folgenden Werktag erfolgen.
  • Auch Fehlgeburten können auf Wunsch der Eltern bestattet werden, anstelle des Totenscheins wird in diesem Fall eine Unbedenklichkeitsbescheinigung ausgestellt.
• Präventive Maßnahmen
  • Es ist eine sorgfältige Kontrolle chronischer Erkrankungen wie Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen oder Hypertonie zu gewährleisten.
  • Es ist für eine ausreichende Aufnahme von Folsäure zu sorgen, um das Risiko von Neuralrohrdefekten zu verringern.
  • Es sollte vor den Auswirkungen des Rauchens, des Alkoholkonsums und des Substanzmissbrauchs gewarnt werden, auch wenn unklar ist, welche Rolle diese Faktoren bei Fehl- und Totgeburten spielen.
  • Es ist auf evtl. Anzeichen von Misshandlungen in der Partnerschaft zu achten.
  • Ggf. sollten genetische Tests und eine entsprechende Beratung in Betracht gezogen werden.
• Psychotherapie
  • Die Ärzte und das Pflegepersonal spielen bei der Betreuung der Patientin und ihrer Familie in der Trauerphase und auch im Rahmen der Unterstützung in einer etwaigen Folgeschwangerschaft eine wichtige Rolle.²³
  • Es gibt keine Belege dafür, dass bestimmte Maßnahmen oder ein besonderer Betreuungsplan einen zusätzlichen Nutzen bringen.

Verlauf, Komplikationen, Prognose

Prognose

• Spätere Schwangerschaften
  • Das Risiko für eine Totgeburt in späteren Schwangerschaften ist erhöht.
  • Es ergab sicht keinen Nachweis für ein erhöhtes Risiko für eine erneute Totgeburt, Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsverzögerung bei Frauen, die innerhalb von 12 Monaten nach einer Totgeburt erneut schwanger wurden im Vergleich mit Frauen, die erst 24–59 Monate danach schwanger wurden. ²⁴ 
    • Totgeburt 2 %
    • Frühgeburt 18 %
    • intrauterine Wachstumsverzögerung 9 %