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Allgemeine Informationen

Definition

• Intrahepatische (obstetrische) Cholestase im 2. oder 3. Trimenon unbekannter Ursache^1-2
• Führt zu einem Anstieg der Gallensäurespiegel und/oder Leberwerte und bewirkt quälenden Juckreiz ohne Ausschlag bei der Mutter.
• Leicht erhöhtes Risiko für ungünstige neonatale Ereignisse und Mortalität
  • Frühgeburt, intrauteriner Fruchttod, intrazerebrale Blutungen und fetales Atemnotsyndrom beim Kind können die Folge sein.^3-4
  • intrauterine Fruchttode bei Einlingsgraviditäten im Median um 38+0 SSW und bei Geminigraviditäten bereits vor 37+0 SSW⁵
• Ist für die Mutter meist ungefährlich.
• Durch Malabsorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen kann es zu mütterlichem Vit.-K-Mangel kommen.^3-4
• Das Risiko ungünstiger neonataler Ereignisse korreliert mit der Höhe des maternalen Gallensäurespiegels im Blut.³

Häufigkeit

• Inzidenz von 1–2 % der Schwangeren in Mitteleuropa und Nordamerika⁶

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ätiologie ist nicht vollständig geklärt, sowohl genetische, hormonelle als auch Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen.
  • Verschiedene Genmutationen konnten bei Frauen mit intrahepatischer Schwangerschaftcholestase nachgewiesen werden.
  • Auch die Höhe der Schwangerschaftshormonspiegel scheinen eine Rolle bei der Entwicklung der intrahepatischen Schwangerschaftcholestase zu spielen.³

Prädisponierende Faktoren

• Intrahepatischer Gallenstau in der Schwangerschaft rezidiviert in 60–70 % der Fälle in nachfolgenden Schwangerschaften.³
• Ein leicht erhöhtes Risiko ist bei Zwillingsschwangerschaften zu verzeichnen.
• Bestehende oder stattgehabte Hepatitis C
• Alter > 35 Jahre⁴

ICPC-2

• W99 Störung Schwangerschaft/Entbindung, andere

ICD-10

• O26.6 Leberkrankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
  • O66.60 Schwangerschaftscholestase

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Schwangerschaftsjuckreiz ohne Ausschlag, den gesamten Körper betreffend, und Anstieg der Gallensäurespiegel und/oder Lebertransaminasen (GOT, GPT), Gamma-GT und evtl. Bilirubinanstieg im Blut

Differenzialdiagnose

• Schwangerschaftsjuckreiz
  • Ist häufig bei normal verlaufenden Schwangerschaften. Juckreiz der Haut und evtl. makulopapulöser Ausschlag an der Innenseite von Armen und Beinen. Trockene Haut.
• Polymorphe Schwangerschaftsdermatose
  
  • PEP: Polymorfic Eruption of Pregnancy, früher PUPP genannt
  • schwangerschaftsbedingter Juckreiz mit Hautausschlag
• Ausschlag mit Juckreiz
  • Atopie/Exanthem, Psoriasis
• Gallensteine
• Hepatitis A, B oder C
  • ggf. anamnestische Hinweise, Möglichkeit einer Ansteckung
• HELLP-Syndrom
  • niedriger Hämoglobinwert (Hämolyse), Thrombozytopenie und hohe Lebertransaminasewerte
• Akute Fettleber während der Schwangerschaft
  • akute, schwerwiegende Erkrankung mit Leberversagen und häufig Multiorganversagen
• Hyperemesis gravidarum
  • gravierende Schwangerschaftsübelkeit mit Erbrechen

Anamnese

• Juckreiz entwickelt sich in der Regel während des 3. Trimenons, kann jedoch auch bereits im 2. Trimenon auftreten.³
• Der Juckreiz tritt in der Regel generalisiert auf, wobei Handflächen und Fußsohlen besonders betroffen sind.
• Beeinträchtigung durch den Juckreiz v. a. in der Nacht 
• Gelegentlich Entwicklung von Ikterus³
• Gewöhnlich guter Allgemeinzustand
• Ggf. Fettstühle

Klinische Untersuchung

• Schwangere Frau im 2. oder 3. Trimenon, deren Allgemeinzustand in der Regel nicht beeinträchtigt ist.
• Milder Ikterus in 10–15 % der Fälle³
• Kein Hautausschlag, abgesehen von etwaigen Kratzspuren

