Allgemeine Informationen

Definition

• Ein verstärkter Fluor vaginalis mit veränderter Konsistenz in der Schwangerschaft

Häufigkeit

• Die meisten Schwangeren beobachten in der Schwangerschaft Veränderungen ihres Ausflusses.

Diagnostische Überlegungen

• Der Ausfluss kann auf normale, physiologische Veränderungen oder aber auf Mikroben zurückzuführen sein.

Konsultationsgrund

• Veränderung des Ausflusses in der Schwangerschaft
• Besorgnis bezüglich möglicher Geschlechtskrankheiten oder negativer Auswirkungen auf das Kind

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Infektionen
• Primärer Blasensprung

ICPC-2

• X14 Vaginaler Ausfluss
• W29 Schwangerschaftsbeschw., andere

ICD-10

• O23.9 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektion des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft

Differenzialdiagnosen

Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft

• Aufgrund der erhöhten Vaskularisation kommt es zu einer vermehrten Transsudation der Vaginalschleimhaut. Das Vaginalepithel wächst und wird dicker, und es kommt zu einer vermehrten Abstoßung von Zellen.
• Normal ist ein dicker, weißer Ausfluss ohne Klümpchen.

Vaginale Candida-Infektion in der Schwangerschaft

• Siehe Artikel Vulvovaginalkandidose.
• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Neben der Schwangerschaft selbst ist eine Behandlung mit Antibiotika ein prädisponierender Faktor für die vaginale Kandidose.
• Es kommt zu einem weißen, dickflüssigen Ausfluss mit bröckeliger Konsistenz. Die abgesonderte Menge ist relativ gering.
• Zu den Begleitsymptomen zählen Wundsein, Juckreiz und eine Rötung der Vulva und Scheide. Typischerweise ist ein fleckenartiger weißer Belag zu erkennen.
• Nachweis per Ausstrich ggf. unter Zugabe von 10-prozentiger Kaliumhydroxidlösung
• Bei Unsicherheit ist ein Nachweis mittels Kultivierung möglich.

Bakterielle Vaginose

• Siehe Artikel Bakterielle Vaginose.
• Es liegen eine typische Anamnese und ein typischer klinischer Befund vor.²
  • Das Leitsymptom ist ein verstärkter weißgrauer, unangenehm riechender Ausfluss, manchmal Juckreiz.
  • Bei ca. 50 % der Patientinnen verläuft die Erkrankung asymptomatisch.
  • keine entzündlichen Veränderungen von Vulva und Vagina
• Amsel-Kriterien für eine bakterielle Vaginose (BV)³
  • pH-Wert des Fluors von mehr als 4,5 sowie mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien:
    • milchiger, homogener, hartnäckiger grauweißlicher Ausfluss, evtl. mit Bläschen
    • Fischgeruch bei Zugabe 10-prozentiger Kaliumhydroxidlösung
    • Nachweis von „Clue Cells“ (mit Bakterien überzogene vaginale Epithelzellen, sichtbar bei 40-facher Vergrößerung im Nativpräparat mit Fluor und einem Tropfen Kochsalzlösung)
  • Bei einem pH-Wert von mehr als 4,5 und Erfüllung von 2 der 3 Kriterien handelt es sich mit 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit um eine bakterielle Vaginose.

Herpes genitalis in der Schwangerschaft

• Siehe Artikel Herpes genitalis bei Frauen.
• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Symptome/Befunde 
  • typische Hautschädigungen oder Bläschen an der Vulva
  • ggf. Schmerzen, Abgeschlagenheit, Myalgie, Fieber, inguinale Lymphknotenschwellung
• Es kann sich um einen rezidivierenden Herpes handeln, d. h. um eine Reaktivierung nach einer Primärinfektion vor der Schwangerschaft.
• Herpes genitalis kann jedoch auch als Neuinfektion in der Schwangerschaft auftreten.
  • Bei Primärinfektion können Läsionen im Geburtskanal bei einem infizierten Neugeborenen zu Virämie, Hepatitis und Enzephalitis mit hoher Mortalität führen.

Vaginale Infektion mit Streptokokken der Gruppe B (GBS)

• Siehe Artikel B-Streptokokken in der Schwangerschaft.
• Eine Kolonisierung mit Gruppe-B-Streptokokken während der Schwangerschaft ist die häufigste Ursache für lebensbedrohliche Infektionen bei Neugeborenen.
• Laut Bevölkerungsstudien sind 10–35 % der schwangeren Frauen asymptomatische Trägerinnen von Gruppe-B-Streptokokken in der Scheide oder dem Enddarm.
  • Nur 1 % der Frauen entwickeln Symptome.
• B-Streptokokken können asymptomatische Bakteriurien, Zystitiden, Amnioninfektionssyndrome, Endometritiden und intrauterinen Fruchttod verursachen.
• Eine peripartale Antibiotikaprophylaxe ist unter bestimmten Umständen indiziert.
  • Zu Einzelheiten siehe Artikel B-Streptokokken in der Schwangerschaft.