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Gallensäure im Serum insgesamt
  • Normalbereich 0–6 µmol/l
  • Bei einem Wert > 10 µmol/l wird eine Untersuchung im nüchternen Zustand durchgeführt.
  • Serumgallensäuren über 40 µmol/l gelten hinsichtlich der fetalen Komplikationen als prognostisch ungünstig.^3-4
• Bilirubin
  • häufig leicht erhöht
• GOT, GPT, AP und Gamma-GT
  • GPT ist häufig erhöht, auf das 2- bis 15-Fache des Normwertes.³
  • AP steigt unter normalen Schwangerschaften an und ist daher wenig aussagekräftig.
  • Gamma-GT kann normal oder nur geringfügig erhöht sein, im Gegensatz zu anderen Gallenwegserkrankungen.
  • U. U. ist eine Hepatitis-Serologie indiziert.
• Ggf. Gerinnungsparameter (Quick, INR) zum Ausschluss eines Vitamin- K Mangels
• Gallensäurespiegel, Leberwerte und Gerinnungsparameter sollten nach Diagnosestellung wöchentlich kontrolliert werden.⁷
• Ultraschalluntersuchung der Leber z. A. anderer Lebererkrankungen

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Regelmäßige Beurteilung des fetalen Zustandes durch fetale Bewegungen, Kardiotokografie (CTG) und fetalem Ultraschall durch Gynäkolog*in⁷

Indikation zur Überweisung

• Immer bei V. a. die Erkrankung zur Gynäkologie und Geburtshilfe zur Mitbetreuung 

Therapie

Therapieziele

• Symptome bei der Mutter lindern.
• Einem intrauterinen Fruchttod oder einer Frühgeburt vorbeugen.³
• Die Schwangerschaftsdauer verlängern, bis die Lungenreife des Fetus ausreichend vorangeschritten ist.

Allgemeines zur Therapie

• Die Entbindung stellt die einzige kausale Therapie dar.³
• Die medikamentöse Senkung der Gallensäurespiegel mit Ursodeoxycholsäure wird bei quälendem Juckreiz und deutlich erhöhtem Gallensäurespiegel empfohlen.
• Studien zufolge kann der Juckreiz mittels Ursodeoxycholsäure gemildert und der Gallensäurespiegel/die Leberwerte gesenkt werden, der Benefit wird allerdings als gering betrachtet. Zu möglichen Nebenwirkungen auf den Fetus gibt es keine Evidenz.^8-9

Medikamentöse Therapie

Alternativen

• Colestyramin
  • Gelegentlich wird die Gabe von Colestyramin anstelle von Ursodeoxycholsäure bei leichter Erkrankung empfohlen.⁴
  • Kann zu Malabsorption fettlöslicher Vitamine führen, so einen Vitamin-K-Mangel verschlechtern und eine Vitamin-K-Substitution notwendig machen.⁴
• Antihistaminika
  • bei leichten Formen, Effekt sehr eingeschränkt⁴
• Therapie mit Dexamethason
• zur Förderung der Lungenreife bei drohender Frühgeburt vor der 34. SSW⁴
• Vitamin K-Substitution bei Vitamin K-Mangel

Weitere Behandlungsstrategien

• Regelmäßige Überwachung des Feten
• Einleitung der Geburt⁵
  • Bei vorliegender intrahepatischer Schwangerschaftscholestase sollte ab 37+0 SSW eine Geburtseinleitung empfohlen werden.
  • Zwischen 34+0 SSW bis 36+6 SSW kann eine Beendigung der Schwangerschaft unter individueller Risikoabwägung empfehlenswert sein.
    • Bei einer Gallensäurekonzentration von > 100μmol/l kann eine Geburtseinleitung empfohlen werden.⁵
  • bei fetaler Gefährdung
• Das Kind sollte intramuskulär mit Vitamin K versorgt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen beim Fetus

• Leicht erhöhtes Risiko für:
  • intrauterinen Fruchttod 
  • Frühgeburt (20 -60 %)
  • Atemnotsyndrom des Neugeborenen
  • intrazerebrale Blutungen beim Neugeborenen
  • Mekoniumabgang ins Fruchtwasser
  • fetale Bradykardien.³

Komplikationen bei der Mutter

• Erhöhtes Risiko für postpartale Blutung durch Vitamin-K-Mangel³

Prognose

• Die Höhe der Serumgallensäuren kann als Marker für das Komplikationsrisiko in die therapeutischen Überlegungen miteinbezogen werden.^3-4
• Die Prognose für die Mutter ist günstig, die Krankheit klingt einige Tage nach der Geburt von allein ab.³

Verlaufskontrolle

• Das Risiko für ein Rezidiv bei nachfolgenden Schwangerschaften ist hoch und liegt bei ca 60 %.¹²
• Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva ist erlaubt.
• GOT, GPT und Gallensäuren sollten bis zur Normalisierung der Werte kontrolliert werden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Bei 97–99 % aller Kinder treten keine Folgen der Erkrankung auf, es besteht jedoch ein leicht erhöhtes Risiko für Frühgeburt oder intrauterinen Fruchttod.
• Rezidivrisiko in Folgeschwangerschaften

Patienteninformationen in Deximed

• Intrahepatische Schwangerschaftscholestase