Trichomoniasis in der Schwangerschaft

• Siehe Artikel Trichomonadenkolpitis (Trichomoniasis vaginalis).
• Weltweit eine der häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen, in Deutschland relativ selten
• Typisch ist reichlich grüngelber, dünnflüssiger, schaumiger Ausfluss.
• Weitere Symptome
  • Pruritus im Intimbereich
  • Dysurie
  • Dyspareunie
• Die Schleimhaut ist gereizt, geschwollen, brennt und kann bluten.
• Nachweis mikroskopisch und mittels PCR⁵

Zervizitis

• Siehe Artikel Akute Zervizitis.
• Sexuell übertragbare Infektion der Zervixschleimhaut
• Verursacht u. a. durch Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen, Herpes-genitalis-Viren, A-Streptokokken oder humane Papillomaviren
• Zu den typischen Symptomen und Befunden zählt ein mukopurulentes oder trübes Vaginalsekret und Blutungsstörungen.⁵
  • 50 % der Betroffenen sind asymptomatisch.
• Es sollte eine Untersuchung auf Chlamydien und ggf. Gonorrhö oder Herpes erfolgen.

Anamnese

• Veränderungen des Ausflusses
  • Aussehen, Geruch, Farbe und Menge
• Sexualanamnese
  • neue Geschlechtspartner*innen, wechselnde Partnerschaften
• Begleitsymptome
  • Juckreiz, Brennen, Hautreizung, Dyspareunie
• Allgemeinsymptome
  • Fieber, Schmerzen, allgemeines Krankheitsgefühl

Diagnostik

Klinische Untersuchung

• Lokale Veränderungen
  • Veränderungen der äußeren Genitalien und der Schleimhäute
  • Rötung, evtl. rote Flecken
  • wunde Stellen
  • Ödem

In der Hausarztpraxis

• Bei Fieber und Schmerzen: Bestimmung des CRP und Urinuntersuchung

Bei Spezialist*innen

Gynäkologische Untersuchung bei allen Patientinnen

• Kaliumhydroxidlösung: Untersuchung auf Pilze
• Prüfung auf Fischgeruch; Gabe von Kaliumhydroxidlösung auf das Vaginalspekulum verstärkt den Fischgeruch.
• Mikroskopische Untersuchung des Ausflusses
• Kochsalzlösung: Untersuchung auf Trichomonaden und „Clue Cells“

Weitere Untersuchungen

• Bei Verdacht auf Herpes: Viruskultur
• Bei Verdacht auf eine sexuell übertragbare Krankheit: Kultur zum Nachweis von Chlamydien und Gonokokken
• Abstrich auf GBS
  • Bei gesunden, symptomfreien Frauen wird laut deutscher S2-Leitlinie ein Abstrich auf B-Streptokokken als Screening in der 35.–37. SSW empfohlen.⁶
  • Dagegen wird laut Mutterschaftsrichtlinien⁷ kein routinemäßiger Abstrich zum Nachweis von B-Streptokokken empfohlen und somit auch nicht regelhaft von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.
  • bei entsprechenden Risikofaktoren Untersuchung auf GBS
    • vorausgegangene Geburt eines an GBS erkrankten Kindes
    • vorzeitiger Blasensprung
    • maternales Fieber während der Entbindung
    • Frühgeburt
    • geplanter Kaiserschnitt

Maßnahmen und Empfehlungen

• Nach der Behandlung kommt es bei der bakteriellen Vaginose und Pilzinfektionen häufig zu Rezidiven.

Candida in der Schwangerschaft

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Während einer Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für eine Vulvovaginalkandidose.
• Die vaginale Behandlung mit Clotrimazol im 1. Trimenon der Schwangerschaft führt zu einer Reduktion von Frühgeburten.
• Bei Infektion während der Entbindung kann sich das Kind im Geburtskanal anstecken.
• In der Schwangerschaft sollte daher auch die vaginale Kolonisation während der letzten 6 Schwangerschaftswochen behandelt werden.
• Ziel ist die Vermeidung der vertikalen Transmission während der vaginalen Geburt auf das Neugeborene mit signifikanter Reduktion der neonatalen Kandidainfektion, die zu Mundsoor und Windeldermatitis beim reifen Neugeborenen führt.
• Behandlung
  • Imidazol-Präparat 7 Tage lokal (Heilungsrate 90 %)
    • z. B. Clotrimazol vag. 1 x 100 mg über 6 Tage
  • Fluconazol darf in der Schwangerschaft nur bei strenger Indikation eingesetzt werden.
• Während einer Schwangerschaft wird weder eine lokale noch eine systemische Behandlung über 2 Wochen hinaus empfohlen.

Bakterielle Vaginose in der Schwangerschaft 

• In der Schwangerschaft besteht bei bakterieller Vaginose über eine aszendierende Infektion ein erhöhtes Risiko für:⁸
  • Spätabort
  • vorzeitigen Blasensprung
  • vorzeitige Wehentätigkeit
  • Frühgeburt.
• In mehreren randomisierten Behandlungsstudien konnte bei Beginn einer Therapie keine Verringerung der Inzidenz dieser Komplikationen erzielt werden.^9-10 
• Ein Screening auf bakterielle Vaginose in der Schwangerschaft wird laut Leitlinie nicht empfohlen.¹¹
• Sofern eine Diagnostik und Behandlung erfolgen, müssen diese frühzeitig in der Schwangerschaft bzw. idealerweise noch vor der Konzeption stattfinden.
• Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 
  • im 1. Trimenon lokale vaginale Behandlung mit:⁸
    • 500–1.000 mg/d Metronidazol Vaginaltabletten für 7 Tage
    • alternativ: 5 g 2-prozentige Clindamycin Vaginalcreme für 7 Tage.
  • nach dem 1. Trimenon systemische Therapie möglich:⁸
    • Metronidazol: oral 2 x 500 mg über 7 Tage oder einmalig 2 g p. o.
    • alternativ: Clindamycin 2 x 300 mg/d p. o. für 7 Tage.

Herpes genitalis

• Rezidivierender Herpes genitalis
  • Aciclovir: 3 x 400 mg p. o. für 10 Tage (auch Prävention ab 36. SSW als Dauertherapie bis zur Geburt)¹¹
  • off label
  • Vaginale Entbindung möglich, falls zur Geburt keine Anzeichen einer Infektion vorliegen.
• Primärer Herpes
  • Aciclovir: 5 x 200 mg p. o. für 10 Tage¹¹
  • off label
  • bei Primärausbruch nach der 34 SSW: ggf. Planung einer Sectio

Streptokokken der Gruppe B

• Siehe Artikel B-Streptokokken in der Schwangerschaft.
• Subpartale Antibiotikaprophylaxe mit Penicillin G (Mittel der Wahl) i. v. einmalig 5 Mio. E., anschließend 2,5 Mio. E. alle 4 Stunden bis zur Entbindung bei:⁶
  • positivem GBS-Screening in der 35.–37. SSW
  • der vorangegangenen Geburt eines Kindes mit GBS-Infektion
  • GBS-Bakteriurie während dieser Schwangerschaft
  • GBS-Status unbekannt und einer der folgenden Risikofaktoren:
    • drohende Frühgeburt < 37 + 0 SSW
    • mütterliches Fieber ≥ 38 °C unter der Geburt
    • Blasensprung ≥ 18 Stunden.
• Alternativen⁶
  • Ampicillin i. v. einmalig 2 g, anschließend 1 g al le 4 Stunden
  • Cefazolin 2 g i. v. einmalig, anschließend 1 g alle 8 Stunden
  • Clindamycin 900 mg i. v. alle 8 Stunden, jeweils bis zur Entbindung

Trichomoniasis

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹¹
• Wegen möglicher schwangerschaftsassoziierter Komplikationen (vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht) sollte eine T. vaginalis-Infektion auch in der Gravidität behandelt werden.
• Metronidazol
  • Laut Embryotox fehlen Hinweise für mutagene oder kanzerogene Effekte.
  • Einsatz dennoch off label
  • Dosierung
    • Metronidazol 2 g als Einmaldosis
    • bei Therapieversagen: Metronidazol 2 x 500 mg über 5–7 Tage
• Partner*innen sollten gleichzeitig behandelt werden.

Chlamydien in der Schwangerschaft 

• Siehe Artikel Urogenitale Chlamydien-Infektion bei Frauen.
• Azithromycin 1,5 g als Einmaldosis (Off-Label-Use in der Schwangerschaft) – oder –
• Erythromycin: 4 x 500 mg p. o. über 7 Tage bzw. 2 x 500 mg p. o. über 14 Tage¹¹
• Schwangere mit einer akuten aszendierenden Infektion sollten im Krankenhaus behandelt werden.
• Die Patientinnen sollten nach Beginn der Behandlung und nach abgeschlossener Behandlung der Partner*innen 7 Tage lang keinen Geschlechtsverkehr haben.¹²
• Diagnostik und ggf. Therapie der Partner*innen¹³

Gonorrhö

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^11,13
• Schwangere und stillende Frauen
  • Ceftriaxon 1 g i. v. oder i. m. als Einmaldosis 
• Azithromycin kann auch in der Frühschwangerschaft bei gegebener Indikation eingesetzt werden.
  • bei Kontraindikation gegen Ceftriaxon und nachgewiesener Empfindlichkeit: Azithromycin 2 g oral als Einmaldosis
• Eine Kultur zur Empfindlichkeitstestung für eine adäquate Therapie der Gonorrhö wird dringend empfohlen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Eine Veränderung des Ausflusses in der Schwangerschaft ist überwiegend physiologisch.
• Bei anamnestischen und klinischen Hinweisen erfolgt die weitere Diagnostik.

Patienteninformationen in Deximed

• Ausfluss in der Schwangerschaft